noise3 (677896)

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла

1. Определение. Одним из частых, в ряде случаев весьма серьезных симптомов поражения сердца являются сердечные шумы. В то же время они могут выслушиваться у практически здоровых людей. Сердечными шумами называют звуковые явления, возни­кающие в связи с деятельностью сердца, более продолжитель­ные, чем тоны, и представляющие собой неправильные апе­риодические колебания различной частоты и громкости. Шумы обычно продолжительнее тонов, часто образованы колебаниями более высокой частоты, достигающей порядка 400-1000 Гц.

1. Анализ шума.

• фаза возникновения: систола, диастола, систоло-диастолический промежуток.

• эпицентр шума

• характер шума (изгнания, регургитации)

• интенсивность и тембр

• проведение

• состояние тонов сердца (усиление, ослабление, акценты, раздвоение 3 и 4 тонов).

• дополнительные звуки: звук открытия митрального клапана, внутри систолический щелчок

• оценка ритма

1. Дополнительные методы диагностики при шумах сердца.

• ЭКГ, ФКГ, сфигмография

• ЭхоКГ с доплерографией

• рентгенография грудной клетки, в том числе с контрастированием пищевода

• ангиокардиография, зондирование полостей сердца

1. Основные шумы сердца

• систолический шум изгнания

• органический систолический шум изгнания при стенозе устья аорты

• неорганический систолический шум изгнания при стенозе устья аорты

• систолический шум изгнания при коарктации аорты

• систолический шум изгнания при аневризмах крупных сосудов

• систолический шум изгнания при стенозе устья легочной артерии

• систолический шум изгнания при стенозах артерий

• систолический шум регургитации

• органический систолический шум регургитации при митральной недостаточности

• систолический шум регургитации при относительной митральной недостаточности

• систолический шум регургитации при синдроме пролабирования митрального клапана

• систолический шум регургитации при трикуспидальной недостаточности

• Диастолический шум изгнания

• диастолический шум митрального стеноза

• диастолический шум "ложного" митрального стеноза

• диастолический шум при трикуспидальном стенозе

• диастолический шум "ложного трикуспидального стеноза

• Диастолический шум регургитации

• диастолический шум при аортальной недостаточности

• диастолический шум при недостаточности пульмонального клапана

• Систолодиастолические шумы

• систолодиастолический шум при открытом артериальном протоке

• систолодиастолический шум при артериовенозной аневризме легких

• систолодиастолический шум при коарктации аорты

• Шумы сердца, не связанные с поражением клапанного аппарата сердца и сосудов (экстракардиальные шумы)

• шум трения перикарда

• кардиопульмональные шумы

• плеврально-перикардиальные шумы

• сосудистые шумы:

• артериальные шумы

• венозные шумы

• Акцидентальные шумы

• Функциональные шумы

Механизм образования шумов. Кровь внутри сердца и со­судов обычно перемещается ламинарно, т. е. каждая ее части­ца проходит в определенный промежуток времени равные и параллельные пути. Поэтому она движется бесшумно. Шумы появляются в тех случаях, когда ламинарное движение крови сменяется турбулентным. Образующиеся при этом завихре­ния создают колебательные движения, воспринимаемые нами как шумы.

Турбулентное движение возникает в следующих четырех случаях:

1) когда кровь протекает сквозь узкое отверстие;

2) когда встречаются два разнонаправленных потока крови;

3) при ускорении тока крови;

4) при снижении вязкости кро­ви.

Первые два механизма встречаются при врожденных и приобретенных пороках сердца, вторые два — при неизменен­ном сердце—в связи с тахикардией после физической нагруз­ки, при лихорадке, гипертиреозе, малокровии.

Шумы органической природы, т. е. связанные с анатоми­ческими изменениями в сердце, делят на: 1) шумы изгнания, 2) шумы наполнения, 3) шумы обратного тока (регургитации).

Шумы изгнания возникают в случаях, когда кровь с силой выталкивается сквозь узкое отверстие. Так бывает при стенозе устья аорты или легочной артерии в систоле, при стенозах левого и правого предсердно-желудочковых отвер­стий в последнюю часть диастолы. Шумы изгнания обычно наиболее громкие и нередко не только выслушиваются, но и пальпируются.

Шумы наполнения обычно небольшой громкости. Они возникают в связи с завихрениями тока крови при пере­мещении ее из более узкого участка в более широкий. Силы, перемещающие кровь, при этом небольшие, гораздо слабее, чем при шумах изгнания. Эти шумы быстро ослабевают, так как разность давлений при перемещении крови выравнивает­ся, скорость движения крови, сначала быстрая, приближает­ся к нулю.

