88626 (677553), страница 4

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 4)

При осмотре, особенно у больных пониженного питания, определяется изменение конфигурации нижнего отдела живота. В надлобковой области отчетливо выступает припухлость в форме шаровидного тела, которое называют «пузырным шаром». Поверхность его гладкая, оно упругое, перкуторно над ним определяется тупой звук. Пальпация, как правило, вызыва­ет мучительный позыв на мочеиспускание. Иногда у больных наступает рефлекторное торможение деятельности кишечника со вздутием живота.

Диагностика причин острой задержки мочи основывается в первую очередь на достаточно характерных жалобах и клини­ческой картине. Очень важно при сборе анамнеза обращать вни­мание на характер мочеиспускания до развития задержки (свободное, затрудненное, частое, редкое, с натуживанием, преры­вистое и т. п.). Необходимо уточнить время начала заболевания, его течение. В тех случаях, когда такое состояние развивается не впервые, следует уточнить способы применявшегося лечения и его результаты. При опросе важно получить от больного све­дения о количестве мочи при мочеиспускании до задержки, ее виде (прозрачность, наличие крови, солей, цвет и т. п.) и вре­мени последнего мочеиспускания. Целесообразно также уточ­нить наличие моментов, способствующих задержке мочи— упот­ребление больших количеств жидкости, пива, алкогольных напитков, воспалительных заболеваний мочевых и половых органов и др.

Сложнее определить задержку мочи, которая протекает по типу парадоксальной ишурии. Парадоксальная ишурия — это особая форма острой неполной задержки мочи, при которой из переполненного мочевого пузыря моча самопроизвольно выде­ляется каплями. Опорожнить мочевой пузырь больной не может. Не следует путать парадоксальную ишурию с недержа­нием мочи. Это не одно и то же. При истинном недержании мочи она вытекает сразу же после ее поступления в мочевой пузырь. В случаях парадоксальной ишурии пузырная стенка мак­симально растянута и моча из пузыря выделяется каплями лишь при его переполнении. Если у такого больного мочу выпустить катетером, то какое-то время (до переполнения мочевого пузы­ря) она оттекать не будет. По мере наполнения мочевого пузыря, когда наступит его переполнение, вновь возобновится ее исте­чение по каплям. Парадоксальная ишурия чаще развивается по­степенно.

Чаще всего, особенно у мужчин пожилого возраста, причи­ной острой задержки мочи является аденома предстательной же­лезы. В диагностике аденомы предстательной железы важное ме­сто принадлежит исследованию предстательной железы че­рез прямую кишку. Для аденомы характерно увеличение желе­зы с сохранением плотноэластической консистенции и гладкой поверхности.

Лечение. Неотложные лечебные мероприятия при острой задержке мочи заключаются в срочном опорожнении мочевого пузыря. Задержка мочи неприятна для больных не только тем, что вызывает мучительные боли, болезненные позывы, неприят­ные ощущения, но и тем, что может привести к тяжелым осложне­ниям — воспалению мочевого пузыря, почек, резкому изменению состояния пузырной стенки, ее истончению вплоть до разрыва.

Опорожнение мочевого пузыря возможно тремя методами:

катетеризацией мочевого пузыря, надлобковой (капиллярной) пункцией и наложением эпицистостомы. Наиболее частым и практически безопасным методом является катетеризация мо­чевого пузыря мягкими резиновыми катетерами. Следует иметь в виду, что в значительном числе случаев острая задержка мочи может быть ликвидирована уже одной только катетеризацией мочевого пузыря оставлением на короткое время (3-4 дня) по­стоянного катетера или надлобковой пункции мочевого пузыря. Катетеризация показана, если после последнего мочеиспуска­ния прошло около полусуток. Однако необходимость в ней мо­жет возникнуть и раньше. Если акт мочеиспускания не восста­навливается через некоторое время (10-12 ч), может возникнуть необходимость в повторной катетеризации. Как правило, доста­точно бывает трех-четырех катетеризации в сутки.

