CBRR4017 (677010), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

кровотока, тромбоза и сдавления vv. cavae superior et inferior в

виде головы медузы и усиления сосудистой сети на брюшной стенке

не обнаружено. Грыжевых выпячиваний в области пупка, паховых

областях, в области белой линии живота нет. Признаков

метеоризма, видимой перистальтики, грелочных пигментаций во

время исследования не обнаружено. Симптом Щ "еткина - Блюмберга

отрицательный.

Желудок

Осмотр области желудка не да "ет инфо -р -мации. При перкуссии

нижняя граница определяется на 3 см выше пупка, что

подтверждается при аускультафрикции. Шум плеска не определяется.

Большая кривизна расположена на 3 см выше пупка, стенка желудка

ровная, эластичная, подвижная, безболезненная. Пальпация точек

Боаса, Опенховского, Мак Берни симптоматики не да "ет.

Кишечник

При поверхностной л "егкой пальпации болезненности нет.

Сигмовидная кишка расположена правильно, диаметр 2 см,

эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная,

урчания нет. Caecum расположена правильно, диаметр 3 см,

эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная,

урчания нет. Поперечно ободочная кишка расположена

выше пупка на 2 см, диаметр 3 см, эластичная, стенка

гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет.

Восходящая часть толстого кишечника расположена правильно,

диаметр 2.5 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная,

безболезненная, урчания нет. Нисходящий отдел расположен правильно,

диаметр 2 см, эластичный, стенка гладкая, ровная, подвижная,

безболезненная, урчания нет.

Поджелудочная железа

Pancreas не пальпируется, что является нормой. Типичные точки

безболезненные.

Печень

Перкуссия.

Ориентир Граница head

Относительная верхняя граница по linea clavicularis

dextra Середина VI ребра

Абсолютная тупость по linea clavicularis

dextra сверху Нижний край VI ребра

Граница по linea clavicularis

dextra снизу Совпадает с краем реберной дуги

Верхняя граница по linea mediana anterior

Основание мечевидного отростка

Нижняя граница по linea mediana anterior

Между верхней и средней третями расстояния от пупка до

основания мечевидного отростка

Левая граница по реберной дуге

Linea parasternalis sinistra

Ординаты Курлова 10, 9 и 8 см

При поверхностной пальпации печени болезненности не выявлено.

При глубокой --- на глубоком вдохе край печени выходит из-под

края реберной дуги на 0.5 см по linea clavicularis

dextra. Край печени эластичный, гладкий, острый, ровный,

безболезненный.

Осмотр области желчного пузыря не инфо -р -мативен. Пальпация

безболезненная (симптом Курвуазье отрицательный). Симптомы Мюсси,

Ортнера отрицательны.

Перкуссия.

Ориентир Граница head

Верхняя граница по linea axillaris medialis sinistra IX ребро

Нижняя граница по linea axillaris medialis sinistra XI ребро

Задний верхний полюс Linea scapularis sinistra

Передний нижний полюс Linea costoarticularis

Поперечник селез "енки --- 6 см, длинник ---12 см.

Селезенка не пальпируется, что соответствует норме.

Почки и мочевыводящие пути

Левая и правая почки в горизонтальном и вертикальном положениях не

пальпируются. Симптом Пастернацкого слева положителен, справа

отрицателен. Мочевой пузырь не определяется, перкуторный звук над

лобком без притупления.

Нервная система

Ассиметрии лица, сглаженности носогубной складки, отклонения языка в

сторону нет. Зрачки синхронно двигаются, реакция на свет и

аккомодацию одинаковая, нормальная. Движения координированные,

уверенные.

Патологических рефлексов не выявлено,

сухожильные рефлексы без особенностей. Болевая, тактильная и

термическая чувствительность сохранена. В позе Ромберга устойчив.

Общего тремора пальцев вытянутых рук нет.

Лабораторные исследования

Анализ крови клинический

Дата: 13.08.1997 г.

longtable |p 4cm |p 4cm |p 5cm |

Показатель Результат Норма head

Гемоглобин 126 г/л М --- 132.0--164.0 г/л,

Ж --- 115.0--145.0 г/л

Эритроциты $4.35 cdot 10^ 12 $/л М --- $(4.5-5.0) cdot 10^ 12 $/л,

Ж --- $(3.7-4.7) cdot 10^ 12 $/л

Цветовой показатель 0,86 0.86--1.05

СОЭ 2 мм/ч М --- 1--10 мм/ч,

Ж --- 2--15 мм/ч

Лейкоциты $7,0 cdot 10^ 9 $/л $(4.0-8.8) cdot 10^ 9 $/л

Нейтрофилы палочкоядерные 5 % 1--6 %

Нейтрофилы сегментоядерные 39 % 47--72 %

Эозинофилы 12 % 0.5--5 %

Лимфоциты 32 % 19--37 %

Моноциты 12 % 3--11 %

Заключение: умеренная гранулоцитопения, относительная

эозинофилия, относительный умеренный моноцитоз (интерпритацию см. в

обосновании диагноза).

