129938 (618913), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Ґрунтуючись на характері і динаміці розвитку соматичних порушень, які наступають в маніакально-депресивних хворих по мірі наближення чергового приступу психозу, П.В. Бірюковичем розроблена система біологічних профілактичних дій, яка дозволяє збільшити тривалість інтермісії (нерідко в 5–10 раз). Вказані дії носять строго індивідуальний характер і складаються з малих доз інсуліну з наступним (через 15–30 хв.) прийомом вуглеводів у вигляді курсів протягом 15–30 днів; одночасним введенням в організм вітаміну В1 (25–50 мг на добу), нікотинової кислоти і рибофлавіну. Назначають липонаїн з одночасним прийомом 200 г. свіжого сиру чи вівсяних пластівців.
Для посилення окислюючих процесів і дисиміляції хворим назначається тиреоідин, гімнастика, загальний масаж, водні процедури, дієта з обмеженим вживанням вуглеводів, жирів і продуктів, багатих пуриновими основами.
Враховуючи дефіцит брому в організмі хворих, рекомендують назначення 1–2%-ного розчину брому 7–10 днів на місяць.
При розвитку симпатинотонічного синдрому, а також при виникненні перших психопатичних явищ, термінове назначення параренальної новокаїнової блокади в комбінуванні з малими дозами інсуліну, бромідами, вітамінів В1, нерідко зупиняють подальший розвиток приступу. При перших появленнях маніакальної фази до вказаних вище заходів слід додати невеликі дози аміназину або палоперидолу. Після успішного обмеження початкових явищ психозу слід провести весь комплекс профілактичних заходів для повної нормалізації обміну речовин.
В останні роки доведено ефективну профілактичну дію при МДП – солями літію. Абсолютними протипоказаннями для профілактичного лікування літієм являються гломерулонефрит і пієлонефрит, а також захворювання серцево-судинної системи з явищами декомпенсації і порушенням ритму серцевої діяльності, щитовидної залози, шлунково-кишкового тракту в стадії загострення, а також необхідність назначення по певним причинам безсолевої дієти. Не рекомендується приймати солі літію вагітним жінкам.
Профілактичну терапію починають з мінімальних доз вуглекислого літію (0,5–0,6 г). половина дози дається зранку, друга – ввечері. Препарат дається після їжі в таблетках чи капсулах, щоб уникнути подразнюючої дії на слизову шлунку. Через 10–14 днів проводиться визначення концентрації літію в сироватці крові методом вогневої фотометрії. Така концентрація забезпечує профілактичний ефект протягом багатьох років без побічних токсичних явищ. Перших півроку контроль за концентрацією літію проводиться раз на місяць, потім раз на 2–3 місяці. Крім цього, з ціллю попередження інтоксикації, їжа хворих не повинна бути малосоленою, оскільки недостатня кількість повареної солі призводить до затримки виділення літію з організму.
При розвитку депресивної фази МДП лікування хворих проводиться в основному антидепресантами з обов’язковим звітом психопатологічної картини депресії і даних лабораторних дослідів.
Найбільш ефективний при меланхолічному синдромі з вираженим психомоторним гальмуванням мелипрамин, який володіє стимулюючою і тимоаналептичною дією.
Антидепресивна дія мелипрамину зазвичай проявляється в перші 10–14 днів від початку терапії у вигляді зворотного розвитку вітальнозміненого ефекту, вслід за чим наступає зниження моторної загальмованості.
Профілактичною дією мелипрамин не володіє. Терапія мелипрамином депресії в рамках інших нозологічних форм може бути успішною лише при співвідношенні з нейролептинами і транквілізаторами.
Таким же сильним тимоаналептичним ефектом, як у мелипрамину, володіє пиразидол, який відрізняється від мелипрамину меншою стимулюючою і седативною дією. Дуже мала токсичність і співвідношення в одному препараті двох компонентів – седативного і стимулюючого, доповнюючих основну тимоаналептичну дію, дозволяє приймати пиразидол при різних формах депресії. Для отримання терапевтичного ефекту потрібні добові дози пиразидолу на 50–100 мг більші, ніж мелипрамину.
Таким чином, приведені вище дані показують, що комплексне використання клініко-психопатологічних і лабораторних методів досліду депресивно хворих має велике значення як для діагностики і нозологічної диференціації депресії, так і для визначення особливостей протікання і прогнозу хвороби, а також вибору лікувальних і профілактичних фармакологічних засобів.
Диференціальний діагноз. При описанні фаз м.д.п. розглядались питання диференціальної діагностики з циркулярною формою шизофренії. Тому ми зупинимось на діагностичних відмежуваннях від інших, в якійсь мірі східних захворювань.
При встановленні діагнозу необхідно відмежувати цей психоз від деяких інших психічних захворювань, протікання яких також характеризується періодичністю.
