87933 (676824), страница 3

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 3)

Нередко при крупных эхинококковых пузы­рях удалить их без опорожнения не представ­ляется возможным, так как имеется реальная опасность разрыва капсулы при выделении. Тогда осуществляется пункция пузыря тол­стой иглой с переходником и аспирация содержи­мого в замкнутую систему. При этом следует всячески предупредить попадание жидкости из пузыря в плевральную полость, что может при­вести к развитию тяжелого анафилактического шока вплоть до смертельного исхода и, вслед­ствие попадания сколексов, к возникновению эхинококка плевры. Для предупреждения попадания жидкости из пузыря в рану перед пункцией следует дополнительно ограничить этот участок легкого салфетками (сухими или смоченными гипертоническим раствором или раствором ка­кого-либо антисептика). После завершения максимально возможного освобождения кисты паразита от содержимого в нее вводят 5 % раствор формалина в глицерине на срок не менее 5 минут — достаточный для уничтожения оставшихся сколексов. После этого рассе­кается фиброзная капсула и предпринимается попытка удалить опорожненный эхинококко­вый пузырь. В случае невозможности это сде­лать — рассекается хитиновая оболочка, по­лость паразита осушается, он отделяется от фиброзной капсулы и удаляется, фиброзная капсула дополнительно обрабатывается фор­малином и спиртом.

При невозможности отделить хитиновую обо­лочку от фиброзной капсулы паразит удаля­ется вместе с ней, т. е. выполняется так назы­ваемая “радикальная эхинококкэктомия”. При этом необходимо тщательно обрабатывать все мелкие сосуды и бронхи, идущие в капсулу. Особенно тщательно следует выделить и обработать бронх, находя­щийся в наиболее глубоко расположенной части капсулы — в области ее “дна”.

Полость, оставшаяся после удаления пузыря, может ликвидироваться самостоятельно, если она небольших размеров. Однако лучше про­извести ее облитерацию путем наложения ки­сетных швов в несколько этажей. начиная с наиболее глубоких отделов. После завязывания они обеспечивают тесное сопри­косновение стенок полости.

При значительных по размеру полостях, остающихся после удаления гигантских эхино­кокковых кист, возможно использование при­ема, предложенного А. А. Вишневским (1956), Производится частичное иссечение фиброзной капсулы, а затем ее края обшиваются непре­рывным швом. После расправления легкого стенка полости, составляющая ее “дно”, несколько растягивается, выпрямляется, как бы превращаясь в поверхность легкого, со­прикасается с париетальной плеврой, а в даль­нейшем — припаивается к ней.

Эти методы оперативных вмешательств обыч­но применяются либо при закрытых кистах, либо после вскрытия их в бронх, до развития гнойных осложнений.

В последнее время, с появлением новых анти­бактериальных средств, эхинококкэктомия с ушиванием полости используется и в случаях, осложненных нагноением.

Если органосохраняющая операция невоз­можна, то выполняются клиновидные резекции, удаление доли или всего легкого.

Хирургические вмешательства по поводу мно­жественного эхинококкоза имеют существен­ные особенности, но наибольшие трудности возникают при оказании помощи больным с двусторонним поражением.

При двусторонних эхинококковых кистах приняты последовательные опера­ции: сначала удаляют кисты из одного, а затем из другого легкого. Обычный интервал между операциями 2—3 мес. Одномоментное удале­ние кист из обоих легких не рекомендуется вследствие большого опера­ционного риска. Определяя очередность оперативного лече­ния при двустороннем эхинококкозе, учитывают распространенность поражения. Вначале сле­дует оперировать со стороны наиболее изме­ненного легкого. Тогда больные легче пере­носят послеоперационный период. Затем пред­принимается второй этап операции.

Летальность после операций по поводу эхинококкоза легких составляет 0,5—1%. Рецидивы наблюдаются примерно у 1% больных.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЛЕГКИХ.

Доброкачественные опухоли легких, пред­ставляющие собой обширную группу новооб­разований, различных по происхождению, относятся к числу редко встречающихся забо­леваний, составляя от 7 до 10% всех опухолей этой локализации [Перельман М. И. и др., 1981].

К доброкачественным относят несколько типов опухолей легких, что обусловлено осо­бенностями их гистогенеза. Однако, несмотря на различия гистологического строения, все они характеризуются медленным, на протяжении многих лет, ростом, отсутствием или мини­мальными клиническими проявлениями заболе­вания в течение длительного времени, до воз­никновения осложнений, максимальным морфо­логическим сходством с тканями, из которых они произошли, отсутствием или большой ред­костью озлокачествления.

