ref-21455 (676613), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

Диагностика ББ.

Клинические, функциональные пробы для выявления сакроилеита:

1. Симптом Кушелевского (I): больной лежит на спине на твёрдом основании. Врач кладёт руки на гребешки подвздошных костей спереди и резко надавливает на них. При наличии воспаления в КПС возникает боль в области крестца.

2. Симптом Кушелевского(II): больной лежит на боку, врач кладёт руки на область подвздошной кости и рывком надавливает на неё. Больной при этом ощущает боль в крестце.

3. Симптом Кушелевского (III): больной лежит на спине, одна нога согнута в коленном суставе и отведена в сторону. Врач одной рукой упирается на этот коленный сустав, а другой рукой надавливает на противоположную подвздошную кость. Больной при этом ощущает боль в области КПС. Затем проверяется наличие болезненности в области другого КПС.

4. Симптом Макарова (I): характеризуется возникновением боли при поколачивании диагностическим молоточком в области КПС.

5. Симптом Макарова (II): больной лежит на спине, врач обхватывает его ноги выше ГСС, заставляя расслабить мышцы ног, а затем рывком раздвигает и сближает ноги. Появляются боли в крестцово-подвздошной области.

Диагностические пробы для выявления болевого синдрома и ограничения подвижности позвоночника.

1. Определение болезненности по ходу остистых отростков позвоночника и в паравертебральных точках.

2. Симптом Зацепина: болезненность при надавливании у места прикрепления к позвонкам X-XII рёбер в связи с воспалением в рёберно-позвонковых сочленениях.

3. Симптом Форестье: для определения формы осанки. Больной стоит спиной к стенке, прикасаясь к ним пятками, туловищем, головой. У больных анкилозирующим спондилоартритом, болезнью Форестье вследствие развития кифоза не будет соприкосновения со стеной в какой-либо точке.

4. Определение подвижности в шейном отделе позвоночника: от VII шейного позвонка отмеряют вверх 8 см и делают отметку. Затем просят больного наклонить голову максимально вниз и снова измеряют это расстояние. У здоровых лиц оно увеличивается на 3 см. При поражении шейного отдела позвоночника это расстояние увеличивается незначительно или вообще не меняется. У больных с АС, с короткой шеей проба не информативна.

5. Проба подбородок-грудина: здоровый человек свободно дотрагивается подбородком до грудины, при поражении шейного отдела позвоночника остаётся расстояние между подбородком и грудиной при максимальном наклоне головы вперёд.

6. Проба Отта: для определения подвижности в грудном отделе позвоночника. От VII шейного позвонка вниз отмеряют 30 см и делают отметку. Затем расстояние между указанными точками измеряют повторно при максимальном наклоне обследуемого вперёд. У здоровых людей это расстояние увеличивается на 4-5 см, а у больного с ББ практически не меняется.

7. Определение ограничения дыхательной экскурсии грудной клетки: измерение производится сантиметром на уровне IV ребра. В норме разница окружности грудной клетки между максимальным вдохом и выдохом составляет 6-8 см. При развитии анкилоза рёберно-позвоночных суставов эта разница уменьшается до 1-2 см. При наличии эмфиземы лёгких проба не информативна.

8. Проба Шобера: для выявления ограничения подвижности в поясничном отделе позвоночника. От V поясничного позвонка откладывают вверх 10 см и делают отметку. При максимальном наклоне вперёд у здоровых лиц это расстояние увеличивается на4-5 см, а при АС практически не меняется (зависит от тяжести поражения позвоночника).

9. Проба Томайера: для оценки общей подвижности позвоночника. Определяется путём измерения в сантиметрах расстояния от среднего пальца вытянутых рук до пола при максимальном наклоне вперёд. Это расстояние в норме равно «0» и увеличивается при ограничении сгибания позвоночника.