Диференціальна діагностика з маніакальною і депресійною формами прогресивного паралічу, при яких є багато органічних симптомів і відмічаються ознаки недоумства, достатньо легка. Значно важче відмежувати фази м.д.п. від періодичних психозів у зв’язку з травмою черепа і перенесеним менінго-енцифалітом. Ці психози частіше протікають з синдромом порушення пам’яті. Потрібно відзначити, що при періодичних психозах приступи носять короткочасний характер (декілька годин або днів).
Тому, що депресивний стан може виникнути під впливом психогенних моментів, перед лікарем стоїть завдання диференціювати його від депресивної фази циркулярного психозу. В цих випадках треба пам’ятати, що вміст переживань під час депресивної фази звичайно не відображає характеру травмуючої ситуації на відміну від реактивної депресії, коли хворі продовжують життя переживаннями, які визвали стан хвороби.
При циклопатії коливання нерідко змішують з невротичними станами, наприклад депресивну фазу приймають за звичайну неврастенію, пов’язану з перевтомою, відсутність прямого зв’язку з перевтомою або психічною травмою, періодичність коливань настрою – все це допомагає відрізнити цикломанію від неврозів.
Трудова експертиза. В періоди виражених депресивних, маніакальних і важких приступів хворі признаються непрацездатними. Під час інтермісії, при достатній її тривалості, працездатність стабілізується. При тривалих фазах чи частому їх наступленні захворювання прирівнюється до хронічних психічних захворювань. При циклотимічних фазах враховується їх характер і професія. При гіпоманії без схильності до збільшення порушень і без антисоціальних вчинків працездатність часто зберігається і може навіть підвищуватись. При циклотимічних депресіях, окрім особливостей їх структури, повинна враховуватись їх тривалість.
Судово-психіатрична експертиза. Хворі зізнаються нездатними у відношенні суспільно небезпечних дій, здійсненого ними в період вираженої манії, депресії чи важкого приступу. Вирішення питання про здатність знаходитись серед суспільства, ще не вирішено, тому що хворі здійснювали правопорушення в період пом’якшених фаз (циклотимічних). Виявленню стану хворих можуть допомогти подальша динаміка приступу і анамнез.
Соматичні розлади. Як при маніакальній, так і при депресивних фазах спостерігаються одні і ті ж симптоми зі сторони соматичної сфери, в вегетативній нервовій системі. До таких симптомів відносяться: безсоння, зменшення ваги, пітливість, тахікардія і розширення зіниць.
Перераховані розлади вкладаються в структуру класичного симпатико-тонічного синдрому. Цей синдром вказує на велику затрату енергії.
Як і при інших станах стресу, тут нерідко зустрічається підвищення кров’яного тиску, що в ряді випадків може привести до помилок розпізнання. В обох фазах рівень цукру в крові може бути підвищеним.
При дослідженні вищої нервової діяльності в маніакальній фазі відмічається ослаблення гальмівного і посилення процесу збудження, забруднення в утворенні гальмівних реакцій, скорочення латентного періоду при асоціативному експерименті. В депресивній фазі спостерігається ослаблення процесу збудження, а також гальмування і інертність нервової діяльності.
Протікання. Головною особливістю протікання м.д.п. являється його періодичність, причому існує декілька її варіантів.
Найчастіше зустрічається варіант (до 80% випадків), який характеризується тим, що протягом життя повторюється одна депресивна фаза. При другому варіанті (приблизно в 10% випадків) повторюється тільки маніакальна фаза. Третій варіант – фази чергуються. Відомий так званий здвоєний тип протікання: фази змінюють одна другу, а потім наступає світлий проміжок (ремісія).
Тривалість фаз м.д.п. від 1–2 місяців до 1 року і більше.
У дітей м.д.п. протікає у вигляді коротких, протягом 2–3 тижнів фаз, які частіше рецидують. У дітей під час депресивної фази переважає стан безперервного суму, в’ялість, апатія. Маніакальна фаза інколи проявляється настирливістю. У літніх людей фази робляться довшими, а проміжки між ними – коротшими. Інтервали між фазами (світлі проміжки) бувають різної тривалості. В світлі проміжки хворі повертаються до здорового стану.
Одним з варіантів протікання являється легка форма – так звана циклотелія. Фази при ній відрізняються меншою вираженістю. Маніакальна (гіпоманіакальна) фаза проявляється помірним підйомом настрою. Депресивна фаза характеризується подавленістю настрою, безпричинним сумом.
До числа атипових форм протікання м.д.п. відноситься описана вище меланхолія і маніакальний ступор.
Маніакальний ступор проявляється веселим настроєм, пришвидшеним потоком асоціативних процесів і руховою загальмованістю.
Світлі проміжки – повна відсутність психотичної симптоматики або проявів зниження рівнів особистості. Як би не протікала минула фаза м.д.п., наявність після фази зниження психічної активності, зменшення комунікабельності.
