Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла

КУРС НЕЙРОХИРУРГИИ ИГМУ

РЕФЕРАТ

Тема: Диагностика опухолей спинного мозга

на ранних стадиях..

Выполнил: Панасенков С.Ю.

Актуальность темы:В современных условиях возможности методов визуализации в патологии нервной системы позволяют увидеть развитие процесса (в данном случае опухоли), с высокой разрешающей способностью. Т.е. когда клинические проявления могут быть минимально выраженными , либо отсутствовать .

Поэтому чрезвычайно важной задачей для врача-невропатолога, нейрохирурга ведущего амбулаторный прием больных становиться онкологическая настороженность , обоснованная клинически .

Введение

Клиническая картина, вызываемая опухолью спинного мозга, находится в зависимости:

• от уровня расположения опу­холи по длиннику спинного мозга .

• локализации ( интра- или экстрамедуллярной)

• при экстрамедуллярной локализации — прилежит ли она к задней, заднебоковой или передней поверхности мозга .

• скорости роста

• размера резервного пространства позвоночного канала.

Тем не менее, помимо топических признаков можно выделить , так называемые общие симптомы свойственные в той или иной степени всем опухолям спинного мозга. К числу таких симптомов относятся: синдром поперечного, прогрессивно развивающегося поражения спинного мозга или корешков кон­ского хвоста, механическая блокада субарахноидального про­странства, белково-клеточная диссоциация в цереброспинальной жидкости. (2)

Статистика (1,2,3)

Большин­ство заболеваний приходится на средний и зрелый возраст — от 30 до 50 лет. Дети заболевают значительно реже, чем взрослые.

Экстрамедуллярные опухоли встречаются в 4 раза чаще интрамедуллярных. Среди всех внутрипозвоночных опухолей экстра­медуллярные субдуральные составляют 65,4%,интрамедуллярные 20 %, экстрадуральные (эпидуральные)— 15%. Опухоли типа «песочных часов» являются особыми топографоанатомическими вариантами экстрадуральных новообразо­ваний. Они могут быть экстрадурально-экстравертебральными или экстраинтрадуральными.

К довольно часто встречающимся внутрипозвоночным ново­образованиям относятся опухоли конского хвоста (15%). Опухоли «крестцовой елочки», исходным местом воз­никновения которых являются корешки, оболочки и экстрадуральная часть конечной нити, расположенные каудальнее дурального мешка в нижних отделах крестцового канала, очень редки — не более 1 %.

Рис. 1. Распределение по возрасту больных опухолью спинного мозга.(1)

а — повозрастное распределение,населения, б — повозраст­ное распределение больных опухолью спинного мозга.

Локализация опухолей по длиннику спинного мозга (1)

*• Опухоль конечной нити спинного мозга — filum terminale,

Клиника начальных стадий заболевания .

В 80 % случаев – боль единственный симптом на протяжении многих лет у больных с опухолями позвоночника и спинного мозга. Только когда наступает декомпенсация функции спинного мозга – с трудом слушаются руки, слабеют ноги – больной обращается к доктору.

Болевой синдром служит основанием для ошибочных диагно­стических выводов чаще, чем какие-либо другие клинические про­явления опухолей спинного мозга. Наиболее распространенные диагностические ошибки — предположения о сухом плеврите, холецистите, заболеваниях сердца, аппендиците. Главной причи­ной столь грубых диагностических ошибок, приводящих в единичных случаях к производству лапаротомии, является невнима­ние к особенностям болевых ощущений и их детализации . Иногда просто не учитывается локализация боли соответственно району иннервации определенного корешка, характер боли — ощущение опоясывания или сдавления, зависимость ее от положения тела, время возникновения (более характерны ночные боли ). Эти ошибки тем более досадны, что уже в корешковой стадии при объективном исследовании по­чти всегда можно обнаружить гиперестезию в зоне иннервации пораженных корешков, наиболее отчетливую при сжимании ко­жи в складку, и слабо намеченные проводниковые нарушения книзу от очага, характерно также выпадение брюшных рефлексов при локализации опухоли в грудном отделе позвоночника .

