CBRR4071 (677041), страница 4

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 4)

Двухмерно-пространственное чувство сохранено.

Рефлекторная сфера: отмечено симметричное снижение сухожильных

рефлексов. Патологических рефлексов нет.

Лабораторные данные

Пациентке проведены следующие методы лабораторной диагностики:

кровь на RW, ВИЧ, ПТИ, клинический анализ крови, клинический анализ

мочи, биохимический анализ крови.

Все показатели в пределах нормы.

Обоснование диагноза

На основании того что в клинической картине у пациентки доминирует

параноидный синдром, включающий описанные бредовые идеи,

галлюцинации, а также на основании имеющихся нарушений в

эмоциональной сфере, в сфере внимания выставляется диагноз

шизофрении.

Диагноз параноидной шизофрении подтверждается так же тем, что у

больной обнаруживается необходимое количество критериев, приводимых в

МКБ-10, а именно ---

4) бредовое восприятие,

5)галлюцинации любой модальности в сочетании с несистематизированным

бредом.

Этой комбинации критериев достаточно для

постановки диагноза. Возможно, что со временем у больной появятся

новые критерии, что подтвердит диагноз.

Также можно проследить соответствие клинической картины пациентки с

критериями, приведенными в четвертом издании <диагностического и

статистического руководства по психическим болезням> Американской

психиатрической Ассоциации (DSM-IV):

наличие психических симптомов, таких как бред, галлюцинации,

дезорганизованная речь, крайне дезорганизованное или кататоническое

поведение, негативные симптомы (достаточно 1 из симптомов,

наблюдаемых в течение месяца) --- понятно, что у пациентки

наблюдается как минимум два симптома из этого критерия;

социально-трудовая дезадаптация --- данный критерий трудно оценить

применительно больной в настоящее время, однако можно предположить

что те явления, которые наблюдаются у пациентки на работе, та

конфликтная атмосфера, которая сложилась у неё с коллегами и

студентами могут подходить под этот пункт;

продолжительность не менее 6 мес с активной фазой, протекающей с

симптомами из первого критерия --- по данному пункту клиника не

совпадает, однако вполне вероятно, что через 6 месяцев это

несовпадение исчезнет;

отсутствие шизоаффективных расстройств --- клиника не совпадает по

данному пункту, однако депрессивное состояние, которое имеется у

пациентки и выражено слабо, скорее всего обусловлено переживаниями

страха и тесно связано с общим астеническим состоянием.

состояние не обусловлено воздействием психоактивных веществ, не

обусловлено соматическим заболеванием, органическим поражением

головного мозга --- на момент курации никаких признаков соматического

заболевания, органического поражения не обнаружено, в анамнезе нет

данных, свидетельствующих о приеме психоактивных веществ;

глубокие расстройства развития личности --- данного критерия не

обнаружено.

Большинство критериев совпадает с клинической картиной, наблюдаемой у

пациентки.

Учитывая такую клиническую картину следует говорить о параноидной

форме, так как клиника не содержит никаких проявлений

гебефренического синдрома (который позволил бы говорить о

гебефренической шизофрении), кататонических явлений (кататоническая

шизофрения). Выставляемая нозологическая единица соответствует самой

распространенной форме заболевания среди человеческой популяции.

Учитывая то, что с начала болезни прошел только один месяц,

невозможно определить тип течения и темп прогредиентности заболевания.

При подтверждении диагноза шизофрении путем наблюдения за больной в

течение года данные пункты классификации будут внесены в диагноз.

В настоящий момент в диагнозе отмечается начало заболевания словом

.

Диагноз клинический:

Шизофрения. Параноидная форма. Дебют.

Дифференциальный диагноз

Учитывая то, что заболевание началось недавно, клиническая картина до

поступления практически не имеет объективного описания и в клинике

имеются симптомы, являющиеся факультативными для шизофрении

необходимо проводить дифференциальную диагностику со следующими

заболеваниями.