В настоящее время в клинической практике применяется классификация доброкачествен­ных опухолей легких, основанная на принципах анатомического, гистологического и клиниче­ского подходов, одобренная в 1973 г. на заседа­нии пульмонологической секции Хирургиче­ского общества Москвы и Московской области [Ефимов Б. И., Бирюков Ю. В., 1973]. По этой классификации доброкачественные опухоли лег­ких группируются следующим образом.

I. Анатомические особенности:

а) центральные опухоли (эндобронхиальные и экс­трабронхиальные) ;

б) периферические опухоли (субплевральные и глубокие).

II. Гистологическое строение:

а) эпителиальные опухоли (аденомы, папилломы);

б) нейроэктодермальные опухоли (невриномы, нейрофибромы);

в) мезодермальные опухоли (фибромы, липомы, миомы, сосудистые, гистиоцитомы, ксантомы);

г) дизэмбриогенетические опухоли (гамартомы, тератомы).

III. Особенности клинического течения:

а) центральные опухоли: бронхостеноз I—II сте­пени, клапанный бронхостеноз, окклюзия бронха;

б) периферические опухоли: бессимптомное течение, начальные клинические проявления, выраженные клинические проявления;

в) осложнения (для опухолей всех локализаций); пневмофиброз, ателектаз, бронхоэктазии, абсцедирующая пневмония, компрессионный синдром, кровотечение, малигнизация, метастазирование.

Достоинством приведенной классификации является то, что формулируемый в соответствии с ней развернутый диагноз доброкачественной бронхолегочной опухоли обязательно предпо­лагает четкое определение центральных и пери­ферических форм, гистологической структуры, а также ведущих клинических проявлений (включая осложнения).

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ И ДИАГНОСТИКА.

Своеобразие развития доброкачественных опухолей легких составляет большие трудности для диагностики и дифференциальной диагно­стики, в первую очередь со злокачественными опухолями.

Доброкачественные опухоли наблюдаются одинаково часто у мужчин и женщин. Чаще всего их распознают у лиц молодого возраста — до 30-35 лет. Наиболее важным, но не всегда доступным для оценки признаком является значительный срок с момента появления пер­вых признаков заболевания, особенно если диагноз был поставлен рентгенологически.

Симптомы доброкачественных опухолей лег­ких многообразны. Они зависят от расположе­ния опухоли, направленности ее роста, степени нарушения бронхиальной проходимости, а иног­да — своеобразным воздействием продуктов метаболизма на течение общих обменных про­цессов в организме больных.

Кашель при развитии опухоли в долевых или главных бронхах встречается у 80-82% больных. Обычно он существует длительное время, часто мало беспокоит. Его обычно долго объясняют явлениями “хронического брон­хита”, повторными “респираторными заболе­ваниями”.

Если опухоль не нарушает проходимости бронхиального дерева, то мокрота с кашлем почти не отделяется или бывает скудной, сли­зистой. По мере роста опухоли, нарушения про­ходимости бронха, наряду с усилением кашля, увеличивается и количество мокроты, изменя­ется ее характер, она становится гнойной.

Повышение температуры тела при доброка­чественных опухолях является следствием воспалительной реакции в легком из-за наруше­ний дренажной функции бронхов, присоеди­нения инфекции. Если при этом сохраняется частичная проходимость бронха, дренирующего пораженный участок легкого, то такие эпизоды или периоды лихорадочных реакций могут самостоятельно или под воздействием противо­воспалительного лечения проходить. Повтор­ную лихорадку на протяжении ряда лет диагно­стируют как “хроническую пневмонию”.

Одышка обычно сопутствует полному нару­шению бронхиальной проходимости вслед­ствие увеличения опухоли до значительных раз­меров. Степень дыхательных расстройств может быть различной, что определяется объемом “выключенной” из участия в вентиляции части легкого. Одышка является одним из поздних признаков болезни, когда и другие симптомы становятся более отчетливыми.