Для экстрамедуллярных опухолей характерны три стадии: 1) корешковая, 2) броун-секаровского син­дрома и 3) парапареза (параплегии). Такое подразделение в значительной части случаев схематично, поскольку не все эти ста­дии, могут быть установлены отчетливо.

1) Корешковая стадия характеризуется в первую очередь интенсивными болями, особенности которых в типичных случаях могут служить основанием для предположения о компрессион­ном процессе. Наибольшей силы болевые ощущения достигают при опухолях конского хвоста; при опухолях шейной локализа­ции они почти столь же значительны. Но­вообразования на уровне грудного отдела не так редко протекают с весьма умеренными корешковыми болями или даже с полным отсутствием их. Частота наблюдений без симптомов (1) раздражения корешков по отношению ко всем наблюдениям экстрамедулляр­ных опухолей равна 10—18%. В основном сюда относятся опухоли вентральной и вентролатеральной лока­лизации. Опухоли, исходный рост которых не связан с задним корешком, например менингиомы, а также новообразования более мягкой консистенции, оказывающие меньшее давление на кореш­ковые волокна, также протекают нередко без выраженного боле­вого синдрома (липомы). Напротив, при бластоматозном росте инфильтрирующего типа (рак оболочек, саркомы) радикулярные боли всегда резки.

2) Броун-секаровская стадия характеризуется наличием на стороне опухоли центрального пареза, нарушения мышечно-суставного чувства, тактильной, вибрационной, двумерной чувстви­тельности, утратой способности распознавать письменные знаки при нанесении их на кожу. Контралатерально определяется гипестезия болевой, температурной , в меньшей степени, тактильной чувствительности. Проводниковые парестезии — чаще на стороне очага, что свидетельствует об обусловленности их раздражением преимущественно одноименного заднего столба спинного мозга. Также характерно и то,что в редких случаях синдром половинного поражения бывает выражен в «классическом» виде. 3) Стадия поражения всего поперечника спинного мозга, как правило, наиболее длительна. Локальная неврологическая симп­томатика в этом периоде зависит от расположения очага по длиннику и от отношения его к поверхности спинного мозга .Средняя продолжительность клинического течения при экстрамедуллярных опухолях 2—3 года, но во многих слу­чаях, к примеру, при опухолях конского хвоста, она зачастую зна­чительно больше, иногда до 10 и более лет.

Интрамедуллярные опухоли, развиваясь в сером веществе, по мере своего роста начинают изнутри давить на белое вещество с содержащимися в нем проводниками и вызывают ту же картину поперечного синдрома.

Для опухоли данной локализации характерно прогрессирующее развитие синд­рома поперечного поражения мозга, длящееся до наступления параплегии от нескольких месяцев (при злокачественных опу­холях) до 1/2—3 лет и больше (при доброкачественных).

Однако интрамедуллярные опухоли имеют свои клинические особенности , что позволяет уже на стадии предварительного диагноза заподозрить именно данную локализацию процесса .. Болевой синдром- жалобы на боли , в проекции возможной локализации опухоли не­редки и у больных внутримозговыми опухолями. Но при послед­них больной испытывает не ощущение стягивания, а тупое чув­ство, которое он характеризует определениями «ноющая» или «ломящая», реже «грызущая боль». Топография этих ощущений несколько другая: не чувство опоясывания или боли вдоль оси конеч­ности, а ощущения на более ограниченном участке, например лишь в проксимальном отделе руки при опухолях шейного отдела спин­ного мозга. Указанные особенности ощущений обусловлены раз­дражением чувствительных нервных элементов, содержащихся в заднем роге и в прилегающей к нему лиссауеровской зоне.

Синдром Броун—Секара, четко выраженный, веско говорит за сдавление спинного мозга, то же — и в отношении тех редких случаев, когда констатируют выраженное преобладание симптома­тики, указывающей на поражения половины спинного мозга, противоположной очагу. Однако элементы этого синдрома могут быть отмечены иногда и при внутримозговой локализации опухоли .