Бредовые расстройства. Этот диагноз, в соответствии с МКБ-10

выставляется в тех случаях,

бредовые симптомы являются главной или единственной клинической

характеристикой и отсутствуют признаки органического поражения ЦНС,

аффективной патологии и типичные симптомы шизофрении (психические

автоматизмы). Наиболее типичными являются бред

преследования, ревности, величия, изобретательства, ипохондрический,

дисморфоманический, эротический, кверулянтский бред. Действительно в

клинической картине пациентки отсутствуют некоторые характерные для

шизофрении симптомы (псевдогаллюцинации, психические автоматизмы), не

найдены признаки поражения ЦНС, бред имеет персекуторную фабулу.

Аффективная патология имеет манифестирована деликатно. В этом

схожесть состояния с бредовыми расстройствами. Однако нельзя пока

выставить такой диагноз, т.к. для характерно длительное существование

(не менее трех месяцев) бреда. Расстройства восприятия (особенно

слуховые галлюцинации) нехарактерны, могут наблюдаться тактильные и

обонятельные галлюцинации. У пациентки наоборот имеются слуховые

галлюцинации и нет тактильных и обонятельных.

Поэтому на данном этапе развития заболевания логичнее выбрать из этих

заболеваний диагноз шизофрении.

Также вероятен диагноз острых и транзиторных психотических

расстройств , также выделенных в МКБ-10. У пациентки психотическая

симптоматика развилась быстро, в течение месяца (при этих

расстройствах симптомы появляются и нарастают в течение 2 недель и

менее). Данное состояние может сочетаться с симптомами шизофрении.

В самом начале заболевания следовало бы выставить этот диагноз,

однако по истечению месяца диагноз

при сохранении шизофренической симптоматики (как у больной)

диагноз должен быть изменен на шизофрению.

Шизоаффективные расстройства. В группу шизоаффективных

расстройств вклю -че -ны состояния, при которых аффективные и

шизофренические симптомы выявляются одновременно хотя бы в течение

нескольких дней. В данном клиническом случае вероятен диагноз

депрессивного типа шизоаффективного расстройства. При этом

заболевании по крайней мере один типичный шизофренический симптом

выявляется одновременно с наличием хотя бы двух

характерных депрессивных симптомов во втором. В данный момент у

пациентки не обнаружен какой либо еще симптом депрессии кроме немного

сниженного настроения (нет замедления течения представлений,

речедвигательной заторможенности, характерных нарушений восприятия

--- гипестезии, иллюзорных, дереализационных, деперсонализационных

явлений и т.д.). Состояние тревоги нельзя отнести к признакам

депрессии, так как она вызвана бредово-галлюцинаторными явлениями.

Нарушение психики при экзогенных поражениях.

В анамнезе отсутствуют данные о перенесенных травмах, инфекционных

заболеваниях с поражением нервной ткани, соматических заболеваниях с

эндокринными нарушениями и т.д. Однако астенический синдром,

присутствующий в психическом статусе больной может наблюдаться при

этой группе заболеваний. В рамках астенического синдрома у пациентки

не обнаружены такие характерные (но не специфические) симптомы,

встречающиеся при органических поражениях ЦНС как нарушение сна,

непереносимость жары, работы в наклон, предчувствие на изменения

погоды. Неврологическая симптоматика очень скудная и ограничивается

только снижением тонуса мускулатуры. Не обнаружено энцефалопатических

изменений: память сохранена, нет обстоятельности мышления, не

наблюдалось картины недержания аффекта. Для полного исключения этой

патологии следует провести тонкие лабораторные и инструментальные

методы исследования, вплоть до компьютерной томографии головного

мозга.

Реабилитация

Основой лечения больных с диагнозом является

медикаментозная терапия, формирование доверительных отношений

больного с опытным специалистом, социальная поддержка, постепенная

реабилитация и профессиональная переподготовка. Настоящая

госпитализация оправдана, так как всегда показана в дебюте

заболевания. В течение этой госпитализации необходимо определиться с

диагнозом, провести курс медикаментозной терапии, соответствующий

тяжести состояния.

В настоящее время, когда у больной начинает появляться критика к

собственному состоянию, уменьшилась психотическая симптоматика

ей показан режим Б --- обычная психиатрическая бдительность; при

полном купировании психотическим симптомов пациентку необходимо

перевести на режим В. Реабилитационный режим 2 ---

лечебно-активирующий: пациентка может вовлекаться в трудовые

процессы.

