88704 (677636)

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ОКИ

Для правильной организации терапии ОКИ в условиях поликлинники необходимо:

• установить инфекционную природу заболевания

• уже при первой встрече с больным поставить вероятный этиологический диагноз или хотя бы определить тип диареи;

• определить уровень поражения ЖКТ;

• установить стадию болезни (нач. период, разгар, постинфекц. нарушения);

• оценить преморбидный фон больного;

Терапия д.б. адекватной этиологии, патогенезу, комплексной и поэтапной. Комплекс лечения включает лечебное питание, этиотропную, патогенетическую и симптоматическую терапию, и направлен на борьбу с возбудителем, а с др. стороны на восстановление нарушенного обмена и деятельности различных органов. Терапия нуждается в постоянной коррекции.

Госпитализация больных, Пр. №475 от 16,08,89

Клинические показания:

• все тяжелые и среднетяжелые формы с отягощенным преморбидным фоном;

• резко ослабленные и отягощенные сопутствующими заболеваниями лица;

• затяжные и хронические формы дизентерии (при обострении).

Эпидемиологические показания:

• уточнение диагноза;

• невозможность соблюдения противоэпидемического режима по месту жительства больного;

• проживание в семейных общежитиях (при наличии детей, посещающих ДДУ и первые 2 класса школы); острые кишечные заболевания или носительство у работников пищевых предприятий и лиц, к ним приравненных.

Вопрос о госпитализации или оставлении больного дома решается участковым педиатром при установлении первичного диагноза и районным эпидемиологом.

Современным, основным принципом лечения стал принцип - правильно поить и кормить!!!

Лечебное питание

Правило 1 (ВОЗ): Продолжайте кормить ребенка.

Доказано, что при диареях сохраняется не менее 60% абсорбционной функции кишечника, поэтому прием пищи во время диареи следует продолжить. Всасывающая способность пораженных эпителиальных клеток тонкого кишечника достаточна для обеспечения всасывания ингредиентов пищевых продуктов. Поэтому голодные диеты и водно-чайные паузы не рекомендуются, кроме того они ослабляют защитные силы организма и замедляют процессы репарации.

При длительном голодании ( 2-е суток ) резко нарушается морфология стенки тонкого кишечника, поэтому водно-чайная пауза назначается только в тяжелых случаях, не более, чем на 4-5 часов, при неукроимой рвоте, а дальше кормят по аппетиту. Во время ее проведения ребенок получает питье в виде глюкозо-солевых растворов. После паузы детям 1-го года жизни вводится дробное питание сцеженным грудным молоком или смесями по 10-20 мл через 2 часа. После 4-5 таких кормлений количество молока постепенно увеличивают по 10 мл на кормление. На 3-й день объем доводят до 70-100 мл на кормление.

У детей раннего возраста в период разгара реком. уменьшение объема пищи ( в 1-ый день лечения не более, чем на 50%) и увеличения кратности кормления до 6-8 р. в сутки ( ч\з 2-3 часа). В течение 3-4-х дней д.б. восстановлен нормальный объем питания. При легких формах ОКИ сохраняется возрастная диета с дополнительным введением кисло­молочных смесей.

Учитывая, что усвоение грудного молока при ОКЗ не нарушено, детей, находящихся на естественном и смешанном вскармливании, следует продолжить кормить в перерывах между оральной регидратацией. Грудное вскармливание способствует уменьшению объема стула и сокращает продолжительность заболеваний. Детям, в том числе 1-х мес. жизни, находящимся на искусственном вскармливании предпочтительно назначать низколактозные смеси: В-кефир, Биолакт, Детолакт, Малютка, Бифилин, Балбобек, Линолак, Бона-соя, Пилтти, Туттели, наринэ. Детям старше б мес. смеси сочетают с назначением овощных пюре, 5-10% рисовой, гречневой каш.

