CBRR4602 (678096)

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла

14

Этот файл взят из коллекции Medinfo

http://www.doktor.ru/medinfo

http://medinfo.home.ml.org

E-mail: medinfo@mail.admiral.ru

or medreferats@usa.net

or pazufu@altern.org

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем рефераты на заказ - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru

В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских

рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.

Заходите на http://www.doktor.ru - Русский медицинский сервер для всех!

Санкт-Петебургская государственная медицинская академия имени И.И. Мечникова.

Кафедра внутренних болезней №1.

Зав. кафедрой проф. д.м.н. В.А. Шабров

Реферат на тему: Принципы антибактериальной терапии заболеваний легких.

Студента 6 курса

633 группы Красножона Д.А.

Введение

Пневмонию, которая возникает у больного в стаци­онаре как осложнение в процессе лечения от основ­ного заболевания, называют нозокомиальной (лат. Nosocomium - больница).

Нозокомиальная пневмония является серьезным и частым осложнением, развивающимся у 9-10 больных из 1000 госпитализированных в стационар пациентов [3], а в

отделениях реанимации и интенсив­ной терапии частота этого осложнения доходит до 7—44% [30,31]. Судя по публикуемым сообщениям,

частота этого осложнения в различных клиниках силь­но варьирует, что обусловлено отсутствием единого определения приобретенной

в больнице пневмонии и неспецифичностью диагностических критериев [20— 23]. Летальность при этом осложнении, по данным

американской статистики, составляет 19—70% и за­нимает одно из ведущих мест в общей госпитальной летальности [4.5].

Недавно проведенное мультицентровое исследование, охватившее 1417 отделений ин­тенсивной терапии 17 европейских стран

(EPIC), показало, что у 45% из 10 038 обследованных больных было обнаружено по меньшей мере одно

инфекцион­ное осложнение. Наиболее частым среди этих ослож­нений была нозокомиальная пневмония, на которую приходится

46,9 % от всех инфекционных осложне­ний.

Хотя большинство случаев внутрибольничной ин­фекции относится к неинтубированным больным со спонтанным дыханием, тем

не менее частота нозокомиальных пневмоний у больных на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) несравнимо выше — от

20 до 76 % [5,6,7,30]; соответственно, и летальность от * нозокомиальной пневмонии в этой группе больных существенно

возрастает, не меньше чем в три раза [9—12]. Steuens et at. [9] сообщают о 50 % летально­сти у больных, заболевших пневмонией

в отделении реанимации, тогда как смертность среди прочих боль­ных отделения составляет лишь 3,5%. При обследовании 233

больных, находившихся на ИВЛ в Городс­кой больнице Бостона, было обнаружено, что при пневмонии летальность составляет 55%,

а без пнев­монии — 25 % [8), а по данным Rello et at. [24] 42 и 37% соответственно. Смертность среди больных с острой

дыхательной недостаточностью, не связанной с респираторным дистресс-синдромом (РДС), которые длительное время получали

респираторную поддерж­ку, составляет 48 %, если у них развивается пневмо­ния, и почти в два раза меньше — 26 %, если пневмонию

удается предотвратить. При РДС леталь­ность составляет 67 и 23% соответственно [49]. Помимо того, осложнения в виде

нозокомиальной пневмонии существенно удлиняют срок пребывания больного в отделении реанимации [10,13), продолжи­тельность

искусственной вентиляции легких (в 3—-4 раза) [19] и увеличивают расходы на диагностику и лечение. В США на этих

больных тратится дополни­тельно от 2 до 4,5 миллиарда долларов в год [11,25].

Этиопатогенез

Инфицирование легких гематогенным путем отме­чается лишь у 25% больных нозокомиальной пневмо­нией.

Источником микроорганизмов в этих случаях могут быть колонии бактерий на сосудистых катете­рах, различные

очаги воспаления или кишечник, через стенку которого в условиях шока и других критичес­ких состояний возможна

транслокация кишечной фло­ры в кровь [28] с последующим распространением ее по органам. Гораздо чаще

развитие нозокомиальной пневмонии как у больных на ИВЛ в отделениях реанимации, так и без ИВЛ в

других отделениях больницы связано с иными, не гематогенными путями заражения легких. Факторы

риска нозокомиальной пневмонии, представленные в различных публикациях последнего десятилетия

[7,30,31,32], обобщены в табл и на рисунке.

Одним из важнейших этиологических факторов нозокомиальной пневмонии считается перманентная

микроаспирация зараженного патогенной флорой со­держимого ротоглотки и желудка. В наибольшей сте­пени

такой аспирации подвержены больные в бессоз­нательном состоянии с нарушенным актом глотания и

подавленными глоточными рефлексами, с парезом

кишечника и расстройство функции желудка. Микроаспирация желудочного содержимого происхо­дит у

50—90 % больных на ИВЛ [26]. Приблизитель­но половина случаев нозокомиальных пневмоний свя­зана

с этим путем заражения легких. Разумеется, не всегда затекание содержимого ротоглотки в трахею приводит

к развитию пневмонии — патогенетически важными факторами являются количество, патогенность и

вирулентность попадающих в легкие микро­организмов, а также состояние барьерной функции легких.