Наличие гнойного воспаления мочеиспускательного канала (уретрит), воспаления придатка яичка (эпидидимит), самого яич­ка (орхит), а также абсцесса предстательной железы служит про­тивопоказанием для катетеризации. Она не показана и при травме уретры. Очень важно при катетеризации проводить про­филактику мочевой инфекции. Все предметы, соприкасающиеся с мочевыми путями больного, — инструменты, белье, перевя­зочный материал, растворы, которые вводятся в мочевой пузырь и уретру, должны быть стерильными. Катетеризация мочевого пузыря мягкими или эластическими катетерами при острой за­держке мочи в большинстве случаев производится легко и кате­тер свободно проводится в мочевой пузырь.

Во всех случаях клюв катетера должен быть обращен кверху, и скользить по передней стенке уретры или его следует осто­рожно поворачивать в боковых направлениях, чтобы обойти бо­ковые смещения простатической уретры. Насильственное вве­дение катетера недопустимо, так как при этом наносится трав­ма мочеиспускательному каналу и после такой катетеризации возможны кровотечения из уретры (уретроррагия) или повыше­ние температуры тела до 39-40°С с ознобами (уретральная ли­хорадка). Для предупреждения уретральной лихорадки перед катетеризацией и в течение одного-двух дней после нее с профи­лактической и лечебной целью назначают антибиотики и уроантисептики. Одновременно следует назначать обильное питье, сердечные средства, а в тяжелых случаях дополнять лечение инфузионной терапией.

Металлический катетер для катетеризации мочевого пузыря может быть применен лишь в крайнем случае, и с большой осто­рожностью. Процедура эта не простая и требует определенных навыков и опыта. Всякое грубое и насильственное введение ме­таллического катетера может привести к повреждению уретры, иногда с образованием ложных ходов.

Задержка мочи после операций, которые производились не на органах мочевой системы, чаще всего имеет рефлекторное происхождение или обусловлена нарушением координирован­ных взаимоотношений между детрузором и сфинктерами пузы­ря и уретры. При задержке мочи после аппендэктомии, резек­ции желудка, операций на печени, желчных путях, грыжепластики и других операций, не имеющих близкого контакта с моче­выми органами, оказание помощи следует начинать с проведе­ния комплекса мероприятий, предшествующих катетеризации. В этот комплекс входят придание больному сидячего положе­ния или попытка к мочеиспусканию в положении стоя (зависит от состояния больного), пуск воды из крана, оставление больно­го одного в палате (некоторые больные не могут помочиться на людях), самовнушение, что задержка временного характера и должна пройти самостоятельно. При возбуждении больных в таких случаях назначают триоксазин (по 0,3 г 3 раза в день),

седуксен (по 0,005т 2 раза в день). Можно назначить грелку на область мочевого пузыря. Если мочеиспускание не восстанав­ливается, подкожно вводят прозерин, пилокарпин или внутри­мышечно дигидроэрготоксин (1 мл 0,03%-ного раствора). Лишь при неудаче всех перечисленных мероприятий прибегают к ка­тетеризации. При задержке мочеиспускания после операций на мочеполовых органах, а также на прямой кишке, женской поло­вой сфере, спинном или головном мозге без катетеризации, как правило, опорожнить мочевой пузырь не удается.

В тех случаях, когда катетеризация мочевого пузыря не уда­ется или она противопоказана (при камнях, травмах уретры), следует прибегнуть к надлобковой капиллярной или троакарной пункции мочевого пузыря. Прежде чем произвести надлоб­ковую пункцию, нужно убедиться, что мочевой пузырь действи­тельно переполнен мочой — высоко выступает в надлобковой области, перкуторно над ним тупой звук. При необходимости, капиллярную пункцию производят повторно. Обычно потреб­ность в этом возникает через 10-12 ч после предыдущей пунк­ции. Если возникает необходимость в повторном и длительном дренировании мочевого пузыря, следует наложить троакарную эпицистостому. Эпицистостомию (надлобковый мочепузырный свищ) при острой задержке мочи следует накладывать лишь по строгим показаниям. Абсолютными показаниями являются раз­рывы мочевого пузыря и уретры, а также острая задержка мочи, протекающая с явлением азотемии и уросепсиса.

