ref-17237 (651482), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Объективно: укорочение перкуторного звука в области пневмонических очагов, сухие и мелкопузырчатые хрипы, реже крепитация.
Клиническое течение первичных токсических пневмоний благоприятное: к 3-5 дню наступает разрешение.
Иные черты присущи вторичным токсическим пневмониям. Начавшись как бы внезапно, на фоне стихания симптомов острого ингаляционного отравления и наметившегося клинического выздоровления больного, они протекают более тяжело с выраженными явлениями интоксикации и дыхательной недостаточности. Их характерными признаками являются острое начало, озноб, цианоз, одышка, резкая головная боль, ощущение общей разбитости, адинамия. При этом данные физикального обследования не отражают тяжести заболевания.
При этих формах пневмонии подчас наблюдается рецидивирование патологического процесса, его длительное и упорное течение, возникновение осложнений и остаточных явлений в виде астматоидных состояний, кровохарканья, развития раннего пневмосклероза.
В возникновении токсических пневмоний, наряду с микробным фактором, определенное значение приобретают и аллергические реакции, имеющие аутоиммунный характер.
Наиболее частой формой ингаляционного отравления азотной кислотой и окислами азота средней степени тяжести являются острые токсические бронхиты.
Клинически токсический бронхит характеризуется кашлем, затруднением дыхания, болями в груди, одышкой, цианозом, повышением температуры тела, общим недомоганием, слабостью, повышенной утомляемостью. Жалобы на кашель предъявляют все больные. Выраженность его может быть различна. Будучи вначале сухим, болезненным, нередко приступообразным, через 1-2 дня он становится влажным и сопровождается выделением умеренного количества мокроты. Кашель обычно наблюдается 2-4 дня, в более редких случаях дольше.
Все пострадавшие испытывают стеснение и боли в груди, затруднение дыхания, ощущение нехватки воздуха, иногда тотчас же после отравления быстро проходящие приступы удушья. Почти во всех случаях наблюдается небольшая одышка и цианоз, возникающие при приступах кашля и физическом напряжении.
Перкуторное исследование обычно каких-либо отклонений от нормы не выявляет. Только в случае диффузного бронхита перкуторный тон может приобретать тимпанический характер.
При аускультации отмечается жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы высоких и низких тонов, характеризующиеся непостоянством и изменчивостью.
Рентгенологически в подавляющем большинстве случаев каких-либо изменений в легких зарегистрировать не удается.
У больных повышается до субфебрильных цифр температура тела. Наблюдается умеренный лейкоцитоз. Длительность заболевания у большинства пострадавших составляет 5-10 дней. При диффузном бронхите, особенно с вовлечением в патологический процесс мелких бронхов и бронхиол, длительность заболевания может возрастать до 15-20 дней.
Клиника токсических ларинготрахеобронхитов
Токсические ларинготрахеобронхиты характеризуются возникновением кашля, сухости и першения в горле, ухудшением самочувствия, общей слабостью. Объективно может отмечаться гиперемия зева, незначительное повышение температуры тела, в легких жесткое дыхание и рассеянные сухие хрипы. Длительность течения заболевания не более 5 дней. Наряду с этим возможен и другой клинический вариант течения легких отравлений, когда признаки поражения бронхо-легочного аппарата отсутствуют или выражены слабо.
На первый план при данной форме поражения выступают мозговые расстройства: головокружение, оглушенность, кратковременная потеря сознания, головная боль, общая слабость, тошнота, иногда рвота, сонливость, безразличие. При исследовании крови нередко обнаруживают метгемоглобин. Течение интоксикации доброкачественное. Длительность заболевания 3-5 дней.
Итак, острое ингаляционное отравление парами азотной кислоты и окислами азота характеризуется, в первую очередь, поражением бронхо-легочного аппарата. В зависимости от тяжести токсического воздействия и других факторов оно протекает либо в форме токсического отека легких (тяжелое поражение), либо как первичная и вторичная токсическая пневмония (отравление средней тяжести), либо, наконец, в форме токсических ларинготрахеобронхитов (легкие формы отравления).
КОМБИНИРОВАННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ
В клинике поражения азотной кислотой и окислами азота возникающая патология нередко имеет комбинированный характер. Наиболее часто встречаются сочетания ингаляционного отравления с химическим ожогом.
