ref-17728 (677106), страница 7

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 7)

Функциональные пробы значительно расширяют диагностические возможности метода электрокардиографии. Они позволяют выявить скрытые электрокардиографические нарушения, которые по разным причинам не могли быть зарегистрированы при обычном электрокардиографическом исследовании в покое (скрытая коронарная недостаточность, преходящие нарушения ритма). Из всего множества функциональных проб приведем описание лишь наиболее распространенных:

Пробы с физической нагрузкой

Пробы с дозированной физической нагрузкой применяются с целью выявления скрытой коронарной недостаточности, преходящих нарушений ритма сердца и для установления индивидуальной толерантности больных к физической нагрузке.

Физическая нагрузка, как известно, оказывает разнообразное действие на сердечно-сосудистую систему, вызывая, в частности, тахикардию, умеренное повышение артериального давления, увеличение работы сердца и соответственно потребности миокарда в кислороде. У здорового человека это приводит к адекватному расширению коронарных сосудов и увеличению сократимости миокарда. В условиях лимитированного коронарного кровообращения у больных атеросклерозом коронарных артерий увеличение потребности миокарда в кислороде приводит к острой коронарной недостаточности, сопровождающейся приступом стенокардии и изменениями на ЭКГ.

В настоящее время все большее распространение в клинической практике получают пробы с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре или тредмиле (бегущая дорожка). Наиболее доступной является велоэргометрия. Используемый для этой цели велоэргометр позволяет строго дозировать физическую нагрузку и оценивать величину выполненной внешней работы в ваттах (Вт) или килограммометрах (кгм). Для проведения пробы необходим также электрокардиограф (желательно многоканальный), сфигмоманометр для измерения уровня артериального давления и фонендоскоп. Кабинет функциональной ди­агностики, где проводится исследование, должен быть оснащен дефибриллятором и набором средств для оказания неотложной помощи.

Проба с блокаторами |3-адренорецепторов

Проба с блокаторами |3-адренорецепторов (анаприлин, индерал, обзидан) проводится с целью уточнения природы выявленных ранее электрокардиографических нарушений процесса реполяризации (сегмента RS-Т и зубца Т) и проведения дифференциальной диагностики функциональных (нейроциркуляторная дистония, дисгормональная миокардиодистрофия) и органических (стенокардия и др.) заболеваний сердца.

Проба с хлоридом калия

Проба с хлоридом калия применяется с той же целью, что и проба с 3-адреноблокаторами. После записи исходной ЭКГ больному дают внутрь 6-8 г хлорида калия, разведенного в стакане воды. Повторно ЭКГ регистрируют через 30, 60 и 80 мин после приема калия. Частичная или полная нормализация ранее измененных сегмента RS - Т и зубца Г после приема препарата (положительная проба) наступает, как правило, при функциональных изменениях миокарда. Отрицательная проба чаще свидетельствует об органических процессах в сердечной мышце.

Проба с дипиридамолом

Проба с дипиридамолом (курантилом) применяется с целью выявления коронарной недостаточности, особенно в тех случаях, когда по разным причинам невозможно проведение пробы с дозированной физической нагрузкой.

Внутривенное введение дипиридамола, являющегося мощным вазодилататором, приводит к значительному расширению интактных коронарных артерий, не пораженных атеросклерозом. В результате этого у больных ИБС происходит перераспределение кровотока в пользу неишемизированных зон миокарда и, наоборот, снижение кровотока в ишемизированных участках сердечной мышцы.

2.6 НОРМАЛЬНАЯ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА

Любая ЭКГ состоит из нескольких зубцов, сегментов и интервалов, отражающих сложный процесс распространения волны возбуждения по сердцу.

