88626 (677553), страница 3

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 3)

Терминальная гематурия является одним из основных симп­томов заболевания шейки мочевого пузыря, заболевания пред­стательной железы, семенного бугорка, при камнях и опухолях мочевого пузыря. Она возникает тогда, когда в конце акта моче­испускания резко сокращается детрузор. В результате этого при поражении шейки мочевого пузыря или заднего отдела уретры возникает травма этих отделов, что и приводит к выделению кро­ви. Эта форма гематурии одинаково часто наблюдается как у мужчин, так и у женщин.

Тотальная гематурия представляет серьезную проблему в отношении правильного распознавания основных причин ее воз­никновения. Она может быть при выделении крови из мочевого пузыря, мочеточников, почечных лоханок или самих почек. Интенсивность окрашивания мочи кровью может быть различной.

В зависимости от степени кровотечения моча может иметь слегка розовую окраску, цвет мясных помоев или буро-корич­невый цвет. Тотальная гематурия часто сопровождается образо­ванием различных по форме и величине сгустков крови.

Очень важно знать, является ли выделение крови с мочой постоянным или же между отдельными кровотечениями наблю­даются светлые промежутки, предшествуют ли кровотечению боли в поясничной области или эти болевые ощущения возника­ют вслед за кровотечением.

Следует выяснить наличие дизурических явлений, а также когда они наступили: до гематурии или сопутствуют ей. По­дробный опрос больного в этом плане и осмотр врачом мочи име­ют большое значение для определения места кровотечения, они позволяют провести предположительную диагностику заболева­ния, вызвавшего тотальную гематурию. Диагностика эта бывает часто далеко не простой. Трудность правильного распознавания основного заболевания при тотальной гематурии заключается в том, что она наблюдается одинаково часто как при заболеваниях мочевого пузыря, так и при целом ряде патологических процес­сов в верхнем отделе мочевых путей — почках, почечных лохан­ках и мочеточниках. Для точного установления источника кро­вотечения необходимо детальное обследование больного.

Довольно часто примесь крови к моче наблюдается при мо­чекаменной болезни. Сосуды почки при этом могут повреждать­ся либо непосредственно камнями, либо в результате воспали­тельного процесса, который в большинстве случаев сопутству­ет мочекаменной болезни. Наблюдения показывают, что при мо­чекаменной болезни с локализацией камней в почках (лоханке) гематурии нередко предшествует усиление болей в поясничной области вплоть до развития приступа почечной колики. Камни,

расположенные в мочевом пузыре, также могут быть причиной гематурии. При этом гематурия появляется после бега, езды по тряской дороге, подвижных игр, прыжков и т. д. Иногда при кам­нях больные отмечают прерывание акта мочеиспускания вслед­ствие заклинивания шейки мочевого пузыря камнем. При изме­нении положения тела в этих случаях мочеиспускание обычно восстанавливается. При мочекаменной болезни там, где нахо­дятся камни (почечная лоханка, мочевой пузырь), развивается воспаление слизистой.

При этом до развития гематурии нередко больных беспокоят боли в надлобковой области, учащенные, а иногда и болезнен­ные мочеиспускания.

Интенсивная гематурия может встречаться при новообразо­вании в мочевой системе. В этих случаях она чаще возникает как бы среди полного здоровья, внезапно, при отсутствии дру­гих видимых признаков болезни. Ее называют бессимптомной. При опухолях почек и мочевого пузыря гематурия является од­ним из ведущих признаков заболевания.

Гематурия опухолевого происхождения может быть значи­тельной, в этих случаях наблюдается образование большого ко­личества сгустков крови. Они могут переполнять мочевой пу­зырь, вызывая его тампонаду. Прохождение сгустков по моче­точнику нередко вызывает умеренную болезненность, а в случа­ях закупорки мочеточника боли резко усиливаются вплоть до появления почечной колики. Нередко причиной гематурии яв­ляются и опухоли мочевого пузыря. Гематурия при этом может появляться неожиданно, «среди полного здоровья», как и при опухолях почек.

Воспалительные процессы почек и мочевого пузыря сами по себе редко вызывают значительные кровотечения. Однако уме­ренные «подкравливания» с незначительным подкрашиванием мочи встречаются часто.