При нарушении всасывания углеводов (дисахаридазная, лактазная нед-ть), которая, как правило, сопровождает ротавирусную инфекцию и колиэнтерит и проявл. беспокойством, вздутием живота, отрыжкой и брызжущим, пенистым стулом после каждого кормления, ограничивают сладкие молочные смеси и назначают низколактозные смеси или 3-х дневный кефир, 10% каши на овощном отваре, а детям на грудном вскармливании добавляют после молока кисломолочные смеси.

Молоко лучше не давать, т.к. молочный белок блокирует железо, вызывая анемию, часто молоко вызывает пищевую аллергию и дисфункцию кишечника по типу лактазной недостаточности.

Разгрузка необходима при неукротимой рвоте, после прекращения рвоты дают обычную пищу.

Детей старше 1 года следует кормить с учетом аппетита, отдается предпочтение кислым молочным смесям, высококалорийным продуктам: яйца, мясо, рыба в виде фарша, суфле, паровых котлет, пище, богатой вит.А : печень, тыква, морковь, шпинат. Исключаются лишь продукты с высоким содержанием сахара, сырые фрукты, овощи с высоким содержанием клетчатки ( требуют много энергии), продукты, усиливающие брожение и перистальтику кишечника (цельное молоко, черный хлеб), бульоны с низким каллоражем. Кефир здоровым детям лучше не давать, т.к. у них склонность к повышенной кислотности желудочного сока, а он ее усиливает, способствуя развитию гастрита и даже язвы. При длительной дисфункции кишечника (водянистой диарее), которая чаще связана с лактазной недостаточностью давать молоко, творог нельзя, в этом случае показаны кислые продукты, можно каши на воде.

У детей на грудном вскармливании часто на фоне длительной дисфункции из грудного молока выделяли St. aureus и отнимали ребенка от груди, стул имел тенденцию к нормализации.

Регидратационная терапия.

Правило 2: Дать ребенку больше жидкости, чем обычно!

Необходимым условием устранения кишечного токсикоза с эксикозом является правильная диагностика степени, типа обезвоживания. Клиника обусловлена нарушением водно-электролитного обмена. Выделяют 3 типа эксикоза:

1. Вододефицитный / внутриклеточный, гипертонический/ - потери воды превышают потери солей, в клинике на первом месте диарейный синдром в сочетании с гипертермией и одышкой. Объективно - ребенок возбужден, жажда, слизистые сухие, родничок запавший.

2. Соледефицитный - потери солей превосходят потери воды, ведущий симптом- рвота. Потеря солей приводит к снижению осмолярности плазмы и перемещению жидкости в клетки. У больных потеря сознания, судороги, большой родничок запавший. Кожные покровы бледные, с мраморным рисунком. Олигоанурия, снижение мышечного тонуса.

3. Изотонический.

Гипокалиемия при К+ - ниже 3,5 ммоль/л: гипорефлексия, глухость сердечных тонов, парез кишечника. Нарушение обмена натрия сопровождается повтронои рвотой, появлением отеков, заторможенностью.

Когда потери массы тела составляют менее 5% массы тела, единственным признаком обезвоживания является жажда. Если дефицит жидкости превышает 5% массы тела, то достаточно быстро развиваются: раздражительность, неутолимая жажда, тахикардия, снижение тургора кожи, олигурия или анурия, гипотония, ступор и кома. Шок наступает, когда дефицит жидкости составляет более 10% массы. Тяжесть дегидратации определяется в процентах к массе (разница м/у массой тела до заболевания и в момент осмотра).

Рано начатое лечение более эффективно, поскольку оно применяется в то время, когда два важных гомеостатических механизма (жажда, ф-ция почек) еще не нарушены. При диарее потеря жидкости почти полностью происходит за счет внутриклеточной жидкости, что приводит к прогрессирующему уменьшению ОЦК.

