88626 (677553), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

При прободной язве больные малоподвижны, они как бы бо­ятся изменить положение тела в постели, нередко протестуют против ощупывания живота. Брюшная стенка в подложечной об­ласти, а иногда и по всему животу бывает напряжена, живот не­редко втянут, резко выражены симптомы раздражения брюши­ны. Наблюдается исчезновение печеночной тупости, а при рент­генологическом исследовании обнаруживается свободный газ в правом поддиафрагмальном пространстве.

Иногда почечную колику приходится дифференцировать от острого холецистита, желчнокаменной колики, острого панкре­атита. При этом важно учитывать локализацию и характер боли. Так, при холецистите и желчнокаменной колике боли локализу­ются в правом подреберье, при панкреатите чаще носят опоясы­вающий характер. Следует обращать внимание на склеры, их желтушность. Живот чаще вздут, отмечается его болезненность и напряжение в правом подреберье. Здесь же положительные симптомы раздражения брюшины. Иногда удается прощупать увеличенный болезненный желчный пузырь. При деструктивных формах холецистита и панкреатита наблюдается картина гной­ного перитонита.

Довольно трудно бывает отличить почечную колику от не­проходимости кишечника. Это объясняется тем, что в клиничес­кой картине этих заболеваний имеется немало общего — резкое вздутие живота, метеоризм, парез кишечника, задержка газов и стула и др. Следует учитывать, что при непроходимости кишеч­ника боли носят схваткообразный характер, в отдельных случа­ях через брюшные покровы бывает видна перистальтика кишеч­ника, чего не наблюдается при почечной колике.

Лечение больных почечной коликой допустимо лишь то­гда, когда диагноз не вызывает сомнения, и должно начинать­ся со снятия болевого синдрома. Это достигается применением обезболивающих средств и тепла. Из аналгизирующих средств показаны: баралгин, промедол, омнопон, анальгин, пентазоцин и др.

Обезболивающие средства необходимо сочетать со спазмо­литическими, расслабляющими гладкую мускулатуру препара­тами. Наибольшее применение находят атропин под кожу в дозе 1 мл 0,1%-ного раствора, но-шпа в виде таблеток или раствора под кожу в дозе 2 мл, баралгин внутривенно, внутримышечно, подкожно, внутрь или в виде свечей. Для снятия колики барал­гин вводят внутривенно (5 мл), медленно. Через 6-8 ч введение препарата повторяют. После снятия колики баралгин вводят в виде свечей или таблеток 2-4 раза в день.

Если в течение 15-30 мин боли не стихают, следует приме­нить сидячие горячие ванны. Начальная температура воды око­ло 38°С. Температура воздуха в ванной комнате 25°С. Посте­пенно температуру воды можно увеличивать до 40°С. Пребыва­ние больного в ванне не должно превышать 15-20 мин. Лицо, а иногда и голову больного нужно смачивать холодной водой. Обя­зательно во время приема ванны возле больного должен нахо­диться медицинский персонал. Применять горячие ванны пожи­лым людям, а также страдающим сердечно-сосудистыми забо­леваниями нужно с осторожностью. Если сердечно-сосудистые нарушения выражены значительно, от тепловых процедур сле­дует воздержаться. Противопоказаны они при неуверенности в диагнозе и при наличии признаков перитонита.

В последние годы широкое распространение получили различные смеси, «литические коктейли», которые вводятся внутримышечно. Наиболее часто пользуются следующими прописями:

1) раствор платифилина 0,2%-ный — 1 мл, раствор промедола 1%-ный — 1 мл, раствор димедрола 2%-ный — 1 мл;

2) раствор промедола 1%-ного — 1 мл, раствор димедрола 1%-ный — 1 мл, раствор папаверина-гидрохлорида 2%-ный — 2 мл и раствор но-шпы 2%-ный — 2 мл;

3) раствор анальгина 50%-ный — 1 мл, раствор дипразина (пипольфена) 2,5%-ный — 2 мл, раствор платифилина 0,2%-ный — 1 мл.