Медикаментозная терапия.

Tab. Triftazini 0,005. По 1 таблетке 2 раза в день --- с целью

антипсихотического действия, учитывая, что у пациентки нет

возбуждения.

Tab. Alprazolami 0,5. По 1 табл. 2 раза в день

--- для анксиолитического действия (снятие тревоги) и с целью

получить антидепрессивный эффект.

Tab. Cyclodoli 0,001 По 1 таблетке 2 раза в день после или во время

еды --- с целью предупреждения экстрапирамидных побочных эффектов от

приема трифтазина.

В качестве общеукрепляющей терапии, для ускорения снятия явлений

астенизации назначается по 1 драже 3 раза в день после

еды.

Профессиональная и социальная реабилитация.

Учитывая, что заболевание в дебюте, то говорить об этих пунктах

реабилитации рано.

Работа с пациенткой и её родственниками поможет ей преодолеть реакцию

на болезнь и решить проблемы, связанные с работой и общением с

окружающими. Следует назначить консультации психолога и

психотерапевта для определения форм реадаптации, что даст возможность

выявить и исключить стрессовые ситуации, спровоцировавшие

манифестацию шизофрении.

Следует организовать трудовую терапию и постепенно включать пациентку

в социальную деятельность. По-видимому, больная не будет отстранена

от своей работы после настоящей госпитализации.

Клинический и социально-трудовой прогноз

По американской статистике около 30 % полностью

выздоравливает, а у большинства остальных наблюдается некоторое

улучшение. Симптоматика, связанная с обеднением эмоций и снижением

влечений обычно является устойчивой. Хотя даже умеренно выраженные

проявления расстройства снижают возможности общения и успешной

профессиональной деятельности, тем не менее и при частичных

ремиссиях вполне возможна приемлемая социальная адаптация. Как

правило, без соблюдения адекватного ухода и лечения возникают

повторные приступы. Часто наблюдаются резкие обострения, требующие

терапевтического вмешательства. Наиболее благоприятный прогноз

связан со следующими моментами: адекватной преморбидной

характеристикой личности, имевший высокий уровень социальной

адаптации (этот фактор есть в анамнезе); провоцированием заболевания

внешними факторами; острое начало болезни; манифестацией в зрелом

возрасте; явлениями спутанности сознания или растерянности в

клинической картине; наличием аффективных расстройств в семейном

анамнезе.

Таким образом у пациентки есть следующие факторы, говорящие о хорошем

прогнозе: острое начало, наличие аффективных нарушений, поздний

возраст начала, благополучный преморбидный фон в отношении

социальной, сексуальной, профессиональной активности. Факторы,

предполагающие плохой прогноз: отсутствие семьи, развод.

Следовательно, прогноз в целом благоприятный и в отношении

медицинских аспектов (возможность возвращения к преморбидному уровню)

и в отношении социально-трудовых аспектов (возможность реабилитации

после выписки из стационара).

Конец курации. Куратор: Савюк В.Я.

Жариков Н.М. и др. Психиатрия: Учебник. --- М.: Медицина, 1989. ---

496 с.

Кирпиченко А.А. Психиатрия: [Учеб. пособие для мед. ин-тов]. --- Мн.:

Выш. шк., 1984. --- 240 с.

Руководство по медицине. Диагностика и терапия. В 2-х т. Т.2.: Пер. с

англ. / Под ред. Р.~Беркоу, Э.~Флетчера. --- М.: Мир, 1997. С. 3-7,

61--66, 73--76.

Машковский~М.Д. Лекарственные средства. В двух частях. Ч. 1., Ч. 2

--- М.: Медицина, 1993.

Внутренние болезни. В 10 книгах. Книга 10. Пер. с англ./ Под ред.

Е.~Браунвальда, К.Дж.~Иссельбахера, Р.Г.~Петерсдорфа и др. --- М.:

Медицина. --- 1997. С.403--409, 416--433.

Кафедральные методички по проведению курации и отдельным вопросам

психиатрии; материалы лекций и семинаров. --- Кафедра психиатрии

СГМУ, 1998.

end document

Характеристики

Список файлов реферата