Пероральная регидратация глюкозо-солевыми р-рами показана при вирусных диареях, эшерихиозах как монотерапия, в остром периоде инвазивных инфекций в сочетании с этиотропным лечением. Она направлена на восстановление сниженной секреции и обратного всасывания воды и содей в кишечнике и на восстановление водно-электролитного обмена. Проводят при эксикозе 1-2 ст.

Этот метод эффективен у 80-85% детей. При этом сокращается применение дорогостоящих р-ров, предупреждаются осложнения: пирогенные реакции, сепсис, эмболии, тромбофлебиты, дизэлектролитэмия. Пероральное применение р-ров помимо регидратационного действия способствует быстрому восстановлению массы тела больного ребенка, нормализации обменных процессов за счет коррекции ацидоза и обмена калия, а также быстрого восстановления аппетита. Проведение ОР не требует прерывания кормления детей, находящихся на грудном вскармливании.

Рано начатое лечение более эффективно, поскольку оно применяется в то время, когда два важных гомеостатических механизма (жажда, ф-ция почек) еще не нарушены/При диарее потеря жидкости почти полностью происходит за счет внутриклеточной жидкости, что приводит к прогрессирующему уменьшению ОЦК. Когда потери массы тела составляют менее 5% массы тела, единственным признаком .обезвоживания является жажда. Если дефицит жидкости превышает 5% массы тела, то достаточна быстро развиваются: раздражительность, неутолимая жажда, тахикардия, снижение тургора кожи, олигурия или анурия, гипотония, ступор и кома. Шок наступает, когда дефицит жидкости составляет более 10% массы. Тяжесть дегидратации определяется в процентах к массе (разница м/у массой тела до заболевания и в момент осмотра).

ОР проводится в 2 этапа.

1 этап: направлен на коррекцию водно-солевого дефицита, им. в начале лечения. Проводят в первые 4-6 часов, кол-во вводимой жидкости в среднем составляет 80-100 мл/кг массы за б часов, грудным детям р-р предлагают по 2-3 ч.л. каждые 3-5 минут с учетом степени обезвоживания, в течение 20-минутного периода не следует давать ребенку более 100 мл р-ра. Детям более старшего возраста р-р дают пить глотками или по 1-2 стл. Большие объемы могут спровоцировать рвоту.

Если у ребенка во время ОР возникает рвота, достаточно прекратить прием р-ров на 5-10 мин., а затем возобновить небольшими порциями. Кол-во солей, которые поступают в организм с регидратационными р-рами, как правило превышает потети с рвотными массами, т.к. часть р-ра всасывается.Рвота прекращается как только дегидратация будет ликвидирована.

Р-ры: оралит, цитроглюкосалан, глюкосалан, регидрон. При выраженной диарее, многократной рвоте потери воды превышают потери солей, в связи с чем глюкозосолевые р-ры необходимо сочетать с р-рами не содерж. натрий 1:1 ; 1:2 (кипяченая вода, чай, компот, отвар). По данным Воротынцевой у детей при ОКИ им. место вторичный гиперальдостеронизм, поэтому необходимо сочентание солевых р-ров с нейтральными.

Противопоказанием для ОР явл. гиповолемия /развитие шока/, парез кишечника.

Эффективность оценивается по исчезновению или уменьшению симптомов обезвоживания, прекращению водянистой диареи или уменьшению объема испражнений, по прибавке массы тела.

ОР прекращается при отсутствии эффекта ; при развитии осложнений: рвота- при быстром отпаиваний большим кол-вом, отеков.

Поддерживающая терапия в кол-ве продолжающихся потерь проводится до прекращения диареи. В среднем объем жидкости составляет 80-100 мл/ кг в сутки, по 50-100 мл До 2-х лет, по 200 мл старше 2-х лет на каждый акт дефекации.