Форма электрографических комплексов и величина зубцов Р, Q, R, S и Т различны в разных электрокардиографических отведениях и определяются величиной и направлением проекции моментных векторов ЭДС сердца на ось того или иного отведения. Если проекция моментного вектора направлена в сторону положительного электрода отведения, на ЭКГ регистрируется отклонение вверх от изолинии - положительные зубцы Р, R или Т. Если проекция вектора обращена в сторону отрицательного электрода, на ЭКГ фиксируется отклонение вниз от изолинии - отрицательные зубцы Р, Q или S. В случае, когда моментный вектор перпендикулярен оси отведения, его проекция на эту ось равна нулю и на ЭКГ не регистрируется отклонение от изолинии. Если же в течение цикла возбуждения вектор меняет свое направление по отношению к полюсам оси отведений, то зубец становится двухфазным, т.е. отклоняется то вверх (+), то вниз (-) от изолинии. В дальнейшем мы будем часто встречаться с ситуацией, когда средний результирующий вектор (Р, QRS или Т) перпендикулярен оси отведения, и его проекция на ось этого отведения равна нулю. В этих случаях в данном отведении будут регистрироваться, как правило, два одинаковых по амплитуде, но противоположных по направлению зубца (например, S и R), алгебраическая сумма которых равна нулю.

ЗУБЕЦ Р

Зубец Р отражает процесс деполяризации правого и левого предсердий. В норме во фронтальной плоскости средний результирующий вектор деполяризации предсердий (вектор Р) расположен почти параллельно оси II стандартного отведения и проецируется на по­ложительные части осей отведений П. aVT I и III. Поэтому в этих отведениях обычно регистрируется положительный зубец Р, имеющий максимальную амплитуду в I и III отведениях.

В отведении aVR зубец Р всегда отрицательный, так как вектор Р проецируется на отрицательную часть оси этого отведения.

Поскольку ось отведения aVL перпендикулярна направлению среднего результирующего вектора Р, его проекция на ось этого отведения близка к нулю, и на ЭКГ в большинстве случаев регистрируются двухфазный или низкоамплитудный зубец Р.

При более вертикальном расположении сердца в грудной клетке (например, у лиц с астеническим телосложением), когда вектор Р оказывается параллельным оси отведения aVF амплитуда зубца Р увеличивается в отведениях III и aVF и уменьшается в отведениях I и aVL. Зубец Р_aVL при этом может стать даже отрицательным.

Наоборот, при более горизонтальном положении сердца в грудной клетке (например, у гиперстеников) вектор Р параллелен оси I стандартного отведения. При этом амплитуда зубца Р увеличивается в отведениях I и aVL. P_aVL становится положительным и уменьшается в отведениях III и аVL. В этих случаях проекция вектора Р на ось III стандартного отведения равна нулю или даже имеет отрицательное значение. Поэтому зубец Р_III может быть двух фазным или отрицательным (чаще при гипертрофии левого предсердия).

Таким образом, у здорового человека в отведениях I, II и aVF зубец Р всегда положительный, в отведениях III и aVL он может быть положительным, двухфазным или (редко) отрицательным, а в отведении aVR зубец Р всегда отрицательный.

В горизонтальной плоскости средний результирующий вектор Р обычно совпадает с направлением осей грудных отведений V₄ - V₆ и проецируется на положительные части осей отведений V₂ - V₆. Поэтому у здорового человека зубец Р в отведениях V₂ – V₆ всегда положительный. Направление среднего вектора Р почти всегда перпендикулярно оси отведения V_!, в то же время направление двух моментных векторов деполяризации различно. Первый начальный моментный вектор возбуждения предсердий ориентирован вперед, в сторону положительного электрода отведения VI, а второй конечный моментный вектор (меньший по величине) обращен назад, в сторону отрицательного полюса отведения VI. Поэтому зубец P_V1 чаще бывает двухфазным (+ -). Первая положительная фаза зубца Pvl обусловленная возбуждением правого и частично левого предсердий, больше второй отрицательной фазы зубца Pv, отражающей относительно короткий период конечного возбуждения только левого предсердия. Иногда вторая отрицательная фаза зубца Pvl слабо выражена и зубец Pvl положительный.

Таким образом, у здорового человека в грудных отведениях V₂ - V ₆ всегда регистрируется положительный зубец Р, а в отведении V₁ он может быть двухфазным или положительным.