Большое значение для дифференциального диагноза между экстра- и интрамедуллярной локализацией опухоли имеет наблю­дение над динамикой проводниковых нарушений чувствительно­сти. При экстрамедуллярной компрессии, как парестезии, так и выпадение чувствительности появляются сначала в дистальных отделах нижних конечностей, и только на протяжении более или менее длительного времени граница парагипестезии повышается, достигая постепенно уровня, соответствующего локализации оча­га (закон эксцентричного расположения длинных проводников в спинном мозгу). Напротив, если исходное место роста опухо­ли — серое вещество спинного мозга, анестезия распространяется в нисходящем направлении. Другой весьма существенной осо­бенностью динамики проводникового расстройства чувствитель­ности, характерной для интрамедуллярных новообразований, яв­ляется сравнительно быстрое повышение верхнего его уровня. Нарушения в двигательной сфере также представляют некото­рые различия. А именно, у больных с внутримозговыми опу­холями сегментарные парезы конечностей, обусловленные пора­жением клеток передних рогов спинного мозга, как правило, бо­лее диффузны, чем парезы корешкового происхождения.

Прогрессирующее течение процесса не всегда характерно , как исключение можно представить ремиссии, в основе которых лежат главным образом перифокальные реактивные изменения типа кистозного или слипчивого арахноидита, возникающего обычно непосредственно выше бластоматозного очага. Ремитирующее течение может быть обуслов­лено и дегенеративными изменениями - некрозом в ткани самой опухоли, главным образом при невриноме. В наибольшей степени длительные и значительные времен­ные улучшения свойственны клинике опухолей конского хвоста.

Внезапное начало болезни — более редкая особенность кли­нического течения спинальной опухоли. Этом отношении важна провоцирующая роль неблагоприятных добавочных факторов: перегревания, ушибов спины, иногда не­значительных (возможность смещения опухолевого узла), физического перенапряжения (острое повышение давления в спинальном субарахноидальном пространстве). Этих условий оказывает­ся достаточно, чтобы новообразование, начавшее свой рост задолго до воздействия вредоносного фактора, смогло внезапно проявиться массивными неврологическими симптомами спинальной компрессии.

Механическая блокада субарахноидального про­странства, белково-клеточная диссоциация в цереброспинальной жидкости также являются специфичными для опухолевого процесса , хотя в настоящее время уступают свои позиции высокоинформативным современным неинвазивным методам КТ и МРТ.

Частичный блок субарахноидального пространства .

• Проба Квекенштедта (сдавление яремных вен в течение 10—15 сек)—вместо быстрого, по истечении 1—2 сек, повышения ликворного давления примерно в 2.5—3 раза подъем водяного столба манометра более медлен­ный и максимальные цифры меньше. После прекраще­ния сдавления вен давление быстро падает до цифр несколько больших, чем исходные. Иногда, после эвакуации лишь несколь­ких миллиметров жидкости, истечение ее быстро прекращается. В случаях же полной блокады компрессия яремпых вен вовсе не влияет на уровень ликворного давления.

• Проба Стуккея (проба «брюшных вен» )давление цереброспинальной жид­кости повышается в еще большей степени, чем в норме, но подъ­ем его замедлен, а после прекращения пробы оно падает до уров­ня ниже первоначального. В противоположность пробе шейных вен, проба брюшных вен (проба Стуккея) даст ускорение вытекания спинномозговой жидкости и в случае блокады субарахноидального пространства(2.)

• Проба Пуссепа результаты аналогичны таковым при пробе Квекенштедта, но они не так показательны, поскольку степень повышения ликворного давления при первой из этих проб и в норме значительно меньше.

Изменения состава цереброспинальной жидкости при спинальных опухолях выражаются в белково-клеточной диссоциации. Степень гиперальбуминоза может быть столь велика, что ликвор свер­тывается тотчас после его получения (феномен спонтанной коа­гуляции Фруан—Нонне). Чем каудальнее локализуется опухоль, тем , увеличение содержания белка в нем больше.