Методом выбора для купирова­ния почечной колики является новокаиновая блокада семенного канатика (круглой связки матки у женщин) по Лорин —Эпштейну. Новокаиновая блокада является не только лечебным, но и в известной мере диагностическим методом: если боли пос­ле нее стихают, то, по-видимому, это почечная колика.

После купирования приступа или самостоятельного его сти­хания больному необходимо провести обследование для выяс­нения причины почечной колики. Никогда не следует забывать, что почечная колика — это только синдром, а не болезнь, что она может быть вызвана самыми различными заболеваниями мо­чеполовой системы и лечебная тактика зависит от характера это­го заболевания.

В тех случаях, когда почечная колика обусловлена ущемив­шимся конкрементом, кроме снятия болевого синдрома показа­но консервативное лечение, способствующее самостоятельному отхождению его. Разумеется, это относится лишь к небольшим конкрементам, расположенным преимущественно в мочеточни­ке. Кроме новокаиновых блокад в таких случаях можно приме­нить простой и в то же время эффективный метод водяного толчка (удара). Он заключается в том, что больному один раз в сутки, не чаще двух раз в неделю, рекомендуют в течение 30-50 мин выпить 6-8 стаканов жидкости и принять 40 мг фуросемида. В мочевых путях при этом повышается моторная дея­тельность, усиливается их сокращение, повышается диурез, все это может способствовать продвижению камня по мочевым пу­тям. Конечно, назначая такие водные нагрузки, необходимо учи­тывать состояние сердечно-сосудистой системы и ни в коем слу­чае не прибегать к ним в противопоказанных случаях. В проме­жутках между приступами целесообразно назначать активный двигательный режим, а также физиотерапевтические методы ле­чения — диатермию, индуктотермию на область мочеточника, общие тепловые ванны. При повышении температуры тела, ознобах, появлении лей­коцитоза и других признаков, свидетельствующих о наличии инфекции, показано применение антибактериальных препаратов.

Среди лечебных мероприятий, способствующих отхождению камня, важное место принадлежит повторным новокаиновым бло­кадам семенного канатика или круглой маточной связки:

Хороший терапевтический эффект дает применение роватинекса (роватина), который обладает диуретическим, спаз­молитическим и дезинфицирующим действием. Препарат на­значается по 6-8 капель на сахаре 3 раза в день. Лечение про­должается до 30 дней. Для купирования приступа почечной колики роватинекс следует давать до 20 капель на прием. Ле­чение роватинексом хорошо сочетать с применением но-шпы и гидротерапии.

При консервативном лечении может назначаться один из пре­паратов: экстракт марены красильной, цистенал, олиметин, ависан, пинабин. Прием препарата рекомендуется не менее 2-3 недель, а затем его заменяют другим.

К мерам, направленным на снятие приступа почечной колики и способствующим самопроизвольному отхождению камня, относится катетеризация мочеточника и эндовезикальная новокаиновая блокада устья мочеточника. Однако к ним следует при­бегать лишь тогда, когда другими, более простыми средствами купировать приступ почечной колики не удается, и проводить их можно лишь в специализированных стационарах. Если кате­тер удается провести выше ущемившегося в мочеточнике конкремента, то по нему начинает выделяться моча, в результате чего устраняется застой ее выше препятствия, ликвидируется растяжение мочевых путей (лоханки, мочеточника) и колика быстро стихает. Введение через мочеточниковый катетер теплого глицерина способствует отхождению камня. В тех случаях, когда не удается катетер провести выше камня, иногда как бы им, подталкивая камень, добиваются изменения его положения. Это может снять приступ почечной колики и облегчить отхождение камня. В некоторых случаях, когда удается пройти за ка­мень, бывает целесообразно оставить катетер в мочеточнике на несколько дней.