Распознать причину гематурии, которая возникла на фоне вос­паления мочевых путей, легко, если она появилась при остром воспалении почек или мочевого пузыря. Труднее это бывает сде­лать при хроническом воспалении мочевых органов. В этих слу­чаях приходится учитывать много разрозненных показателей. К ним относятся наличие предшествующих острых воспалений мочевых органов, болей в пояснице или в низу живота, измене­ний со стороны мочи. Однако и этого бывает недостаточно, что­бы распознать причину гематурии. Травме почек, мочеточников, мочевого пузыря и уретры всегда сопутствует кровотечение из поврежденных частей органа, и если место травмы соединяется с мочевыми путями, то кровь неизменно в большей или меньшей мере будет окрашивать мочу. Иногда при травме интенсив­ность гематурии бывает достаточно сильной, с образованием сгу­стков крови.

Если гематурии предшествуют ушиб поясницы, области мо­чевого пузыря, ушибы с переломами ребер, костей таза, то связь между травмой и гематурией прямая. В этих случаях не состав­ляет большого труда определить и поврежденный орган. Еще проще эта задача решается при открытых повреждениях, нано­симых режущим или колющим предметом. Изучение места трав­мы и направления раневого канала помогает разобраться в ис­точнике гематурии.

Диагноз. Кроме установления самого факта макрогематурии важно определить ее интенсивность. Макрогематурия является симптомом многих серьезных урологических заболеваний. Вме­сте с тем она в ряде случаев сама по себе может быть опасной для жизни больного. В этих случаях нередко возникает необхо­димость в неотложных лечебных мероприятиях, направленных на остановку угрожающего жизни кровотечения. О степени анемизации и об объеме кровопотери можно судить по анализам крови, а также по содержанию гемоглобина в моче больного. Чем больше гемоглобин кровянистой мочи приближается к ге­моглобину крови, тем больше кровопотеря. О степенях гемату­рии свидетельствует наличие в моче сгустков крови, которые наблюдаются при сильном кровотечении. Интенсивность гема­турии проявляется признаками анемизации — бледностью кож­ных покровов, холодным потом, общей слабостью, головокру­жением, тахикардией, снижением артериального давления.

Многое дают рентгенологические и радиоизотопные методы исследования, компьютерная томография, ультра­звуковое сканирование, трансуретральная уретеропиелоэндоскопия.

Цистоскопия нередко позволяет определить источник кро­вотечения, локализующийся в мочевом пузыре, а также выделе­ние крови из устьев мочеточников. Поэтому любая гематурия, в том числе и так называемая бессимптомная (безболевая), если позволяет общее состояние больного, является прямым показа­нием для немедленной цистоскопии. Часто при цистоскопии, вы­полненной непосредственно за гематурией, удается обнаружить источник кровотечения (мочевой пузырь, почка).

Лечение. Неотложная помощь при самой гематурии начи­нается с назначения полного покоя, постельного режима. Таким больным вводят внутривенно 10%-ный раствор хлорида каль­ция — 10 мл, внутримышечно — 1%-ный раствор викасола, 1 мл. При большой кровопотере внутривенно вводят 600-800 мл полиглюкина с добавлением 0,5 мл 0,06%-ного раствора коргликона или 0,05 мл 5%-ного раствора строфантина. На область предполагаемого источника кровотечения кладется пузырь со льдом.

При продолжающейся гематурии, низком гематокрите, сни­жении гемоглобина и количества эритроцитов в периферичес­кой крови производят переливание крови, плазмы и плазмозаменителей. При фибринолизе вводят 100 мл 5%-ного раствора эпсилон-аминокапроновой кислоты. При неэффективности при­нятых мер и ухудшении состояния больного в хирургических отделениях по показаниям следует предпринять люмботомию и произвести ревизию почки. Если невозможно остановить крово­течение из почки хирургическим путем, а последнее угрожает жизни больного, почку удаляют, убедившись предварительно в наличии и сохранности функции контрлатеральной почки. Это­го достигают анализом выделительной урографии, выполнени­ем индигокарминовой пробы с пережатым мочеточником подле­жащей удалению почки и введением в мочевой пузырь катетера для получения мочи. При угрожающих кровотечениях из моче­вого пузыря и безуспешности консервативных мероприятий по­казано высокое сечение его, ревизия, лигирование кровоточащего сосуда, наложение эпицистостомы.