Боли в груди при доброкачественных опу­холях легких могут беспокоить “без видимых причин” на протяжении длительного времени. Чаще всего, однажды появившись, они носят постоянный характер, становятся “привычны­ми”, возникающими в ответ на придание опре­деленного положения телу, некоторые виды физической нагрузки. Локализация таких болей неопределенна. Зачастую их расценивают как проявление “коронарной недостаточности”, “остеохондроза позвоночника”, “межреберной невралгии”, “спаечного процесса в плевраль­ной полости” и т. п.

Кровохарканье — не частый, но всегда вызы­вающий большое беспокойство у больных приз­нак опухолевого роста. При доброкачественных опухолях первое кровохарканье может воз­никнуть в виде легочного кровотечения, под­час неожиданного, на фоне полного благополу­чия. Это настойчиво побуждает к проведению специального обследования.

Ведущими методами из используемых в спе­циализированных лечебных учреждениях при обследовании больных доброкачественными заболеваниями легких являются рентгенологические и эндоскопические.

Несмотря на многообразие видов доброка­чественных опухолей легких, для многих из них при проведении внимательного клинического и инструментального обследования можно выя­вить патогномоничные признаки, которые помо­гут установлению диагноза и решению вопроса о хирургическом лечении.

Аденома бронха (аденоид, базально-клеточная карцинома, карциноид, цилиндрома) среди доброкачественных опухолей встречается наи­более часто — в 60-65% наблюдений. Описано 4 основных типа аденом бронхов: карциноидный, цилиндроматозный, мукоэпидермоидный и смешанный (сочетающий в себе признаки карциноидного и цилиндроматозного типов).

По вопросу о гистогенезе аденом существуют различные мнения. Аденомы происходят из слизистых желез брон­хов. Нередкое формирование железистых тру­бок, иногда со слизистым содержимым, также говорит о генетической связи аденомы со слизи­стыми железами.

Начиная развиваться в толще бронхиальной стенки, аденомы чаще всего растут экспансив­но в просвет бронха, отодвигая слизистую обо­лочку, но не прорастая ее. В дальнейшем, при полной закупорке просвета бронха сдавление слизистой оболочки приводит к ее атрофии, а иногда и полному исчезновению. Значительно реже отмечается рост опухоли кнаружи (экст­рабронхиальные формы). При этом опухоль растягивает наружные слои бронхиальной стен­ки, которая атрофируется. Этому может спо­собствовать свойство аденомы инфильтрировать стенку, тем самым разрыхляя и разрушая ее.

Эндобронхиальный рост аденомы ведет к нарушению проходимости бронха вплоть до пол­ного закрытия его просвета, что сопровожда­ется развитием ряда патологических процес­сов — ателектаза, хронической пневмонии с частыми обострениями, нагноения, пневмо-склероза, бронхоэктазий.

М. И. Перельман с соавторами (1981) указывают, что особой разновидностью аденом является рост их в виде гантели, песочных часов или айс­берга, когда эндобронхиальная и экстраброн­хиальная части опухоли разделены перетяж­кой между разрушенными и раздвинутыми бронхиальными хрящами.

Наиболее часто размеры аденом составляют 2-3 см в поперечнике. Поверхность их глад­кая, иногда мелкобугристая, розовато-красного цвета. Периферические аденомы обычно имеют выраженную капсулу.

Микроскопически аденомы имеют строение мукоэпидермоидных опухолей, цилиндроматозных и смешанных, в которых сочетается строение карциноидов и цилиндром.

Аденомы карциноидного типа развиваются из низкодифференцированных клеток, так на­зываемых клеток Кульчицкого, имеющих отно­шение к нейроэндокринным клеткам нейроэктодермального происхождения. Их характер­ными свойствами являются накопление предшественников биогенных аминов с последующим их декарбоксилированием и выработкой биоло­гически активных производных (адреналин, серотонин. мелатонин и т. д.), а также полипептидных гормонов. Система нейроэндокринных клеток, рассеянных по организму челове­ка. названа APUD-ñèñòåìîé — по первым буквам английских слов Amin Precursore Uplake and Decarboxylarion. Клетки APUD-ñèñòåìû встречаются как в эндокринных железах, так и в различных органах, не имеющих специфической эндокринной функции: желудочно-ки­шечном тракте (энтерохромаффинные клетки), параганглиях (каротидный гломус тельца в области дуги аорты и ее бифуркации), брон­хах (аргентаффинные клетки).

Клинические проявления аденомы зависят от локализации опухоли, степени нарушения бронхиальной проходимости, выраженности развившихся осложнений.

Характеристики

Список файлов реферата