В зави­симости от степени, а главное — от длительности блокады суб­арахноидального пространства общее количество белка повы­шается от 0,4 до 5—8°/оо, а иногда и выше—до 15—20°/оо. Ксантохромия цереброспинальной жидкости встречается у боль­ных опухолями спинного мозга в 40—50% наблюдений. Она так­же наиболее отчетлива при расположении новообразования в нижних отделах спинального субарахноидального пространства. Атипичные клетки (опухолевые) обнаруживаются в редких случаях, в основном при метастатическом раке мягких мозговых оболочек и при метастазах медуллобластомы в ликворные пути.

Обычно степень выраженности механической блокады при субдурально-экстрамедуллярных опухолях больше, чем при эпидуральных. Новообразования сравнительно мягкой консистенции прилегают интимнее к поверхности спинного мозга и потому ча­ще приводят к полному разобщению субарахнондального пространства. По той же причине при кистозно-перерожденных опухо­лях, — это в первую очередь относится к невриноме, которая более склонна к кнстозной дегенерации, чем менингиома, — блокада подпаутинных пространств возникает сравнительно реже.

Симптом ликворного толчка

Симптом, впервые описанный И. Я. Раздольским, со­стоит в резком усилении при опухолях спинного мозга корешко­вых болей, наступающих при сдавливании шейных вен по Квекенштедту.

Боли распространяются по ходу корешков, раздра­жаемых опухолью. На туловище они носят типичный опоясы­вающий характер, на конечностях—продольный. Симптом ликворного толчка являет­ся почти специфичным для опухолей спинного мозга. Кроме опухолей, он исключительно редко и в слабой степе­ни наблюдается только при кистозных арахноидитах. При последних могут со­здаваться аналогичные условия, как и при опухолях, т. е. смещение кисты под действием «ликворной волны» и раз­дражение ею чувствительного корешка, расположенного в непосредственном соседстве. Однако симптом ликворного толчка встречается не при всех

опухолях. Наиболее часто он встречается при субдуральных опу­холях, редко и обычно в нерезкой степени — при эпидуральных и, как правило, не наблюдается при интрамедуллярных.. Для субдуральных неврином типично раннее появ­ление симптома ликворного толчка, еще до возникновения спинальных проводниковых нарушений; для арахноидэндотелиом более характерно позднее его появление.

Симптом ликворного толчка отсутствует при радикулитах и висцеральных болях. Дифференциально-диагностическое значе­ние его в отношении этих заболеваний тем более существенно, что при них, как и при опухолях спинного мозга, кашель, чиха­ние, 'физическое напряжение, вызывающие повышение внутриче­репного давления, а также сотрясение тела, обычно усиливают корешковые, а также висцеральные боли, симптом же ликвор­ного толчка при них отсутствует как правило.

Характеристики

Тип файла документ

Документы такого типа открываются такими программами, как Microsoft Office Word на компьютерах Windows, Apple Pages на компьютерах Mac, Open Office - бесплатная альтернатива на различных платформах, в том числе Linux. Наиболее простым и современным решением будут Google документы, так как открываются онлайн без скачивания прямо в браузере на любой платформе. Существуют российские качественные аналоги, например от Яндекса.

Будьте внимательны на мобильных устройствах, так как там используются упрощённый функционал даже в официальном приложении от Microsoft, поэтому для просмотра скачивайте PDF-версию. А если нужно редактировать файл, то используйте оригинальный файл.

Файлы такого типа обычно разбиты на страницы, а текст может быть форматированным (жирный, курсив, выбор шрифта, таблицы и т.п.), а также в него можно добавлять изображения. Формат идеально подходит для рефератов, докладов и РПЗ курсовых проектов, которые необходимо распечатать. Кстати перед печатью также сохраняйте файл в PDF, так как принтер может начудить со шрифтами.

Список файлов реферата