Амплитуда зубцов Р не превышает 1,5-2,5 мм, а продолжительность - 0,1 с. ИНТЕРВАЛ Р-Q(R)

Интервал Р - Q(R) измеряется от начала зубца Р до начала желудочкового комплекса QRS (зубца Q или R). Он отражает продолжительность атриовентрикулярного проведения,

- сегмент P-Q(R)

Рисунок 19. Интервал Р-Q(R) и сегмент Р-Q(R) ЭКГ

т. е. время распространения возбуждения по предсердиям, АВ-узлу, пучку Гиса и его разветвлениями (рис. 19). Не следует путать интервал Р - Q(R) с сегментом Р - Q(R), который измеряется от конца зубца Р до начала Q или R

Длительность интервала Р - Q(R) колеблется от 0,12 до 0,20 сиу здорового человека зависит в основном от частоты сердечных сокращений: чем она выше, тем короче интервал P-QW

ЖЕЛУДОЧКОВЫЙ КОМПЛЕКС QRST

Желудочковый комплекс QRST отражает сложный процесс распространения (комплекс QRS) и угасания (сегмент RS - Т и зубец Т) возбуждения по миокарду желудочков. Если амплитуда зубцов комплекса QRS достаточно велика и превышает 5 мм, их обозначают заглавными буквами латинского алфавита Q, R, S, если мала (менее 5 мм) - строчными буквами q, r,s, как это показано на рисунке 20.

Зубцом R называют любой положительный зубец, входящий в состав комплекса QRS. Если имеется несколько таких положительных зубцов, их обозначают соответственно как R, R', R" и т. д. Отрицательный зубец комплекса QRS, непосредственно предшествующий зубцу R, обозначают буквой Q (q), а отрицательный зубец, следующий сразу за зубцом R, — буквой S (s).

Если на ЭКГ регистрируется только отрицательное отклонение, а зубец R отсутствует совсем, желудочковый комплекс обозначают QS. Варианты конфигурации комплекса QRS изображены на рисунке 20.

Генез отдельных зубцов комплекса QRS в различных отведениях можно объяснить существованием трех моментных векторов желудочковой деполяризации и различной их проекцией на оси электрокардиографических отведений.

Зубец Q

В большинстве кардиографических отведений зубец Q обусловлен начальным моментным вектором деполяризации межжелудочковой перегородки - вектором 0,02 с.

Рисунок 20. Наиболее часто встречающиеся варианты формы комплекса QRS

Во фронтальной плоскости начальный моментный вектор ориентирован слева нaправо и несколько вверх. Он проецируется обычно на отрицательные части осей отведений I, II, III, aVL и aVF. Как правило, величина этой проекции небольшая, соответственно зубцы Q в отведениях от конечностей имеют малую амплитуду.

Следует помнить, чти при любых положениях сердца в грудной клетке величина зубцов Q у здорового человека не должна превышать 1/4 амплитуды зубца R в этом же отведении, а его продолжительность - 0,03 с.

Исключение составляет отведение aVR в котором регистрируются глубокие и широкие зубцы Q, значительно превышающие амплитуду зубцов r_aVR или весь желудочковый комплекс имеет вид QS. Однако зубцы Q_aVR обусловлены не начальным, а вторым (средним) моментным вектором 0,04 с. В горизонтальной плоскости начальный моментный вектор (0.02 с) ориентирован слева направо и вперед, проецируясь при этом на положительные части осей грудных отведений V₁ и V₂ . Поэтому в этих отведениях регистрируются сравнительно небольшие положительные зубцы r_v1 и r_v2. Одновременно этот начальный моментный вектор проецируется на отрицательные части осей отведений V4-V6, где фиксируются небольшие зубцы q _v4-_V6 Их амплитуда также не превышает 1/4 высоты зубцов R_V4-V6 , а длительность-0,03 с.

1. В норме зубец Q может быть зарегистрирован во всех стандартных и
усиленных однополюсных отведениях от конечностей и в грудных
отведениях V₄-V₆

1. Амплитуда нормального зубца Q во всех отведениях, кроме aVR., не
   превышает 1/4 высоты зубца R, а его продолжительность - 0, 03 с.

2. В отведении aVR у здорового человека может быть зафиксирован
   глубокий и широкий зубец Q или даже комплекс QS

Зубец R

Характеристики

Список файлов реферата