До атипових форм відноситься і манія гніву. По всій вірогідності, в її походженні грає роль і енцилофатичне підґрунтя, виключно перенесена в преморбідний період травми мозку. Не протирічить цьому і той факт, що при повторенні фаз з віком наростає схильність хворих до злості. Можливо, це пов’язано з судинною патологією. Може зустрічатися поєднання маніакально-депресивного і реактивного психозу. Найбільше розповсюдження при цьому має ендореактивна депресія (Вейбрахт). Вона виникає після будь-яких неприємних переживань в людей, в родині яких відмічаються випадки психопатії, епілепсії, шизофренії. Спочатку може виникнути звичайна реактивна депресія, внаслідок втрачаючи риси психогенного захворювання і маюча схожість зі звичною фазою м.д.п. Хворі при ендогенній реактивній депресії гнівливі, капризні. В них відсутня загальмованість.
Якщо перша фаза ендогенно реактивних депресій виникає з психологічного приводу, то наступна може рецидувати без будь-якого зв’язку з ним.
Клініка м.д.п. У типових випадках, як видно із самого визначення хвороби, остання протікає в формі чергування, змінюючи одна одною фаз – маніакальної і депресивної. Але, як справедливо говорив Kaupernik, подібна «класична» зміна маніакальних і депресивних станів спостерігається доволі рідко. Частіше зустрічаються форми хвороби, що характеризуються виникненням тільки маніакального або тільки депресивного стану.
В маніакальній фазі зміна настрою спостерігається в припіднятому самопочутті, радості, ейфорії. Хворі щасливі, всім задоволені, не реагують або відповідають слабкою реакцією на серйозні неприємності.
По степені вираження маніакальні стани ділять на більш легкі – гіпоманіакальні стани, виражені – маніакальні стани і найбільш виражені – маніакальне безумство.
Вже при легких ступенях маніакального збудження хворі відрізняються рухливістю, непосидючістю. Мовлення прискорене, кількість слів може сягати 200 в хвилину і більше. У хворих підвищена активність, жадоба до діяльності; хворі будують безчисленні плани, які в одну мить хочуть зробити. Вони встають дуже рано, щоб прогулятись чи зайнятись спортом «для зміцнення здоров’я».
Часто у хворих в маніакальному стані виникає зловживання алкоголем і наркотиками, яке закінчується відразу після виходу із маніакального стану.
Внаслідок властивій таким хворим незосередженості і метушливості, їх діяльність, незважаючи на зовнішню цілеспрямованість, являється непродуктивною. Це продемонстрував Л.Г. Гутман експериментально-психологічними дослідами. Застосовуючи коректурний метод, автор показав, що за час, протягом якого здорова людина переглядає 3519 знаків, допускаючи при цьому 0,005% помилок, хворий в маніакальному стані, незважаючи на прискорення протікання уявлень, встигає переглянути лише 2511 знаків, допускаючи 1% помилок.
Інтелектуальна сфера хворих в маніакальному стані не містить грубих формальних порушень. Але в результаті відволікаємості уваги, мислення хворих в маніакальному стані набуває своєрідного характеру, для визначення якого Jahrreis запропонував особливий термін – «розпливчасте мислення». Для нього типове, що при збереженні головної стержневої цілі в процесі мислення постійно випливає багато побічних думок, слабо пов’язаних з основною задачею. В результаті мислення містить поверхневий характер.
На піку збудження може розвиватись стан сплутаності. В таких випадках, особливо при недостатності анамнестичних даних, виникає доволі значна диференційно-діагностична важкість, близька до шизофренії. Незв’язність мислення хворих в маніакальному стані може зовнішньо нагадувати шизофренічну розірваність.
Критика у хворих в маніакальному стані явно страждає. Вони знаходять схильність до незаслужено високої оцінки своїх успіхів не лише в професійній сфері, але й у зовсім незвичній і випадковій сфері діяльності.
В меншій степені страждає критика по відношенню до навколишніх. Під час маніакального стану часто страждає закріплення в пам’яті подій. Внаслідок притаманної хворим активності уяви можуть виникати неправдиві спогади із суб’єктивною вірою в їх істинність.
Галюцинації у хворих в маніакальному стані зустрічаються рідко. Вони також протікають з підвищеним настроєм. Хворі відчувають приємні видіння, чують веселі голоси, відчувають приємні запахи і смак в роті.
Депресивна фаза – знаходиться якби на протилежному полюсі в клініці м.д.п. Центральне місце в клінічній картині займає туга. Виснажливими являються переживання «серцевої туги», з характерними відчуттями стиснення в ділянці серця, головна біль, яка не піддається дії звичайних болепонижуючих засобів, парестезії в грудях. Але суб’єктивно найбільш важчим є «моральне страждання», глибина якого, на думку самих хворих, не порівнюється з будь-якими фізичними болями.
Часто хворі жаліються на «відсутність почуттів». Цей феномен називають в якості хворобливо душевної нечутливості.
Туга, притаманна хворим в депресивній фазі, не пов’язана з психогенними факторами. Інколи вона супроводжується відчуттям, що змінився і сам хворий (явище деперсоналізації), і навколишнє, яке стало пустим, нереальним (явище дереалізації). Це відчуття зміни супроводжується усвідомленням власної безпорадності.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