Эпицистостомия показана также при неэффективности дру­гих методов разгрузки мочевого пузыря, как первый этап опера­тивного лечения при аденоме предстательной железы, если не­возможно провести радикальное лечение.

АНУРИЯ — полное прекращение поступления мочи в моче­вой пузырь. При этом больной не мочится и не испытывает по­зывов к мочеиспусканию. Анурия является, как правило, при­знаком почечной недостаточности.

Различают три основные формы анурии: допочечную (преренальную), почечную (ренальную) и послепочечную (постренальную). При двух первых формах моча почками не выраба­тывается. При постренальной форме мочеобразование происхо­дит, но моча в пузырь не поступает из-за препятствия в верхних мочевых путях. Допочечную и почечную форму называют еще секреторной анурией, а послепочечную — экскреторной. Если удаляется единственная почка, то развивается так называемая аренальная анурия.

Этиология. Преренальная анурия возникает при тяжелых фор­мах сердечно-сосудистых заболеваний с выраженной сердечной недостаточностью.

Ренальная анурия развивается при заболеваниях почек. Это, как правило, далеко зашедшие хронический нефрит, пиелонефрит, туберкулез почек, гипертоническая болезнь с тяжелыми изменениями в почках. Наблюдается она также при отравлении уксусной эссенцией, этиленгликолем и др. Почечная анурия может развиться и после обширных ожогов, тяжелых операций, вследствие переливания несовместимой крови, после септичес­ких абортов и т. п. В основе почечной анурии лежат первичные поражения клубочкового и канальцевого аппарата почек. С вве­дением в клиническую практику сульфаниламидных препаратов описаны случаи анурии, наступающей вследствие закупорки канальцев кристаллами сульфаниламидов.

Постренальная анурия возникает вследствие появления пре­пятствия оттоку мочи из единственной или из обеих почек. Наи­более частой причиной в этих случаях является мочекаменная болезнь. Мочевые камни заполняют почечные лоханки, места переходов лоханки в мочеточник. Вследствие закупорки мочевыводящих путей моча в пузырь не поступает. Постренальная анурия может развиться и при обильном отхождении мочевых солей. Обтурацию мочеточников могут вызвать сдавление их опу­холью, рубцами, случайным наложением на мочеточник лига­тур во время операции и др.

Особое место занимает аренальная форма анурии, обусловленная отсутствием почек. Отсутствие почек мо­жет быть врожденным (такие младенцы после рождения погибают через несколько дней) или в результате случайного удаления почек.

Клиника. Общим признаком для всех разновидностей ану­рии является отсутствие мочи в мочевом пузыре. Боль­ные не мочатся и не испытывают позывов на мочеиспускание. При опросе таких больных иногда удается установить, что они уже не мочатся несколько дней. Вначале общее со­стояние больных может не нарушаться. Однако, уже через несколько дней, появляется сонливость, адинамия, жажда, сухость во рту.

При осмотре и обследовании больных мочевой пузырь пус­той. Катетеризация подтверждает отсутствие мочи в нем. Уже через 3-4 дня появляются признаки почечной недостаточ­ности, которая характеризуется нарушением основных функций почек — выведения из организма продуктов обмена (шлаков), расстройством электролитного баланса, изменениями со сторо­ны крови, нарушением водного равновесия и др. Быстро нарас­тают заторможенность, сонливость, безразличие, снижение двигательной активности, слабость, головные боли, отеки, учащение пульса. Отмечается резкое колебание артериального давления (подъемы сменяются его падением), сердечные тоны приглушены, дыхание затруднено, наблюдается одышка, в лег­ких прослушиваются влажные хрипы. На губах и крыльях носа нередко появляются высыпания. Многие больные жалуются на боли в животе и поясничной области, повышение температуры тела. Боли в животе нередко сопровождаются тошнотой и даже рвотой. У отдельных больных наблюдаются увеличение печени, желтуха. Указанные признаки почечной недостаточности встре­чаются в различных сочетаниях и постепенно нарастают.