Если причиной почечной колики является конкремент, уще­мившийся в пузырном отделе мочеточника, следует эндовезикально рассечь устье мочеточника. Широко применяется метод низведения камней мочеточников различными петлями Дормиа, Пашковского и др. Такая петля-катетер вводится в устье моче­точника выше камня. Затем петлю раскрывают и постепенно ка­тетер выводят из мочеточника, вращая вокруг своей оси. Таким приемом опытный специалист-уролог пытается «накинуть» пет­лю на камень. Если это удается, извлекают катетер из мочеточ­ника вместе с камнем.

Таким образом, при почечной, колике можно рекомендовать следующую схему и последовательность применения лечебных мероприятий:

— применение обезболивающих и спазмолитических препа­ратов (баралгин, но-шпа, цистенал, грелка, ванна и др.);

— применение «литических коктейлей», смесей;

— блокада семенного канатика или круглой маточной связки;

— блокада устья мочеточника эндовезикально;

— катетеризация мочеточника.

Объем и последовательность предлагаемых лечебных меро­приятий зависят от приступа почечной колики и вида стационара. При нерезко выраженном приступе часто бывает достаточно при­менения обезболивающих, антисептических средств и тепла.

ГЕМАТУРИЯ.

Гематурия— наличие крови в моче. В тех случаях, когда при­сутствие крови в моче определяется на глаз, говорят о макрогематурии, а когда эритроциты выявляются с помощью микро­скопа — микрогематурии.

Этиология. Причины гематурии достаточно разнообразны и многочисленны. Большинство урологических заболеваний могут быть причиной гематурии. Однако чаще всего она наблю­дается при опухолях почки, мочеточника и мочевого пузыря, мочекаменной болезни, воспалении и повреждении мочевых ор­ганов. Чтобы появилась кровь в моче, необходимо нарушение целости кровеносного сосуда или сосудов сообщающихся с мочевыми путями. Это может произойти в любом органе моче­вой системы.

Правильная оценка этого симптома имеет не только боль­шое диагностическое значение, но в ряде случаев и решает судь­бу больного. Определение крови в моче важно, во-первых, пото­му, что такие больные часто нуждаются в неотложной помощи, а во-вторых, потому, что гематурия является нередко первым и грозным признаком ряда тяжелых заболеваний.

Появление крови в моче у женщин возможно и за счет мен­струации. Это следует помнить и обязательно уточнять. Когда имеется подозрение на примесь крови из женских половых ор­ганов, сомнения может разрешить исследование мочи, получен­ной из мочевого пузыря путем катетеризации.

От гематурии следует отличать уретроррагию — состоя­ние, при котором наблюдается выделение крови из мочеиспус­кательного канала, вне акта мочеиспускания. Иногда вещества, принятые внутрь при лечении или питании, а также образовав­шиеся в процессе обмена веществ, выделяясь почками, так ме­няют цвет мочи, что ее можно принять за кровавую. К таким веществам относятся сантонин, медикаменты, содержащие са­лициловую кислоту, амидопирин, чай с листом сенны и др.

Моча может принимать красный цвет и делаться подозри­тельной на кровавую при так называемой гемоглобинурии — наличии в моче свободного гемоглобина. Это наблюдается, ко­гда внутри сосудов происходит гемолиз (разрушение эритроци­тов) и свободный гемоглобин поступает в мочу. Гемоглобинурия может наступать при переливании несовместимой крови, воз­действии сильных ядов (мышьяковистый водород, сероводород, змеиный яд и др.), при некоторых инфекционных заболеваниях (скарлатина, тиф, дифтерия, сифилис и др.), тяжелых ожогах, контузиях, резком переохлаждении, длительных маршах и др. При гемоглобинурии моча принимает рубиново-красный цвет, эритроциты в ней отсутствуют.

