~1 (678110)

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК

Травматический шок—фазово развивающийся патоло­гический процесс, важнейшим патогенетическим моментом которого является несоответствие энергетических запро­сов тканей их циркуляторному обеспечению, возникающее вследствие расстройств нейрогуморальной регуляции, вы­званных тяжелым механическим повреждением организма.

Во время Великой Отечественной войны травматиче­ский шок отмечался у 10—12% раненых. Есть основание полагать, что механические травмы, вызванные современ­ным оружием, црежде всего ядерным, значительно чаще (в 25—30% случаев) будут осложняться шоком'. Особен­но часто он развивается при множественных, сочетанных повреждениях и комбинированных поражениях. Развитию шока способствуют нервно-психическое напряжение, фи­зическое утомление, охлаждение и т. п. Запоздалая и неполноценная первая медицинская помощь, дополнитель­ная травматизация в процессе выноса (вывоза) раненых из очага поражения также влекут за собой учащение случаев шока.

В течении травматического шока различают эректиль-ную и торпидную фазы.

При эректильной фазе отмечаются двигательное и речевое возбуждение, недооценка больным своего состо­яния; речь отрывиста, взгляд беспокойный; кожные пок­ровы бледные, покрыты капельками пота, иногда гипере-мированы; болевая реакция повышена; пульс учащен, удовлетворительного наполнения, иногда напряжен; арте­риальное давление нормальное или несколько повышено; дыхание учащено, глубокое; рефлексы усилены; зрачки нормальной ширины, реакция их на свет живая; тонус скелетных мышц нередко повышен; температура тела нормальная, диурез не нарушен. Продолжительность эрек­тильной фазы колеблется от нескольких минут до не­скольких часов.

Торпидная фаза шока характеризуется угнетением жизненных функций организма. Образно эта фаза описана Н. И. Пироговым: «Лежит такой окоченелый на перевя­зочном пункте неподвижно; он не кричит, не вопит, не жалуется, не принимает ни в чем участия и ничего не требует; тело его холодно, лицо бледно, как у трупа; взгляд неподвижен и обращен вдаль; пульс как нитка, едва заметен под пальцем и с частыми перемежками. На вопросы окоченелый или вовсе не отвечает, или только про себя, чуть слышным шепотом; дыхание тоже едва приметно...» . Шок в торпидной фазе в зависимости от тяжести делят на 3 степени.

Шок 1 степени характеризуется легкой заторможенно-стью при сохраненном сознании; реакция на окружающее адекватная, но замедленная; кожные покровы бледные, нередко с синюшным оттенком; ногтевое ложе нормальной окраски или с циаиотичным оттенком, при нажатии пальцем на ноготь кровоток быстро восстанавливается; болевая реакция ослаблена; пульс 90—100 в 1 мин, удов­летворительного наполнения, дыхательная аритмия обыч­но отсутствует: систолическое артериальное давление 100—90 мм рт. ст.'; дыхание несколько учащено, ровное и глубокое; рефлексы ослаблены; тонус скелетной мускула­туры понижен; температура тела не изменена или пониже­на; диурез не нарушен.

Шок П степени характеризуется более выраженным угнетением пораженного и серьезными нарушениями гемо-динамики. Пульс 110—120 в 1 мин, систолическое артери­альное давление 90—70 мм рт. ст. При несостоятельности компенсаторных механизмов возможен переход шока II степени в шок III степени.

Шок Ш степени проявляется резкой заторможенно-стью, сознание часто затемнено; реакция на внешние раздражители неадекватная, резко ослаблена; кожные покровы бледно-серой окраски с синюшным оттенком; холодный липкий пот; ногтевое ложе цианотичное, при нажатии пальцем на ноготь кровоток длительное время не восстанавливается; пульс чаще 130 в 1 мин, слабого наполнения, аритмичен; систолическое артериальное дав­ление 70 мм рт. ст. и ниже; дыхание поверхностное, частое; рефлексы, мышечный тонус и температура тела понижены; диурез снижен вплоть до анурии.

Несвоевременное устранение причин, вызывающих шок, препятствует восстановлению функций организма, и шок III степени может перейти в терминальное состояние.