Диагноз. В анализах крови отмечается уменьшение количе­ства эритроцитов, резкое снижение содержания гемоглобина. Биохимические исследования показывают увеличение содержа­ния азотистых шлаков. Возрастает количество калия, развива­ется ацидоз. Целью диагностики при анурии является не только установление ее наличия, но и выявление причин возникнове­ния. Это и определяет лечебную тактику. Здесь большую по­мощь может оказать правильно собранный анамнез. Весьма информативным является рентгеновское исследование.

На обзорном рентгеновском снимке нередко удается вы­явить тени конкрементов в проекции почек и мочеточников. При катетеризации мочеточников выявляется наличие непроходимо­сти их, а на ретроградных пиелоуретерограммах — измене­ния в мочеточниках и почках, способные вызвать анурию. Выде­лительная урография больным с анурией и подозрением на нее противопоказана.

Большое диагностическое значение имеют радиоизотопные методы исследования, ультразвуковое сканирование.

Лечение. Больные с анурией нуждаются в тщательном гигие­ническом уходе. Тело их необходимо протирать сначала влаж­ной, а затем сухой простыней, делать теплые ванны. Рекоменду­ется пить щелочные воды (боржоми). Пища должна содержать преимущественно углеводы (картофельное пюре, сахар, мед, сливочное и растительное масло). Таким больным следует резко ограничить мясную пищу.

Независимо от причины анурии в первые часы ее развития вводят 300 мл 20%-ного раствора маннитола, 200 мл 20%-ного раствора глюкозы, лазикс, 150 мл 5%-ного раствора гидрокар­боната натрия, 1 мл 5%-ного раствора тестостерона-пропионата.

Затем лечебные мероприятия проводят в зависимости от установленной причины анурии. При шоке и снижении артери­ального давления проводят противошоковые мероприятия, при кровопотере — гемотрансфузии, при переливании несовмести­мой крови — обменные переливания, при отравлениях — про­мывание желудка и введение специфических антидотов, при обез­воживании — трансфузию жидкостей.

Очень важно не перегружать организм излишней жидкостью. При анурии количество вводимой жидкости не должно превы­шать 400-500 мл за сутки плюс количество жидкости, выведеной из организма при дыхании, потоотделении, рвоте, поносе. При постренальной форме показана катетеризация мочеточни­ков, в крайних случаях — наложение пиело- или нефростомы.

При аренальной и тяжелой форме ренальной анурии следует поспешить с переводом больного в лечебное учреждение, имею­щее «искусственную почку».

ОСТРЫЙ ПАРАНЕФРИТ — гнойное воспаление околопочеч­ной клетчатки. Воспаление фиброзной капсулы почки, которая нередко вовлекается в процесс при заболеваниях почек и около­почечной клетчатки, называется перинефритом.

Этиология и классификация. Различают первичный и вторич­ный паранефрит. Первичный паранефрит возникает, как прави­ло, метастатическим путем. Он может развиться после травмы поясничной области, в результате нагноения околопочечной жировой клетчатки при образовавшейся гематоме. В других слу­чаях он может возникнуть на фоне полного здоровья без види­мых причин. Происхождение этой формы паранефрита чаще все­го обусловлено проникновением инфекций гематогенным путем при наличии в организме различных гнойных очагов (фурункул, панариций, флегмона, ангина, различные гнойные процессы в органах брюшной и грудной клетки). Могут наблюдаться пер­вичные острые паранефриты и после нефрэктомии вследствие нагноения в области культи мочеточника или при инфицировании лигатуры.

Характеристики

Список файлов реферата