Если признаки обезвоживания сохраняются 8-10 часов от момента поступления больного в стационар и продолжают нарастать, то проводится инфузионная терапия. ОР не проводится, в этой ситуации отпаивают больного нейтрйальными растворами. Для восстановления ОЦК, коррекции водно-электролитных нарушений необходимо рассчитать суточный объем жидкости. При расчете по Вельтищеву - следует учесть 3 фактора:

1. Объем жидкости для поддержания физиологических процессов /ФП/.

2. Объем жидкости для ликвидации дефицита /Д/. При отсутствии установленного дефицита берут 1/10 от фактич. массы.

3. Объем жидкости для возмещения продолжающихся потерь /ПП/.

Второй способ по Денису более практичный. 1 этап направлен на восстановление ОЦК, т.е. должен составлять дефицит массы, кот. восстанавливается за первые 6-7 ч. с момента поступления. Если невозможно точно определить дефицит, то объем составляет 100 мл/кг с последующей коррекцией потерь.

Наличие гиповолемического шока является показанием для назначения гормрнов из расчета 5-10 мг/кг по преднизолону. Включают препараты, улучшающие периферическое кровообращение /новокаин/, почечный кровоток /эуфиллин/, стабилизаторы клеточных мембран, ингибиторы протеолиза.

Этиотропная терапия

В последние годы происходит пересмотр показаний к назначению антибиотиков и других лекарственных препаратов при ОКИ у детей. Причина этого лежит в широко распространенной и часто меняющейся антибактериальной устойчивости микробов-возбудителей ОКИ, в наличии у большинства этих препаратов бактериостатического эффекта, в частом развитии побочных явлений, в том числе повреждении нормальной микрофлоры кишечника. Кроме того, антибиотики не связывают и не разрушают токсины, продуцируемые микробами. Убедительно доказано крайне отрицательное влияние антибактериальных препаратов на тяжесть и длительность течения столь широко распространенных у детей 1-х месяцев жизни ротавирусных диарей. В то же время, нельзя полностью отказаться от коротких курсов антибактериальной терапии в остром периоде ОКИ-они безусловно должны применяться при тяжелых формах инвазивных ОКИ. Для повышения эффекта необходимо постоянно иметь данные антибиотикограммы возбудителей ОКИ.

А/б и химиопрепараты при лечении на дому показаны только детям с инвазивными ОКИ, детям до 2-х лет со среднетяж. формами, при легких ф. детям 1-го года жизни с отягощенным преморбидным фоном. Не д.б. шаблона!!! При ОКИ достаточно перорального введения, т.к. при нетяжелых ф. возбудитель не проникает за пределы ЖКТ. При выраженном колите, рвоте и невозможности введения ч/з рот рекоменд. ректальное введение препарата в свечах или теплом масле шиповника в полуторной возрастной дозе.

Перед назначением - аллерг. анамнез!

Препаратами выбора /стартовая терапия/:

- невиграмон 60 мг/кг в 4 приема / аллергич. р-ции/

Характеристики

Тип файла документ

Документы такого типа открываются такими программами, как Microsoft Office Word на компьютерах Windows, Apple Pages на компьютерах Mac, Open Office - бесплатная альтернатива на различных платформах, в том числе Linux. Наиболее простым и современным решением будут Google документы, так как открываются онлайн без скачивания прямо в браузере на любой платформе. Существуют российские качественные аналоги, например от Яндекса.

Будьте внимательны на мобильных устройствах, так как там используются упрощённый функционал даже в официальном приложении от Microsoft, поэтому для просмотра скачивайте PDF-версию. А если нужно редактировать файл, то используйте оригинальный файл.

Файлы такого типа обычно разбиты на страницы, а текст может быть форматированным (жирный, курсив, выбор шрифта, таблицы и т.п.), а также в него можно добавлять изображения. Формат идеально подходит для рефератов, докладов и РПЗ курсовых проектов, которые необходимо распечатать. Кстати перед печатью также сохраняйте файл в PDF, так как принтер может начудить со шрифтами.

Список файлов реферата