Шумы обратного тока (регургитации) возникают при недостаточ­ности клапанов. При этом встречаются два тока крови—один нормальный, другой патологический, обратный, которого не было бы, если бы клапан не был поврежден. Встреча двух токов крови знаменуется завихрениями и появлением звуко­вых волн. По своей громкости эти шумы занимают промежуточное положение между шумами изгнания и шумами напол­нения. Их определяют при недостаточности левого и правого предсердно-желудочковых клапанов и клапана аорты. Они возникают и при относительной недостаточности этих клапа­нов.

Большое значение для диагностики имеет фаза, в которой выслушивается шум. Систолические шумы возникают одно­временно или сразу же за I тоном и занимают всю или часть систолической паузы. Если между I тоном и шумом не слыш­но «зазора», то шум называется безынтервальным. Если между I тоном и шумом улавливается светлый промежуток, то такой шум называется интервальным. Шумы изгнания обычно интервальные, шумы обратного тока на створчатых клапанах — безынтервальные. Систола мысленно делится на 3 сегмента — протосистолу, мезосистолу и телесистолу. Шумы обратного тока обычно протосистолические, шумы изгнания преимущественно мезосистолические, так как скорость изгнания становится максимальной не сразу, а после достижения апогея вновь ослабевает. Телесистолические шумы — яв­ление редкое, они возникают при пролабировании створок клапана.

Если шум занимает всю систолу, включая оба тона, то он называется пансистолическим, если же шум не включает тонов — голосистолическим. Диастола мысленно делится также на 3 части—протодиастолу, мезодиастолу и пресистолу. Если протодиастолический шум возникает одновременно со II тоном, то он называется безынтервальным протодиастолическим. Такие шумы чаще всего выслушиваются при недостаточности полулунных клапанов аорты и легочной артерии.

Если между II тоном и протодиастолическим шумом улавливается свободный промежуток, то шум именуется интервальным протодиастолическим. Такие звуковые явления характерны для сужения предсердно-желудочковых отверстий. Мезодиастолические шумы так же, как интервальные протодиастолические, наблюдаются при стенозах левого и правого предсердно-желудочковых отверстий. Пресистолические шумы обычно связаны с изгнанием крови из предсердий в желудоч­ки во время активного сокращения предсердий при стенозах предсердно-желудочковых отверстий.

Шумы могут быть голодиастолические и пандиастолические, т. е. охватывать всю диастолу, включая (или исключая) тоны сердца. Наконец, некоторые пороки характеризуются шумами, охватывающими и систолу, и диастолу. Такие шумы называются непрерывными, или систоло-диастолическими. Они встречаются при артериовенозных фистулах (например, при незаращении артериального протока).

Эпицентром называется место, где шум является наибо­лее громким. Обычно эпицентр шума совпадает с местом выслушивания клапана, на котором шум возникает, иногда же эпицентр смещается по току крови. Так, эпицентром шума при аортальном стенозе является обычно II межреберье справа от грудины, шум же недостаточности аортального клапана лучше выслушивается в точке Боткина—Эрба ниже и левее места образования шума.

Как правило, шумы изгнания лучше всего выслушиваются в той точке, где они образуются, эпицентры же шумов обрат­ного тока смещены. Определение эпицентра шума — важный признак в дифференциальной диагностике шумов. Это также одна из характерных черт органических шумов; функциональ­ные шумы могут вообще не иметь эпицентра, в равной мере выслушиваться в любой точке сердечной тупости.

Важнейшей характеристикой шумов, необходимой для их дифференциальной диагностики, является проведение. Выяс­нено, что шум «относит» в сторону движения струи крови, благодаря чему его можно выслушать не только в точке наи­лучшей аускультации данного клапана, но и на известном расстоянии от него, даже (и это весьма существенно) вне сердечной тупости. Звуковые волны особенно хорошо прово­дятся по плотным тканям — костной ткани ребер и других частей скелета. Характер проведения шума - подчиняется определенным правилам:

а) шум выслушивается по обе стороны от сужения;

б) шум лучше всего проводится по направлению тока крови;

в) шум также проводится лучше над более широкой частью трубки.

Благодаря указанным закономерностям шумы, возникаю­щие при недостаточности левого предсердно-желудочкового клапана, проводятся в подмышечную область, до средней или даже задней подмышечной линии, иногда под лопатку. Си­столический шум при недостаточности левого предсердно-же­лудочкового клапана может быть проведен и вверх, в точки Наунина и Боткина—Эрба.

Шумы, возникающие на трехстворчатом клапане, могут проводиться на правую половину грудной клетки, но отда­ленное проведение их наблюдается редко. В подмышечную область они никогда не проводятся, что позволяет отличать иногда очень сходные звуковые феномены пороков левого и правого предсердно-желудочковых клапанов.