Применяются инструментальные методы остановки кровоте­чения: промывание почечной лоханки 0,5-1%-ными растворами азотнокислого серебра, трансуретральная электрокоагуляция источника кровотечения в мочевом пузыре.

Хирургическая помощь включает в себя ушивание повреж­денной почки, резекцию полюса почки, удаление почки, удале­ние опухоли мочевого пузыря, ушивание разрывов мочевого пу­зыря и др. В некоторых случаях с целью остановки крово­течений из почек можно применить эмболизацию почечных артерий.

ОСТРАЯ ЗАДЕРЖКА МОЧИ — невозможность самостоятель­ного акта мочеиспускания при переполненном мочевом пузыре. Задержку мочи следует отличать от анурии, при которой моче­испускание не происходит из-за отсутствия мочи в мочевом пу­зыре. При задержке мочи у больного имеются сильные позывы к мочеиспусканию, при анурии позывов нет.

От острой задержки мочи отличают хроническую задержку, которая развивается постепенно, на протяжении многих меся­цев и даже лет.

Если при попытке к мочеиспусканию больной совершенно не может мочиться, говорят о полной задержке мочи. В тех случаях, когда при мочеиспускании часть мочи выводится, а некоторое количество ее остается в мочевом пузыре, то говорят о неполной задержке мочи. Моча, которая остается в мочевом пузыре после мочеиспускания, называется остаточной.

Этиология. Механизмы развития острой задержки мочи раз­нообразны:

— нарушения иннервации мочевого пузыря, его сфинктеров и уретры;

— последствия механических препятствий к мочеиспусканию, обусловленных различными заболеваниями мочевого пузыря, предстательной железы и уретры;

— травматические повреждения мочевого пузыря и уретры;

— психогенно обусловленная острая задержка мочи.

Причинами задержки мочи могут быть заболевания централь­ной нервной системы (органического и функционального харак­тера) и заболевания мочеполовых органов. К заболеваниям цен­тральной нервной системы относятся опухоли головного и спин­ного мозга, спинная сухотка, травматические повреждения со сдавлением или разрушением спинного мозга, истерия. Неред­ко острая задержка мочи наблюдается в послеоперационном периоде, в том числе и у лиц молодого возраста. Такая задержка мочи носит рефлекторный характер и, как правило, после не­скольких катетеризации полностью ликвидируется.

Однако наиболее часто острая задержка мочи развивается при некоторых заболеваниях и повреждениях мочеполовых органов. К ним относятся заболевания предстательной железы (аденома, рак, абсцесс, атрофия, простатит), мочевого пузыря (камни, опу­холи, дивертикулы, травмы, тампонада мочевого пузыря, моче­вая инфильтрация), уретры (стриктуры, камни, травмы), поло­вого члена (гангрена), а также некоторые околопузырные забо­левания у женщин.

Острая задержка мочи, это один из симптомов прорастания рака из прямой кишки в область шейки мочевого пузыря, ново­образования малого таза, острого парапроктита. Острая задерж­ка мочи возможна при отравлениях, передозировках некоторых лекарственных препаратов, в послеоперационном периоде, И все же чаще она наблюдается при аденоме предстательной железы.

Задержке мочи способствуют переедание, охлаждение, дли­тельное сидение или лежание, нарушение работы кишечника, особенно запоры, половые излишества, вынужденное задержа­ние мочи, физическое переутомление и другие моменты. Все это ведет к застою крови в малом тазу, набуханию увеличенной пред­стательной железы.

Клиника острой задержки мочи довольно характерна. Боль­ные жалуются на сильные боли в нижней половине живота (надлобковой области), частые мучительные, бесплодные позывы на мочеиспускание, чувство переполнения и распи­рания мочевого пузыря. Сила императивных позывов на моче­испускание нарастает, быстро делается непереносимой больны­ми. Поведение их беспокойное. Страдая от перерастяжения мочевого пузыря и бесплодных попыток опорожнить его, больные стонут, принимают самые различные положения, чтобы помо­читься (становятся на колени, садятся на корточки), давят на область мочевого пузыря, сжимают половой член. Боли то сти­хают, то повторяются снова, и пациенты с ужасом ожидают их рецидива. Подобных состояний никогда не бывает при анурии, при острой задержке мочи, вызванной нарушением иннервации мочевого пузыря, а также при заболевании центральной нервной системы.

Характеристики

Список файлов реферата