PDA-0260 (677486), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

Симптомы альгодисменореи в значительной степени обуслов­лены сокращением маточной мускулатуры в ответ на увеличиваю­щийся уровень простагландинов, вырабатываемых в эндометрии перед началом менструации. При применении КОК уровень про­стагландинов повышается незначительно и поэтому у 40—50% пользователей КОК наступает облегчение симптомов альгодисме­нореи .

В развитии предменструального синдрома имеют значение иземенеаие уровней эндогенных эстрогенов и прогестерона, реакция на маточные сокращения и, возможно, увеличение уровня простаг­ландинов, поступающих из эндометрия в кровяное русло. Примене­ние КОК облегчает течение предменструального синдрома за счет снижения выработки эндогенных половых стероидов и уменьше­ния местной продукции простагландинов в эндометрии.

До настоящего времени не выявлено отрица­тельного или положительного воздействия КОК на риск развития рака молочных желез.

Уплотнение цервикальной слизи, связанное с влиянием прогестагенного компонента КОК, снижает риск развития острых бакте­риальных заболеваний органов малого таза на 50% .Этот эффект менее выражен в отношении хламидийной инфекции. Однако, воздействие на цервикальную слизь держится недолго, поэтому защитное действие в отношении воспа­лительных заболеваний органов малого таза заканчивается вместе с прекращением приема КОК.

Внематочная беременность до сих пор остается одной из причин материнской смертности. Использование КОК ведет к снижению риска развития этого состояния на 90% по сравнению с женщинами, не использующими контрацептивных средств .

КОК с прогестагенами третьего поколения могут использовать­ся для лечения акне. Активность сальных желез стимулируется андрогенами и подавляется эстрогенами. Появление акне совпадает с увеличением уровня андрогенов в крови у подростков. Однако, ис­чезновение акне в постпубсртатном возрасте не соответствует про­тивоположным изменениям в гормональном статусе. Большинство больных с акне имеют нормальный уровень циркулирующих андро­генов. У женщин с тяжелым течением акне отмечается низкий уро­вень циркулирующего ГСПС (глобулина, связывающего половые стероиды). Так как акне наблюдаются только у отдельных индиви­дуумов, резонно предположить, что имеет место повышенная мест­ная чувствительность сальных желез к андрогенам. Определенную роль в развитии данного заболевания играет также ускоренный периферический переход тестостерона в более активную форму — дигидротестостерон. В связи с тем, что повышенная андрогенная активность (или чувствительность к андрогенам) является одним из этиологических факторов, совершенно закономерно использование антиандрогснных препаратов для лечения акне.

Антиандрогенный эффект КОК, содержащих прогестагены третьего поколения, объясняется снижением синтеза андрогенов из-за ингибиции овуляции, а также превалированием эстрогенных эффектов этинилэстрадиола над андрогенными (антиэстро-генными) эффектами прогестагенов. Действие препаратов связано с эстрогенобусловленным повышением уровня глобулина, связывающего половые стероиды, в результате чего проис­ходит снижение уровня свободного тестостерона в крови.

Поэтому, несмотря на то, что акне не является показанием к назначению КОК, представляется резонным рекомендовать КОК женщинам, страдающим акне, особенно если им требуется контрацепция.

2. Безопасность ОГК

Одним из важных требуемых для ОГК показателей является безопасность — под безопасностью ОГК подразумевается степень их влияния на ряд органов и систем организма. Каковы же эти наиболее важные органы и системы? Их можно перечислить в следующем порядке:

¾ липидный метаболизм;

— карбогидратный метаболизм;

— система гемостаза;

¾ система регуляции артериального давления.

Пристального внимания для оценки безопасности препарата заслуживают сосудисто-циркуляторная система, минеральный обмен, иммунная и центральная нервная системы и ряд других.

Отмечено, что у женщин, принимающих ОГК, наблюдаются изменения в плазме крови таких функциональных показателей активности щитовидной железы, как протеиносвязывающий иодин (РВI), а также глобулина, связывающего тироксин (ТВG), что объясняется воздействием эстрогенного компонента ОГК. Однако, даже при длительном приеме современных низкодозных комбинаций не отмечено появления симптомов гипо- или гипертиреиодизма.

В первые 2—3 месяца приема ОГК возможны изменения в сторону повышения плазменного уровня гормонов коры надпочечников, но спустя 4—5 месяцев после начала приема восстанавливается их изначальный .уровень. Проспективные клинические исследования, посвященные влиянию ОГК на функцию коры надпочечников, позволяют сделать заключение о практическом отсвтствии такового влияния при длительном приеме современных ОГК .