10. Позвоночный индекс (ПИ). Для его определения складываются величины (в см): расстояние от подбородка до ярёмной вырезки грудины при максимальном отклонении головы назад + проба Отта + проба Шобера + дыхательная экскурсия грудной клетки. Из этой суммы вычитают показатель пробы Томайера (в см). Величина ПИ в норме составляет в среднем 27-30 см (индивидуально) и оценивается в динамике. Снижение ПИ свидетельствует о прогрессировании ограничения подвижности позвоночника. Рентгенологическая диагностика.

Наиболее ранние изменения определяются крестцово-подвздошных сочленениях, где выявляются признаки сакроилеита. Выделяют стадии сакроилеита:

I стадия – нечёткость контуров сочленений, расширение суставной щели, умеренный субхондральный склероз;

II стадия – сужение суставной щели, выраженный субхондральный склероз, единичные эрозии;

III стадия – частичный анкилоз крестцово-подвздошных сочленений;

IV стадия – полный анкилоз крестцово-подвздошных сочленений.

Ранним признаком поражения позвоночника является передний спондилит, характеризующийся наличием эрозий в зоне верхних и нижних передних углов тел позвонков с зоной остеосклероза вокруг них, оссификацией передней продольной связки с исчезновением нормальной вогнутости позвонков – симптом «квадратизации». Прогрессирование заболевания ведёт к образованию синдесмофитов. Позвоночник приобретает вид бамбуковой палки.

Данные лабораторных исследований.

1. ОАК: увеличение СОЭ до 30-60 мм/ч, но на поздних стадиях болезни может быть стойко нормальной. Гипохромная анемия.

2. БАК: повышение СРБ, сиаловых кислот, фибриногена, альфа-1, альфа-2, гамма-глобулинов, серомукоида.

3. Ревматоидный фактор – отрицателен

4. Определение антигена HLA-B27 – определяется у 81-97% больных.

5. При высокой степени активности процесса отмечается повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов, увеличение содержания в сыворотке крови иммуноглобулинов класса М и G.

6. Сцинтиграфия крестцово-подвздошных сочленений ( технеция пирофосфата) – повышенное его накопление отмечается даже при начальном сакроилеите со слабо выраженными воспалительными явлениями, ещё до развития ренгенологических изменений.

Таблица № 2. Диагностические критерии ББ (Международный конгресс, Рим, 1961 год).

Таблица № 3. Диагностические критерии ББ (Нью-Йоркские критерии, 1966 год).

Дифференциальная диагностика.

Воспалительный характер болевого синдрома при АС характеризуется следующими признаками:

а) возникновение болей в возрасте менее 40 лет;

б) постепенное начало заболевания;

в) длительность более 3 месяцев;

г) наличие утренней скованности;

д) уменьшение или исчезновение болей после физической нагрузки.

Дифференциальный диагноз ББ проводят с поснично-крестцовым радикулитом, ревматоидным артритом, туберкулёзом и т.д.

Таблица № 4.Особенности болевого синдрома в спине при механическом (пояснично-крестцовый радикулит) и воспалительном (АС) их происхождении.

В поздней стадии развития РА также могут поражаться крестцово-подвздошные сочленения и суставы позвоночника. Однако при РА чаще вовлекается шейный отдел, отсутствует окостенение околопозвоночных тканей, не ограничена экскурсия грудной клетки, выявляется симметричный эрозивный артрит мелких суставов кистей и стоп.

Таблица № 5. Дифференциальная диагностика между АС и ревматодным артритом.

Дифференциальная диагностика ББ с туберкулёзом.

Туберкулёз позвоночника обычно поражает один или несколько позвонков, не носит характер тотального спондилоартрита. При этом не бывает оссификации связок, энтезопатий, а преобладает деструктивный характер с ограниченной локализацией. При дополнительном обследовании выявляются положительные пробы на туберкулёз (РСК с туберкулином, реакция Манту и др.).

Лечение. Лечение при ББ должно быть комплексным, длительным, систематическим.

Характеристики

Список файлов реферата