Анализ крови клинический

Дата: 1.10.1997 г.

Показатель Результат Норма head

Гемоглобин 136 г/л М --- 132.0--164.0 г/л,

Ж --- 115.0--145.0 г/л

Эритроциты $4.2 cdot 10^ 12 $/л М --- $(4.5-5.0) cdot 10^ 12 $/л,

Ж --- $(3.7-4.7) cdot 10^ 12 $/л

Цветовой показатель 0,97 0.86--1.05

СОЭ 2 мм/ч М --- 1--10 мм/ч,

Ж --- 2--15 мм/ч

Лейкоциты $8,1 cdot 10^ 9 $/л $(4.0-8.8) cdot 10^ 9 $/л

Нейтрофилы палочкоядерные 4 % 1--6 %

Нейтрофилы сегментоядерные 49 % 47--72 %

Эозинофилы 8,0 % 0.5--5 %

Лимфоциты 25 % 19--37 %

Моноциты 14 % 3--11 %

Заключение: эозинофилия, умеренный моноцитоз.

Анализ мочи клинический

Дата: 13.08.1997 г.

Показатель Результат Норма head

Цвет мочи соломенно--ж "елтый соломенно--ж "елтый

Прозрачность прозрачная прозрачная

Относительная плотность 1.018 1.010--1.025

Белок отр. до 0.012 г/л

Глюкоза отр. отр.

Эритроциты (свежие) 1--2 в п/зр. до 3 в п/зр.

Лейкоциты 3--5 в п/зр. М --- до 3 в п/зр.,

Ж --- до 5 в п/зр.

Заключение: лейкоцитурия.

Иммунологический статус

Дата: 22.07.1997 г.

Показатель Результат Норма head

Лейкоциты $6,3 cdot 10^ 9 $/л $(4.0-8.8) cdot 10^ 9 $/л

Эозинофилы 5 % 0.5-5 %

Палочкоядерные 2 % 1-6 %

Сегментоядерные 58 % 47-72 %

Лимфоциты 31 % 19-37 %

Моноциты 6 % 3-11 %

Т-лимфоциты 47 % 40-88 %

Т-активные 13 % 22-39 %

Т-супрессоры 7 % 10-20 %

Т-хелперы 40 % 30-50 %

ИРК ($Т_х/Т_с$) 5,71 1,5--2,5

В-лимфоциты 15 % 12-32 %

IgM 1.21 г/л 0.8-2.6 г/л

IgG 12.77 г/л 7.8-16.8 г/л

IgA 13,34 г/л 0.7-3.1 г/л

ЦИК 0.120 опт. ЕД 0.034-0.1 опт.ЕД

Заключение: снижение активированных лимфоцитов, понижен

показатель супрессии, высокая активация хелперной системы, высокий

показатель циркулирующих иммунных комплексов.

Электрофорез белков крови

Дата: 26.09.1997 г.

Белковые фракции Результат ( %) Норма ( %) head

Альбумины 53 50--70

Глобулины:

$ alpha_1$ 4 3--6

$ alpha_2$ 15 9--15

$ beta$ 15 8--18

$ gamma$ 13 15--25

Белковый коэффициент 1.43 1.5--2.5

Заключение: умеренная гипогаммаглобулинемия.

Реакция Вассермана

Дата: 26.09.1997 г.

RW -.

Биохимический анализ крови

Дата: 26.09.1997 г.

Показатель Результат Норма

Общий белок плазмы 72 г/л 65--85 г/л

Мочевина 0,62 ммоль/л 2,5--8,3 ммоль/л

Глюкоза 4,8 ммоль/л 3.3--5.5 ммоль/л

Общий билирубин 5.3 мкмоль/л 8.5--20.5 мкмоль/л

АЛТ 0.14 мкмоль/ч мл 0.1--0.68 мкмоль/ч мл

АСТ 0.4 мкмоль/ч мл 0.1--0.68 мкмоль/ч мл

Тимоловая проба 0,62 ЕД 0--4ЕД

Креатинин крови 0.103 ммоль/л М --- 0.044--0.1 ммоль/л, Ж ---

0.044--0.088 ммоль/л

Сеаловые кислоты 1.7 ммоль/л 1.8--2.5 ммоль/л

Холестерин 5.17 ммоль/л 3.9--6.5ммоль/л

СРБ + -

Сулемовая проба 1,98 1,6--2,2

Фибриноген 2,75 г/л 2--4 г/л

Гаптоглобин 1,7 г/л 0,44--3,03 г/л

Заключение: существенных изменений нет.