Систолический шум при аортальном стенозе проводится в правую подключичную область, иногда в яремную ямку, очень часто на сосуды шеи. Аналогичный шум при сужении ствола легочной артерии проводится в левую подключичную впадину.

Шум при недостаточности аортального клапана, следуя току крови, проводится в точку Боткина—Эрба, где он неред­ко громче, чем в аортальной точке. Иногда его можно уло­вить на верхушке и даже в подмышечной области.

Очень велика область проведения систолического шума при незаращении межжелудочковой перегородки — почти вся грудная клетка. Обычно по мере удаления от места своего возникновения громкость шума постепенно угасает. Если при перемещении капсулы фонендоскопа шум вновь усиливается, то это выслушивается уже другой шум. Громкость шума за­висит от многочисленных внутрисердечных и внесердечных причин. Кроме истинной громкости шума, понятие громкости зависит от субъективных обстоятельств, остроты слуха, каче­ства фонендоскопа и пр. В основном закономерности здесь такие: шумы изгнания, как правило, громче шумов обратного тока и шумов наполнения. При наступлении сердечной недос­таточности шумы ослабевают. Органические шумы чаще всего громче, чем функциональные. Все факторы, влияющие на громкость тонов и отнесенные к группе экстракардиальных (толщина грудной клетки, выпот в перикарде, эмфизема лег­ких), оказывают влияние и на громкость сердечных шумов. Издавна врачи различали шумы нарастающие (кресчендо) и убывающие (декресчендо).

В противоположность представлению о форме шума поня­тие тембра шума — чисто аускультативное. Оно зависит от частотной характеристики звуковых колебаний, составляющих шум, и от входящих в него обертонов. О диагностическом значении тембра шумов можно встретить противоположные точки зрения, вплоть до полного отрицания ценности этого признака.

Критерии описания тембра шумов—чисто субъективны. Часто встречаются эпитеты—дующий, скребущий, грубый, мягкий. Опытный врач «узнает» по характерной тембровой окраске те или иные пороки (хотя этот признак не самодавлеющий). При стенозе устья аорты выслушивается протяж­ный, грубый, пилящий систолический шум. Диастолический шум стеноза левого предсердно-желудочкового отверстия низ­кого тембра, рокочущий («на букву ы...»), значительно от­личается от нежного, дующего, как дыхание, шума недоста­точности аортального клапана. Весьма характерен низкого тембра шум недостаточности правого предсердно-желудочко­вого клапана, напоминающий жужжащие хрипы в легких. Особый «жужжащий» тембр часто имеет систоло-диастолический шум при незаращении артериального протока.

Считается, что если в разных точках определяется два шума разного тембра, то механизмы их возникновения раз­личны.

Изредка шумы, благодаря значительному удельному весу в их составе правильных синусоидальных колебаний, приоб­ретают музыкальный характер, как от вибрации струны. Музыкальными мы называем те сердечные шумы, которые об­разованы преимущественно пра­вильными синусоидальными ко­лебаниями. Такие шумы могут быть органическими, функцио­нальными или акцидентальными, приходиться на систолу, диастолу или на обе фазы. Они могут образовываться колеба­ниями разной частоты (низко­частотные музыкальные шумы -- (150—100 гц и менее и высо­кочастотные музыкальные шу­мы — 300—500 гц и более). Последние отличаются уже при выслушивании свистящим или пищащим характером. Причины «музыкального» тембра многочисленны и не всег­да достаточно ясны (При­чиной таких шумов могут быть как несущественные измене­ния строения клапанов сердца, расположения хордальных нитей по отношению к струе крови, так и серьезные патоло­гические процессы в сердце — перфорация клапанов, разрыв хордальных нитей и др.). Важную роль играют явления резонанса в месте возникновения звука и в окружающих органах.

Характеристики

Тип файла документ

Документы такого типа открываются такими программами, как Microsoft Office Word на компьютерах Windows, Apple Pages на компьютерах Mac, Open Office - бесплатная альтернатива на различных платформах, в том числе Linux. Наиболее простым и современным решением будут Google документы, так как открываются онлайн без скачивания прямо в браузере на любой платформе. Существуют российские качественные аналоги, например от Яндекса.

Будьте внимательны на мобильных устройствах, так как там используются упрощённый функционал даже в официальном приложении от Microsoft, поэтому для просмотра скачивайте PDF-версию. А если нужно редактировать файл, то используйте оригинальный файл.

Файлы такого типа обычно разбиты на страницы, а текст может быть форматированным (жирный, курсив, выбор шрифта, таблицы и т.п.), а также в него можно добавлять изображения. Формат идеально подходит для рефератов, докладов и РПЗ курсовых проектов, которые необходимо распечатать. Кстати перед печатью также сохраняйте файл в PDF, так как принтер может начудить со шрифтами.

Список файлов реферата