При терминальном состоянии сознание и- реакции на внешние раздражители отсутствуют; кожные покровы бледные с землистым оттенком; пульс на бедренной и сонной артериях слабого наполнения, частый, едва сосчи­тывается; систолическое артериальное давление не опре­деляется; тоны сердца едва прослушиваются; дыхание редкое, судорожное, аритмичное; рефлексы не вызывают­ся; мышечный тонус предельно ослаблен; температура тела резко понижена; анурия.

Шок может возникнуть при повреждениях любой локализации.

При травме черепа и головного мозга, особенно сочета­ющейся с повреждениями других органов и систем, шок развивается часто. Он проявляется на фоне восстанавли­вающегося или утраченного сознания, при выраженных расстройствах функции дыхания и кровообращения, неу-стойчивости артериального давления с превалированием гипертензии, брадикардии. У таких пострадавших нередко регистрируются параличи или парезы конечностей, рас­стройства чувствительности, патологические сухожильные -рефлексы, йесостоятельность сфинктеров. Шок при трав­ме черепа и головного мозга протекает тяжело и представ-ляет большую опасность для жизни.

Течение шока, возникшего в результате повреждений груди, осложняется выраженными расстройствами вне­шнего дыхания. Морфологической основой такого шока могут быть переломы ребер, разрывы легких, ушибы миокарда, флотация органов средостения. Поведение больных беспокойное; кожные покровы бледные, акроци-аноз; дыхание поверхностное, частое, аритмичное, выслу­шиваются влажные хрипы; гемодинамические показатели крайне лабильны.' Тяжесть общего состояния, беспокой­ное поведение и обширная подкожная эмфизема в значи­тельной мере ограничивают возможности диагностики.

Шок, возникший вследствие травмы живота, характе­ризуется клиникой «острого живота» (повреждение полых органов) и массивного внутреннего кровотечения (разрыв паренхиматозных органов). Интенсивность развития тако­го шока во многом зависит от степени и обширности анатомических повреждений, скорости и величины крово-потери. Вначале превалирует картина острого малокровия и «острого живота» и лишь затем проявляется весь симптомокомплекс, характерный для шока: появляются резкая бледность кожного покрова, тахикардия, снижает­ся уровень артериального давления, тоны сердца становят­ся глухими, дыхание поверхностное, частое. Сознание утрачивается в случаях критической кровопотери или при переходе шока в терминальное состояние.

На течение шока при травме таза существенное вли­яние оказывают часто встречающаяся массивная кровопо-теря и резкая интоксикация (повреждение подвздошных, ягодичных сосудов, разрушение мышц), а также повреж­дение органов малого таза.

ДИАГНОСТИКА ШОКА

При наличии жизнеопасных состояний (нарушение вне­шнего дыхания, кровотечение) следует немедленно прове­сти соответствующие лечебно-реанимационные меропри­ятия. После купирования указанных расстройств, а также во всех остальных случаях проводят системное обследова­ние больного.

Осмотр пострадавшего должен быть быстрым, но последовательным. Необходимо исследовать все анатомические области в сегменты конечностей с пелью выявле­ния имеющихся повреждений. При наличии нескольких повреждений важно определить доминирующую травму.

Психоневрологический статус. Сознание сохранено, спу­тано, отсутствует. Важно установить наличие двигатель­ного и речевого возбуждения или заторможенности и степени ее выраженности. Пострадавший недооценивает своего состояния, отвечает на вопросы эмоционально или тихим голосом, односложно, медленно, как бы с трудом; ориентируется в окружающей обстановке и контактирует с врачом или нет; реагирует на внешние раздражения неадекватно усиленно, ослабление или такая реакция отсутствует; мышечный тонус повышен или понижен; рефлексы усилены, ослаблены или не вызываются.

Кожные покровы нормальной окраски, гиперемирова-ны, бледные, с синюшным или землистым оттенком; мелкие капли пота на> лице или холодный обильный (проливной) липкий пот.

Ногтевое ложе нормальной окраски или с цианотичным оттенком, при нажатии пальцем на ноготь кровоток восстанавливается быстро или медленно.