Легочный барьер нарушается при шоке, аци­дозе, гипоксии, прямых поражениях легких, кортикостероидной

терапии, особенно в первые несколько дней пребывания в отделении реанимации. Инфици­рование легких и

трахеобронхит развиваются уже в пределах 48 часов после интубации трахеи и начала ИВЛ, a 40%

пневмонических очагов возникают в первые четыре дня [42] и нередко ошибочно принимав

за респираторный дистресс-синдром [37,43]. Искусственная вентиляция легких и интубация тра­хеи значительно

увеличивают вероятность и частоту возникновения нозокомиальной пневмонии. Некоторые авторы склонны

рассматривать пневмонию, приобретенную больным в процессе длительной механической вентиляции легких,

как самостоятельную форму нозологического инфекционного осложнения и да-' же обозначают ее в англоязычной

литературе специальным термином — "пневмония, связанная с вентилятором" (ventilator-associated pneumonia

VAP). С удлинением сроков ИВЛ вероятность нозокомиаль­ной пневмонии возрастает приблизительно на 1%

в ^ день. Это и понятно, поскольку на более длительной ^ вентиляции оказываются более тяжелые больные,

не­редко с расстройствами клеточного и гуморального звеньев иммунитета. При этом большое значение

имеют травматизация слизистой гортани, глотки и трахеобронхиального дерева вследствие грубых манипуляций

при интубации и санации трахеи, ишемия тканей из-за постоянного давления манжеты интубационной трубки

нарушение мукоцилиарного клиренса, скопление секрета в над- и подсвязочном простран-к стве с колонизацией и

усиленным ростом микроорганизмов. Использование для длительной интубации трубок с манжетой низкого

давления и большого объема (Hi-Lo) вместо применявшихся прежде манжет с высоким давлением позволяет

сократить часто-: ту ишемических повреждений стенок трахеи, но создает дополнительные проблемы в

связи с образова­нием "карманов" в подсвязочном пространстве, в которых скапливается содержимое с

усиленным рос­том микробов и откуда происходит их постепенная аспирация. Синуситы, нередко развивающиеся

при назотрахеальной интубации, являются дополнитель­ным резервуаром грамотрицательной флоры и важным

этиопатогенетическим фактором пневмонии у боль­ных на механической

вентиляции легких [48].Одними из наиболее значимых экзогенных источ­ников патогенной флоры

являются увлажнители-обог­реватели

вдыхаемого воздуха на вентиляторах. Внутренние поверхности трубок

контура пациента и кон

денсат оказывается инфицированными со средним числом колоний 2х10 на 1 мл уже через 24 часа. При этом 76% составляют грамотрицательные микроорганизмы, 21 грамположительные и 3% дрожжи [8].

Примечательно, что факторами, увеличивающими риск возникновения нозокомиальной пневмонии, некоторые авторы считают также более частую смену дыхательного) контура пациента на вентиляторе, реинтубацию трахеи и фибробронхоскопию как дополнительный источник инфицирования. Хотя можно полагать, что более частую смену интубационной трубки и бронхоскопию производят у больных в критических состояниях как раз с целью профилактики инфекционных осложнений, и, следовательно, эти элементы интенсивной терапии являются скорее сопутствующими факторами, отражающими тяжесть состояния больного, лишь косвенно связанными с повышенной вероятностью нозокомиальной пневмонии.

Повышенная колонизация обусловлена связыванием грамотрицательных микробов с рецепторами клеток слизистой оболочки трахеи, которые отличаются особым сродством к синегнойной палочке. Показано, что количество бактериальных рецепторов в трахее увеличивается при длительной вентиляции легких через интубационную трубку или через трахеостому, при хирургических вмешательствах, истощении, вирусной инфекции, азотемии и т.п. [27]. Это наблюдение демонстрирует специфическое свойство клеток, которое преобразует факторы риска в реальную патологию в результате скопления и размножения микробов на слизистой оболочке трахеит Нерациональная антибиотикотерапия больных, которым проводят ИВЛ, является еще одним фактором колонизации дыхательных путей и суперинфекции.

Нормальная моторика желудка и кишечника является естественным защитным механизмом от патологического распространения инфекционного процесса в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ). Однако у больных в критических состояниях опорожнение желудка обычно замедлено [29]. При парезе кишечника очень быстро начинает прогрессировать размножение потенциально патогенной флоры с последующим ее распространени

ем по кишечнику вверх. Повышение внутрибрюшного давления при вздутии кишечника приводит к сдавлению мезентериальных сосудов и наряду с системными нарушениями гемодинамики способствует ишемическому повреждению тканей органов брюшной полости. Через ишемически пораженную слизистую кишечника происходит транслокация микроорганизмов и бактериальных токсинов из его полости в кровь с последующим распространением по органам, что является одним из важнейших факторов развития сепсиса и мультиорганной недостаточности у больных в критических состояниях.