Клиническое течение комбинированных поражений отличается определенным своеобразием и, в силу так называемого синдрома взаимного отягощения, является особо неблагоприятным. Наиболее своеобразно и тяжело протекает при этом токсический отек легких. В этих случаях выделяют те же периоды, однако четко дифференцировать границы перехода между ними здесь не удается. Симптомы токсического отека легких затушевываются в значительной мере картиной ожоговой травмы. В частности, отступают на второй план симптомы рефлекторной стадии отравления: пострадавший их в этом случае не отмечает, акцентируя свои жалобы на ожоге. Своеобразно протекает скрытая стадия отека ее выделение при комбинированном поражении в значительной мере условно: в одних случаях, при крайне тяжелых поражениях, она не отмечается вообще, и отек легких развивается через несколько десятков минут после вдыхания паров ядовитого агента; в других, при более легком течении ингаляционного отравления, при ожоге, составляющем свыше 10% поверхности тела, ее определяет симптоматика ожогового шока. В общем, важно отметить, что при комбинированном поражении в течение этой стадии самочувствие пострадавших заметно не улучшается, а продолжает оставаться тяжелым, хотя клинические явления отека легких, как и в неосложненных случаях, чаще развиваются спустя 4-6 ч после поражения.
Стадия отека легких при комбинированных поражениях характеризуется галопирующим течением: быстро нарастают явления дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, выражены нарушения функции ЦНС. Больные угнетены, апатичны, слабо реагируют на окружающее, на вопросы отвечают с трудом. Отмечается резкий цианоз губ, лица, пальцев рук. Дыхание затруднено, резко учащено. Малейшее усилие вызывает возрастание одышки. С кашлем отделяется большое количество пенистой мокроты, окрашенной в лимонно-желтый цвет.
Регистрируется тахикардия, лабильность артериального давления с наклонностью к гипотензии и возникновению коллаптоидных состояний. Температура тела повышена до 39 и более.
Прогноз неблагоприятный. Нередки смертельные исходы.
В случае благоприятного исхода стадия разрешения отека легких растягивается до 8-10 дня болезни, рассасывание отечной жидкости идет медленно. Однако патологический процесс на этом не заканчивается в разгаре ожоговая болезнь, которая завершается, как правило, в более поздние сроки.
Итак, главной особенностью комбинированных поражений следует считать прежде всего их тяжесть, менее благоприятный прогноз, более длительные сроки лечения. Превалирование того или иного симптомокомплекса в их клиническом течении: ингаляционного отравления, ожога, травмы зависит от условий поражения [1].
ОСЛОЖНЕНИЯ И ОТДАЛЕННЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ
Острые поражения азотной кислотой и окислами азота в ряде случаев сопровождаются теми или иными осложнениями. Наиболее частым и серьезным осложнением является присоединение вторичной инфекции с возникновением бактериальной пневмонии.
Нередкими осложнениями являются также кровохарканье, астмоподобные приступы удушья, миокардиодистрофия, токсический гепатит и др. грозным осложнением следует считать так называемый вторичный отек легких, возникающий у пострадавшего обычно в конце второй середине третьей недели поражения вследствие острой сердечной недостаточности.
В относительно тяжелых случаях встречаются ателектазы легких и плевриты (пара- и метапневмонические). Ателектазы легких возникают как в первые дня после отравления, так и в более поздние сроки (через 1-2-3 недели). Чаще они - сегментарные, реже - долевые, поэтому нередко являются рентгенологическими находками. При возникновении ателектаза легких состояние отравленного резко ухудшается. Вновь появляются одышка и удушье, общая слабость. В последнем случае можно выявить симптомы ателектаза легкого и при физикальном исследовании. В области ателектаза перкуторно отмечается укорочение звука: аускультативно - ослабленное дыхание. В отдельных случаях ателектазы склонны к абсцедированию или корнификации. Плевриты обычно носят серозный или серозно-фибринозный характер, при неблагоприятных условиях могут переходить в гнойные.
После острых поражений азотной кислотой и окислами азота у пострадавших могут наблюдаться стойкие остаточные явления, формирующие те или иные патологические состояния, выявляемые в отдаленные сроки. Так. При химических ожогах глаз наиболее часто отмечается выворот век, помутнение роговицы, вторичная глаукома. Химические ожоги кожи могут заканчиваться образованием депигментированных и келоидных рубцов, деформацией обоженных ушных раковин и носа, рубцовыми контрактурами суставов.
Выявляются различные изменения нервной системы, начиная от функциональных расстройств и кончая тяжелейшими полиневритами и психозами с шизофренной симптоматологией [1].
КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ХРОНИЧЕСКОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
Симптоматология и течение хронической интоксикации окислами азота и азотной кислотой изучены значительно меньше, чем острые отравления, вызываемые этими ядами.
Из местных нарушений описываются изменения зубов, хроническое воспаление десен, хронические трахеобронхиты и, реже, эмфизема легких. К расстройствам общего характера, возникающим в связи с длительным профессиональным воздействием окислов азота, относят исхудание, анемию, нарушения функций нервной и сердечно-сосудистой системы, а также хронические заболевания системы пищеварения.
Астено-вегетативные расстройства. Астенические состояния в сочетании с различными расстройствами при хронических интоксикациях парами азотной кислоты и окислами азота регистрируются достаточно закономерно. Клиника их бывает разнообразной, выраженность и характер течения различными.
У пострадавших отмечается общая слабость, упадок сил, быстрая утомляемость, пониженная работоспособность, плохой аппетит, головные боли, нарушения сна, эмоциональная и вегетативная неустойчивость, повышенная потливость, акроцианоз, стойкий дермографизм, тремор век и пальцев вытянутых рук, оживление сухожильных и глубоких рефлексов и другие изменения.
Неврологические расстройства, выявляемые при хронической интоксикации азотной кислотой, не обладают какими-либо специфическими чертами, присущими только данному виду отравления. Симптоматика аналогична таковой при соответствующих заболеваниях обычной этиологии.
Изменения системы органов дыхания. Чаще всего эти изменения проявляются хроническими катарами верхних дыхательных путей, протекающими по типу субатрофических ринитов, иногда фарингитов, которым подчас предшествуют явления гипертрофии слизистой оболочки и вазомоторные расстройства. В более редких случаях наблюдаются хронические бронхиты и эмфизема легких. В определенной степени страдает функция аппарата внешнего дыхания, что проявляется дыхательной недостаточностью.
Изменения органов кровообращения. Наблюдаются гемодинамические сдвиги. На ранних стадиях воздействия развиваются гипотонические состояния, которые проявляются прежде всего снижением диастолического давления (ниже 60 мм рт. ст.). Гипотонические состояния могут сменяться гипертензионными реакциями и даже стойкой гипертонией.
Проявлением компенсаторных реакций, обеспечивающих увеличение доставки кислорода тканям, можно считать уменьшение удельного периферического сопротивления, возрастание минутного объема крови, увеличение объемной скорости выброса крови левым желудочком и др. Параллельно гемодинамическим сдвигам регистрируются дистрофические изменения миокарда.
Изменения системы пищеварения. Значительно место в клинике хронической интоксикации занимают желудочно-кишечные расстройства: снижение желудочной секреции, уменьшение содержания пепсина в желудочном соке, признаки поверхностного гастрита, нарушения моторики ЖКТ.
Часты случаи рвоты. При этом рвотные массы окрашены в черный цвет из-за образования гематина [7].
Отмечается разрушение зубов, потеря их естественного цвета, изъеденность, стертость эмали.
Существенными в симптоматологии хронического воздействия азотной кислоты и окислов азота являются токсические повреждения печени, характеризующиеся увеличением размеров печени и нарушением ряда ее функциональных проб (гипербилирубинемия, уробилинурия, гипоальбуминемия, гипопротромбинемия).
Изменения других систем. Описывается ряд изменений крови, в частности – повышение эритропоэза за счет токсического раздражения костного мозга и гемолиз, который отмечается на основании возрастания цифр непрямого билирубина и понижения осмотической стойкости эритроцитов.
Также в периферической крови имеет место лимфоцитоз и моноцитоз
Метгемоглобинемия, определяемая при острых поражениях, при хронических интоксикациях не наблюдается.
ПРОФИЛАКТИКА
Профилактика острых и хронических отравлений азотной кислотой и окислами азота заключается прежде всего в строгом соблюдении правил техники безопасности, включающей проведение целого комплекса санитарно-гигиенических мероприятий в процессе работы с данными соединениями. К числу таких мероприятий относятся: контроль за правильной эксплуатацией соответствующих технических средств; предупреждение разливов и протечек азотной кислоты и четырехокиси азота; обеспечение надлежащих условий для быстрого сбора, удаления и нейтрализации пролитых продуктов; оборудование и содержание в исправном порядке приточно-вытяжной вентиляции; соблюдение правил личной гигиены; организация лечебно-профилактического питания.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