Пульс. 'Подсчитывается частота его в 1 мин при паль­пации периферической артерии (например, лучевой). Если таким образом пульс не определяется, его подсчитывают на бедренной, сонной артериях или при аускультации—по числу сердечных сокращений. Важно определить не толь­ко частоту пульса, но и его наполнение, напряжение, ритмичность, наличие или отсутствие дыхательной аритмии.

Дыхание. Количество дыхательных движений подсчи­тывают в 1 мин на глаз или с помощью руки, положенной на грудную клетку. Регистрируют частоту, глубину и ритмичность дыханий.

Систолическое артериальное давление. Наиболее рас-простравенным является метод Короткова, с помощью которого регистрируют систолическое и диастолическое артериальное давление в мм рт. ст. С помощью этого метода удается замерить систолическое артериальное дав­ление не ниже 40—50 мм рт. ст. Такой уровень давления свидетельствует о крайне тяжелом состоянии больного, и поэтому регистрация более низких показателей теряет практическое значение.

Показатель уровня артериального давления не всегда является достаточно информативным для установления тяжести шока. Бблыпую диагностическую ценность пред­ставляет так называемый индекс Алговера: отношение частоты пульса к уровню систолического артериального давления. Индекс 0,8—1,0 характерен для шока 1 степени; 1,1—1,5—для II степени и 1,6 и более—для III степени.

Таблица 5 Опредалевне величины кровопэтерн с помввцыо •ндeкca Алговера

Величина кровопотери. Травма любой локализации практически всегда сопровождается кровопотерей. Услов­но принято считать [Lucas С. Е., 1976], что при переломе плеча больной теряет крови 200—500 мл, голени—350— 650 мл, бедра—800—1200 мл, таза—1500—2000 мл. При одновременном повреждении крупных сосудов кровопоте-ря может достичь значительно больших величин. Ориенти­ровочно объем кровопотери можно вычисшпъ, используя индекс Алговера, по табл. 5.

При имеющихся возможностях величину кровопотери можно установить на основании определения удельного веса крови и гематокритного числа (табл. 6).

Удельный вес крови определяют по Филипсу—Ван-Слайку в модификации Г. А. Барашкова. У больного берут 2 мл крови в пробирку с сухим цитратом. Получен­ную цитратную кровь по капле вносят в банки с раствора­ми медного купороса определенного удельного веса. Эти капли могут всплывать, идти. ко дну или «повисать» в растворе на несколько секунд. В последнем случае удель­ный вес раствора медного купороса соответствует удель­ному-весу крови. В норме удельный вес крови у мужчин составляет 1055—1063, а у женщин—1052—1060.

Таблица б

Определение величины кровопотерн по показателям удельного веса крови и гематокритного числа

Между величиной кровопотери и тяжестью шока име­ется корреляционная связь. Так, при шоке 1 степени кровопотеря обычно составляет около 500 мл, II степе­ни—1000 мл и III степени—1500 мл и более.

Уровнем цевтрального венозного давления ЩВД) оцени­вается перфузионная способность сердца и осуществляет­ся контроль за .проводимой трансфузионной терапией. ЦВД определяют следующим образом: к катетеру, заве­денному в устье полой вены, присоединяют систему для переливания растворов. После снятия зажима и начала переливания сосуд, содержащий трансфузионную среду, опускают до тех пор, пока не прекратится поступление жидкости в кровеносное русло. Искомая величина ЦВД соответствует высоте уровня жидкости в сосуде над уровнем правого предсердия (средняя подмышечная ли­ния) минус высота воздушного промежутка в капельнице между носиком пипетки и уровнем жидкости в ней (рис. 54). Нормальный уровень ЦВД составляет 5—10 см вод. ст. Критической величиной является уровень, равный 15—20 см вод. ст., превышение которого свидетельствует о развитии сердечной недостаточности либо о введении избыточного количества трансфузионных сред.

Диурез. Почасовой диурез характеризует выделитель­ную функцию почек, что коррелирует с состоянием почечного кровообращения. Критическим уровнем являет­ся 40 мл мочи в час. Более низкие цифры свидетельству­ют о серьезном нарушении в кровообращении почек. При снижении систолического артериального давления до 50 мм рт. ст. фильтрационная способность почек прекра­щается. Контроль за мочевыДелением осуществляют на протяжении всего шокового периода, для чего больному вводят постоянный катетер и регистрируют объем выде­ляемой мочи.