Изменения карбогидратного метаболизма при приеме ОГК имеют весьма важное значение. В литературе также можно встретить указания на изменение при приеме ОГК таких биохимических показателей карбогидратного метаболизма, как гиперглицеридемия, гиперпируватемия, гиперинсулинизм, увеличение уровней меди, цинка и железа в сыворотке крови, а также повышение способности сыворотки крови связывать железо и др. Известно, что прием эстрогенов, входящих в состав стероидных противозачаточных комбинаций повышает уровень глюкозы и, соответственно, инсулина в крови и снижает толерантность к ней, что, в ряде случаев может привести к резистентности к инсулину — фактору высокого риска сердечно-сосудистых осложнений. Многочисленные исследования, проведенные отечественными и зарубежными авторами продемонстрировали, что при назначении ОГК, содержащих менее 35 мкг ЕЕ, практическое отсутствие изменений сахарной кривой.

Несмотря на некоторое увеличение общего уровня глюкозы крови при приеме ОГК, метаболический ее профиль не изменяется, демонстрируя обычную сахарную кривую. Практическое значение этого состоит в том, что сегодня сахарный диабет, который до недавнего времени являлся абсолютным противопоказанием к назначению ОГК, на основании данных о практическом отсутствии влияния современных низкодозных препаратов на карбогидратный метаболизм, может быть переведен из разряда абсолютных в разряд относительных противопоказаний.

В противоположность эстрогенам, прогестагены повышают толерантность к глюкозе, причем степень этого повышения зависит и от типа гестагена, и от его дозы — наибольшее увеличение приходится на долю стероидов с повышенной андрогеничностью — например, дериватов нандролона, в частности, на медроксипрогестерона ацетат. Подобные комбинации в ряде случаев способны провоцировать клиническое развитие ранее латентно протекавшего сахарного диабета, что в два раза увеличивает риск инфаркта миокарда. Препараты, содержащие гестагены третьего поколения, обладают минимальным (по мнении) некоторых авторов не обладают вовсе) влиянием на карбогидратный метаболизм, т.е. на уровни глюкозы крови, инсулина, гемоглобина А1С.. Однако следует учитывать и то, что эти препараты способствуют повышению потребности в инсулине у женщин с сахарным диабетом. Тем не менее, необходимость небольшого увеличения дозы инсулина является малой ценой для женщин, которым беременность обычно противопоказана.

Некоторые изменения функциональных показателей щитовидной железы также могут иметь место при приеме ОГК — обычно это повышение уровней йодосвязывающего протеина (РВI) и тироксиносвязывающего глобулина в плазме крови — последнее напрямую связано с действием эстрогенного компонента ОГК. Тем не менее, не существует доказательств развития гипо- или гипер-тиреиодизма при использовании данного метода контрацепции.

Как уже указывалось выше, важным в оценке степени безопасности ОГК является и определение изменений величины артериального давления. Известно, что в течение первых 3 месяцев приема возможно увеличение концентрации альдостерона в плазме крови и отдельные случаи повышения артериального давления за счет активации системы ренин-ангиотезин-альдостерон. Однако, в дальнейшем, уровень альдостерона нормализуется и при приеме низкодозных препаратов, особенно третьего поколения, величина АД практически не изменяется, что позволило перевести гипертонию 1 ст. из разряда абсолютных противопоказаний к приему ОГК в разряд относительных.

Некоторые из гестагенов третьего поколения из-за антиминералокортикоидного действия не обладают подобным эффектом и могут снижать риск развития артериальной гипертонии. При наблюдении за женщиной в течение первых трех месяцев приема ОГК, в адаптационную фазу, можно выявить пациенток с подобной склонностью к гипертензивным эпизодам и вовремя сменить им метод контрацепции, тем более, что данная склонность всегда является обратимой.

Интересные находки были обнаружены при исследовании влияния ОГК на структуру эндометрия при приеме низкодозных ОГК. При электронномикроскопическом исследовании биопсий эндометрия при приеме левоноргестрелсодержащих препаратов было обнаружено наличие значительного отека стромы, метоплазии, кровоизлияний, формирования тромбов, деструкции эпителиальных и стромальных клеточных элементов, повышенной продукции карбогидратов. Это демонстрирует отсутствие компенсаторного воздействия эстрогенов на негативное влияние левоноргестрела на эндометрий. При исследовании образцов ткани от пациенток, принимавших дезогестрел- или норгестиматсодержащие ОГК картина была несколько иной: незначительный отек стромы, кровоизлияния и тромбы практически отсутствовали, а формирования микрополипов не отмечалось.