Микроскопическое исследование мокроты

Дата: 18.09.1997 г.

Кислотоустойчивые бактерии не обнаружены.

Бактериологическое исследование мокроты

Дата: 18.09.1997 г.

Умеренный рост золотистого стафилококка. Чувствителен к тетрациклину,

оксациллину, рифампицину, цефалотину.

БК -.

Биопсия пахового лимфатического узла

Дата: 4.09.1997 г.

Реактивный лимфаденит. Признаков туберкулезного воспаления не

обнаружено.

Реакция Манту

Дата: 14.06.1997 г.

Через 24 часа --- 17 мм.

Лучевая диагностика

Обзорная рентгенограмма грудной клетки от 2.06.1997 г,

боковая проекция справа, томограммы левой верхушки: срезы 7 и 8 см

На обзорной рентгенограмме справа на уровне III межреберья

субплеврально в верхнем сегменте верхней доли в кортикальной зоне

определяется ограниченное затемнение размером $3 times 2 см$,

единичное, овальной формы, средней интенсивности, гомогенной

структуры, с ясными контурами. В верхней доле левого легкого на

уровне I--II ребра в центральной зоне определяется ограниченное

затемнение размерами до 1,5 см в диаметре, единичное, округлой формы,

малой интенсивности, гомогенной структуры, контуры размыты. В

окружающей легочной ткани отмечаются линейные сетчатые тени, усиление

легочного рисунка. Формы и площади легочных полей не изменены, органы

средостения не расширены, не смещены.

Обоснование диагноза

Данные анамнеза пациента, клинического, лабораторного и

рентгенологического обследования указывают на наличие туберкулезного

процесса в легких.

Анализируя жалобы больного, обращает внимание выраженная общая

реакция организма на инфекционный процесс, проявляющаяся в виде

астенического синдрома и включающая общую слабость, утомляемость,

снижение аппетита и, как следствие этого, снижение массы тела,

гипертермию. Это симптоматика обусловлена воздействием токсинов

микобактерий на различные органы и ткани организма, а главное на

нервную систему. Наличие данной группы симптомов больше

свидетельствует о свежем процессе, чем о затяжном.

Также у больного отмечаются жалобы со стороны органов дыхания

(кашель, отхождение мокроты, боли в грудной клетке) обусловленные

легочной локализацией туберкулезного воспаления.

При физикальном исследовании органов дыхания перкуторная и

аускультативная картина малоинформативна, это характерно для свежего

очагового туберкулеза. Выдыхаемый воздух с неприятным запахом в

какой-то мере свидетельствует о воспалительно-некротических явлениях

в легочной ткани. Умеренное увеличение частоты дыхательных движений

может быть расценено как компенсаторный механизм --- для устранения

симптомов недостаточности внешнего дыхания и как реакция на

обследование новым врачом. Несимметричное приглушение перкуторного

звука преимущественно по передней поверхности справа и в области

верхушки слева обусловлены локализацией процесса в верхних долях

обоих легких, объясняют нарушение гаммы звучности. Влажные

мелкопузырчатые хрипы над отдельными участками легких указывают на

большую вероятность свежего туберкулеза.

Реакция со стороны сердечно-сосудистой системы в виде тахикардии и

слабого наполнения пульса, а также гипотонический статус (90-115

мм рт. ст. -- систолическое давление) обусловлены интоксикацией.

В крови, как проявление процесса с выраженной аллергической

перестройкой, обнаруживается эозинофилия (для дифференциальной

диагностики симптома рекомендуется провести обследование ЖКТ для

выявления паразитарной инвазии); выявленный моноцитоз характерен для

туберкулеза. Однако наличие этих симптомов при умеренной

гранулоцитопении говорит об истощении организма, недостатке

пластического материала для синтеза новых клеток, серьезности

процесса в легких. Интерпретируя иммунологический статус, отмечается

нерезкого вторичного иммунодефицита, проявляющегося недостаточной

активации лимфоцитов при выраженной их хелперной активности. Это

также говорит об истощении энергетических и пластических ресурсов и

определяет иммуноактивную и диетотерапию как важнейшие компоненты

Характеристики

Список файлов реферата