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ В ОЧАГЕ МАССОВОГО ПОРАЖЕНИЯ И НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

В целях предупреждения шока или снижения шокоген-ности травмы при первой медицинской помощи необходимо выполнить следующие мероприятия:

1. Устранить причину асфиксии. Нарушение дыхания может развиться при механической асфиксии, торакаль-цых ранениях. В первую очередь надлежит обеспечить проходимость верхних дыхательных путей, фиксировать язык при его западении, провести искусственную вентиля­цию легких методами изо рта в рот или изо рта в нос. При ранениях груди с открытым пневмотораксом требуется немедленно наложить герметизирующую (окклюзионную) повязку.

2. Остановить наружное кровотечение. При артериаль­ном кровотечении показано наложение жгута, а при венозном и капиллярном—давящей повязки. В случае прекращения сердечной деятельности надлежит провести закрытый массаж сердца.

3. Ввести анальгетик из шприц-тюбика, находящегося в индивидуальной аптечке.

4. Наложить асептическую повязку на рану, используя индивидуальный пакет перевязочный или подручные сред­ства.

5. Наложить шину при переломах длинных трубчатых костей или обширных повреждениях мягких тканей конеч­ности.

6. Придать пострадавшему функционально выгодное положение и создать температурный комфорт (укрыть одеялом, пальто и т. п.).

После оказания первой помощи всех пострадавших с тяжелыми травмами надлежит быстро и бережно вынести из очага поражения и направить в ОПМ.

В ОПМ при проведении медицинской сортировки необ­ходимо установить наличие шока и определить его тя­жесть. Наиболее важной и вместе с тем сложной задачей врача, проводящего сортировку, является выделение груп­пы раненых в состоянии шока с неблагоприятным прогно­зом. Решить такую задачу поможет метод многофактор­ной оценки тяжести травматического шока, разработан­ный в Институте скорой помощи им. И. И. Джанелидзе Минздрава РСФСР. Он заключается в следующем. Уста­навливают возраст больного, определяют суммарную оценку шокогенности травмы (табл. 7), измеряют частоту пульса и уровень систолического артериального давления. Если пульс не сосчитывается, а уровень артериального давления не определяется, берут наихудшие значения этих показателей (пульс—140, артериальное ^давление—50). Затем определяют прогноз по номограмме (рис. 55) следу­ющим образом. Одну ножку циркуля помещают на пересе-. чении линий, соответствующих возрасту и частоте пульса (верхний график); вторую—ставят на пересечении линий, соответствующих уровню систолического артериального давления и суммарной оценке тяжести травмы в баллах (левый нижний график). Затем вторую ножку перемещают в правый нижний график, вращая вокруг первой ножки до пересечения с той же линией систолического аргериально-го давления. Ожидаемую длительность шока в часах и его исход определяют по верхнему краю правого нижнего графика.

Характеристики

Тип файла документ

Документы такого типа открываются такими программами, как Microsoft Office Word на компьютерах Windows, Apple Pages на компьютерах Mac, Open Office - бесплатная альтернатива на различных платформах, в том числе Linux. Наиболее простым и современным решением будут Google документы, так как открываются онлайн без скачивания прямо в браузере на любой платформе. Существуют российские качественные аналоги, например от Яндекса.

Будьте внимательны на мобильных устройствах, так как там используются упрощённый функционал даже в официальном приложении от Microsoft, поэтому для просмотра скачивайте PDF-версию. А если нужно редактировать файл, то используйте оригинальный файл.

Файлы такого типа обычно разбиты на страницы, а текст может быть форматированным (жирный, курсив, выбор шрифта, таблицы и т.п.), а также в него можно добавлять изображения. Формат идеально подходит для рефератов, докладов и РПЗ курсовых проектов, которые необходимо распечатать. Кстати перед печатью также сохраняйте файл в PDF, так как принтер может начудить со шрифтами.

Список файлов реферата