Секреторная трансформация эндометрии не нарушалась, отсутствовали поверхностные повреждения и дефекты формирования микрососудов. Гистохимический анализ подтвердил наличие минимальных повреждений клеточных секреторных элементов и коллагеновых фибрилл стромы. Также в поле зрения отсутствовали атрофически измененные эндометриальные железы. Вышеизложенное демонстрирует уникальный клинический эффект препаратов, содержащих прогестагены третьего поколения на эндометрий, он может служить объяснением низкой частоты развития аменорреи при приеме данных гормональных комбинаций. Возможны при приеме ОГК:

- гипертриглицеридемия;

- повышение секреции гормона роста;

- увеличение уровней плазменной меди, цинка и железа,

а также железосвязывающей способности плазмы;

- повышение уровней макроглобулинов, трансферрина, альбумина и иммуноглобулинов.

3. Противопоказания к применению.

Абсолютные противопоказания к ОГК

1. Период лактации менее 6 недель после родов ( для комбинированных ОГК )

2. Подтвержденная или предполагаемая беременность ( Несмотря на то, что некоторые авторы считают , что беременность , наступившая на фоне приема ОГК, должна быть прервана , если женщина моложе 30 лет , прием ОГК на фоне беременности , по мнению большинства , никак не может служить показанием для производства аборта )

3. Сердечно-сосудистые заболевания ( в том числе заболевания клапанного аппарата сердца , легочная гипертензия , ИБС , стенокардия , атерогенные нарушения липидного обмена , артериальный и венозный тромбоз , особенно тромбоз глубоких вен нижних конечностей )

4. Поражения сосудов головного мозга , особенно сосудов Вилизиева круга из-за увеличения риска инсульта .

5. Заболевания печени ( симптоматическая желтуха , вирусный гепатит , синдром Дюбина-Джонсона , синдром Ротора )

6. Опухоли печени ( гепатоцеллюлярная аденома , гепатома и т.д. )

7. Мигрени неясной этиологии и очаговые неврологические симптомы .

8. Кровотечения из половых путей неясной этиологии до выяснения их причины .

9. Гипертоническая болезнь 2А-3 степени .

10. Заболевания почек ( гломерулонефрит , пиелонефрит )

11. Злокачественные новообразования половых и эндокринных органов .

12. Длительная иммобилизация .

13. 4 недели до и 4 недели после лечения ( хирургического , склеротерапии ) при варикозном расширении вен нижних конечностей .

14. 4 недели до предстоящего полостного оперативного вмешательства .

15. Наличие тромботического анамнеза или заболеваний системы гемостаза , врожденная гемофилия , наличие волчаночного антикоагулянта , состояние после спленэктомии , тромбоцитопения .

16. Гемолико-уремический синдром .

17. Заболевания , предрасполагающие к тромбозам .

18. Избыточная масса тела ( от 30 % ) .

19. Прогрессирующий или длительно протекающий ( более 20 лет ) сахарный диабет с неврологическими и сосудистыми осложнениями , а также ринопатией .

20. Курение в возрасте 35 лет и старше ( т.к. курящие более 15 сигарет в день женщины относятся к группе повышенного риска сердечно-сосудистых заболеваний ) .

21. А также : рассеянный склероз , хорея , отосклероз , порфирия , гестационный герпес

22. Большинство авторов считают более целесообразным считать абсолютными : тяжелую степень ревматоидного артрита , волчаночный эритроцитоз , ангиомы , тяжелые иммунные заболевания , рост менее 150 см .

Относительные противопоказания к ОГК

1. Трофические язвы голеней.

2. Неосложненный сахарный диабет .

3. Гипертоническая болезнь 1ст. (ВОЗ класс 2) .

4. Заболевания печени , после которых не произошло нормализации параметров ее функций (персистирующий гепатит В и т.п. ).

5. эстрогенозависимые доброкачественные опухоли .

6. Перенесенный 5 и более лет назад рак молочной железы без признаков рецидирования .

7. Гиперхолистеринемия .

8. Гиперпролактинемия .

9. Эпилепсия .

10. Заболевания почек со снижением фильтрирующей их способности .

11. Желчно-каменная болезнь в остром периоде или же периоде медикаментозной терапии .

12. Избыточная масса тела (10-30%).

13. Недавно перенесенное трофобластическое заболевание .

14. Употребление ряда наркотических веществ .

15. Состояния, при которых пациентка не способна адекватно воспринять и следовать порядку приема ОГК ( олигофрения , психические заболевания в периоде обострения ,алкоголизм ).

Заболевания , наличие которых требуется особого внимания , при назначении метода контрацепции

бронхиальная астма ;

болезнь Джильберта ( врожденная гипербилирубинемия );

болезнь Ходжкина ;

Характеристики

Список файлов реферата