Частота возникновения нозокомиальной пневмонии возрастает при использовании мер профилактики острых эрозий и стрессорных язв ЖКТ путем введения антацидов и блокаторов Н2-рецепторов — циметидина или ранитидина. При этом подавляется желудочная секреция и повышается рН желудочного содержимого что способствует распространению флоры из кишечника и усиленному ее росту в желудке. Forster еще в 1982 году показал, что через сутки после профилактического приема циметидина вместе с резким повышением рН на 70% увеличивается колонизация желудочного содержимого патогенными бактериями {E.coli, Str. faecalis, Enterobacter cloacae), которые ^вероятней всего поступают из кишечника". Повышение кислотности приводит к уменьшению числа бактерий в желудке. При использовании методики непрерывного энтерального питания больных в отделении интенсивной терапии было обнаружено резкое увеличение частоты нозокомиальных пневмоний (более 90%) у больных с низкой желудочной кислотностью (рН> 3,5) по сравнению с больными, у которых рН был ниже 3,5 (менее 10%). Помимо того, непрерывное энтеральное введение нестерильных продуктов является дополнительным источником потенциально патогенной микрофлоры. Назогастральный зонд, через который это питание осуществляют, в определенной степени провоцирует регургитацию зараженного желудочного содержимого и колонизацию ротоглотки, способствуя тем самым дальнейшему перемещению микроорганизмов в легкие. Вероятность нозокомиальной пневмонии возрастает у пожилых людей (старше 70 лет), при некоторых сопутствующих хронических заболеваниях, при шоке, коме, при инвазивном мониторинге внутричерепного давления, при обширных травматичных хирургических вмешательствах, при непрерывном зондовом питании, в осенне-зимний сезон, при назначении Н2-блокаторов и антацидов, у мужчин и курильщиков и т.п.

Микрофлора

Возбудителями нозокомиальной пневмонии могут быть различные микроорганизмы — вирусы, бактерии, и др. По мнению многих авторов наиболее часто встречающейся при это осложнении флорой являются грамотрицательные аэробы , среди которых ведущее место по различным статистическим данным занимают Pseumonas aeruginosa, Enterobacter spp. Klebsiella.

В 13-17% наблюдений обнаруживается грамположительная флора в которой доминирует золотистый стафилокк. Анаэробные бактерии выделяют у 30% больных с нозокомиальной пневмонией, большинство из которых не были на ИВЛ (15]. Реже встречаются микоплазменные и грибковые пневмонии, в основном -рода Candida, хотя в последнее время появились сообщения и об аспергиллезном поражении респираторной системы больных в отделениях реанимации [33,34). Описаны также наблюдения, в которых возбудителем нозокомиальной пневмонии была Legionella pneumophila [16]. Нозокомиальная пневмония чаще локализуется в нижних отделах легких и имеет очаговый характер. Как правило, она сочетается с гнойным или серозно-гнойным бронхитом, поэтому ее нередко называют бронхопневмонией. При тяжелом течении стафилококковых пневмоний они часто принимают затяжной хронический характер с формированием абсцессов, пиопневмоторакса и эмпиемы плевры. Для пневмоний, вызванных грамотрицательной флорой (палочкой Фридлендера — Klebsiella , синегнойной палочкой — Pseudomonas aeroginosa), характерно злокачественное течение с некрозом легочной ткани, распространением воспалительного процесса на плевру, с образованием бронхиоло-плевральных свищей, пиопневмоторакса. Колибациллярная пневмония реже дает абсцедирование, но обычно сочетается с тяжело протекающим септическим процессом, септическим шоком.

Клиника и диагностика

Характеристики

Тип файла документ

Документы такого типа открываются такими программами, как Microsoft Office Word на компьютерах Windows, Apple Pages на компьютерах Mac, Open Office - бесплатная альтернатива на различных платформах, в том числе Linux. Наиболее простым и современным решением будут Google документы, так как открываются онлайн без скачивания прямо в браузере на любой платформе. Существуют российские качественные аналоги, например от Яндекса.

Будьте внимательны на мобильных устройствах, так как там используются упрощённый функционал даже в официальном приложении от Microsoft, поэтому для просмотра скачивайте PDF-версию. А если нужно редактировать файл, то используйте оригинальный файл.

Файлы такого типа обычно разбиты на страницы, а текст может быть форматированным (жирный, курсив, выбор шрифта, таблицы и т.п.), а также в него можно добавлять изображения. Формат идеально подходит для рефератов, докладов и РПЗ курсовых проектов, которые необходимо распечатать. Кстати перед печатью также сохраняйте файл в PDF, так как принтер может начудить со шрифтами.

Список файлов реферата