Красно-бурая окраска мочи, которую также можно принять за кровавую, наблюдается при миоглобинурии, за счет накопле­ния в моче красно-бурого пигмента. Этот пигмент образуется при сдавлении большого количества мышц в результате попада­ния людей под завалы. Молекула миоглобина подобна молекуле гемоглобина, но в 3 раза меньше ее. При большой потере внутрисосудистой жидкости, наблюдающейся при синдроме размозжения, происходит сгущение крови, значительное количество пигмента профильтровывается в канальцы, откуда он частично выводится с мочой в мочевой пузырь, а частично откладывается в канальцах, блокируя их и вызывая почечную недостаточность. При микроскопическом исследовании в таких случаях в моче находят коричнево-бурый пигмент — миоглобин.

Макрогематурия может наблюдаться и при некоторых забо­леваниях крови — скорбуте, болезни Верльгофа и др. Она мо­жет также возникнуть как осложнение при лечении антикоагулянтами.

Интенсивная гематурия может возникнуть в послеопераци­онном периоде — после нефролитотомии, реже — пиело- и уретеролитотомии, после резекции почки и мочевого пузыря, аденомэктомии, трансуретральной резекции аденомы предстатель­ной железы, опухолей мочевого пузыря.

Клиника. Моча очень чувствительна к окрашиванию кровью. Даже одной капли крови на 150 мл мочи достаточно, чтобы из­менить ее цвет и вызвать предположение о примеси крови.

Примесь крови в моче иногда бывает значительной, и тогда, свертываясь, она образует различной фирмы сгустки. При сверты­вании крови в мочеточниках сгустки могут принимать вид «чер­вячков». Если кровь свертывается в мочевом пузыре, то сгустки имеют вид бесформенных образований в виде кусочков, «лепешек».

Таким образом, уже по форме кровяных сгустков в извест­ной степени можно ориентировочно судить об источнике крово­течения. Бесформенные сгустки более характерны для кровоте­чения из мочевого пузыря. Однако совсем не исключается при этом кровотечение из почки с образованием сгустков уже в мо­чевом пузыре. Топической диагностике кровотечения из верх­них мочевых путей помогают боли, возникающие в области поч­ки на той стороне, где произошла закупорка просвета мочеточ­ника сгустком.

Примесь крови к моче может происходить в различных фа­зах мочеиспускания — в начале, конце или на протяжении всего акта.

Если моча окрашивается кровью только в начале мочеиспус­кания (в 1-й порции), а последующие ее порции без видимой крови, то говорят о начальной, или инициальной, гематурии. Окрашивание кровью только последних порций мочи называют конечной, или терминальной, гематурией, если же кровь рав­номерно окрашивает всю струю мочи, т. е. все ее порции, то речь идет о полной, или тотальной, гематурии. Важную роль в определении вида гематурии имеет двух- или трехстаканная проба. Для этого необходимо попросить больного помочиться в три прозрачных сосуда, не прерывая струи мочи во время моче­испускания (трехстаканная проба), или в два стакана (двухста­канная проба). Последняя является менее ценной.

Вид гематурии позволяет ориентировочно определить отдел мочевых путей, откуда происходит кровотечение. Инициальная (начальная) форма гематурии свидетельствует о локализации патологического процесса в периферической части мочеиспус­кательного канала. Однако локализация патологического про­цесса в тех же отделах может вызвать и терминальную гематурию. В таких случаях кровь в мочу поступает потому, что в кон­це мочеиспускания происходит значительное сокращение мышц промежности и мочевого пузыря. Нередко при инициальной ге­матурии происходит и самостоятельное выделение крови из на­ружного отверстия мочеиспускательного канала. Это бывает при повреждениях уретры, при полипах и папилломах висячей час­ти уретры, при карункулах (мелких сосудистых доброкачествен­ных новообразованиях в уретре) у женщин.

Прежде чем собирать у больного мочу, необходимо тщательно осмотреть наружное отверстие мочеиспускательного канала. Сгустки крови в виде сухой корочки, окружающие губы наруж­ного отверстия уретры у мужчин, или свисающие сгустки крови из женской уретры могут указывать на интенсивную геморра­гию или уретроррагию.

Характеристики

Список файлов реферата