Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 3)

Профилактика антенатальной патологии заключается в диспансеризации всех беременных, главным принципом которой является индивидуальное их обслуживание, включающее наблюдение за состоянием здоровья женщины, течением беременности и т.д.³.

5. НАРУШЕНИЕ ЭМБРИОНАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

В определенные периоды внутриутробного развития плод особенно чувствителен к различным повреждающим воздействиям, в том числе мутагенным. Химические вещества, в частности лекарственные, а также вирусы, радиация, действуя прямо или через организм матери, могут вызывать у плода все виды мутаций, о которых говорилось выше. В результате родившийся ребенок может иметь различные пороки развития. Связь между организмом матери и плода очень тесная.

В некоторых случаях внутриутробное повреждение плода не связано с его хромосомным аппаратом. Причинами нарушения нормального развития плода могут быть травма, интоксикация, влияние вредных привычек матери — курение и алкоголизм, инфекция, неправильное расположение плода в матке и, наконец, травма во время родов. Таким образом, среди врожденных болезней, т.е. таких, которые обнаруживаются сразу после рождения, следует различать наследственную патологию и патологию, не имеющую наследственного генеза. Это имеет большое значение для прогноза потомства как у родителей больного ребенка, так и у него самого, когда он станет взрослым.

Выявление роли наследственности в происхождении заболевания имеет большое значение для выбора метода лечения данного больного, для прогноза потомства у него и у его родителей.

Например, у человека с брахидактилией (доминантный признак) вероятность появления этого дефекта у детей равна 50%. У гомозиготного обладателя этого гена все дети будут рождаться с этим же уродством. У женщины, носительницы гена гемофилии, в браке со здоровым мужчиной в среднем половина сыновей будет больна гемофилией, а все дочери будут здоровы (половина из них будет носительницами патологического гена). При выяснении таких обстоятельств женщине можно дать совет сохранять только ту беременность, при которой установлен женский пол плода. Если исследуемый случай относится к хромосомной патологии, то вероятность повторения ее у этих же родителей невелика: Если мутация возникла во время беременности, то повторение такой же мутации при очередной беременности маловероятно. Если установлено, что причина рождения больного ребенка заключается в акушерской патологии, то повторения этого можно полностью избежать при следующей беременности. Проявление мультифакториальных болезней, как уже говорилось, зависит от условий внешней среды. При этом большое значение приобретают средства гигиенической профилактики. Имеется множество болезней, развитие которых обусловлено только факторами внешней среды, а клиническая картина напоминает таковую при наследственных болезнях. Эти болезни называются фенокопиями. Наследственная передача их полностью исключена.

Методами генетического обследования являются:

Демографо-статистический метод предполагает сравнение частоты возникновения наследственного заболевания в семье больного с частотой возникновения его в популяции. Статистически достоверное различие доказывает наследственную природу заболевания.

При установлении наследственной природы заболевания необходимо изучить тип наследования, чтобы определить вероятность повторения его в потомстве. Это решается с помощью генеалогического метода, т.е. составления родословной.

Близнецовый метод дает возможность разграничить роль наследственных факторов и факторов внешней среды.

Цитологические методы. Исследование кариотипав ядрах делящихся клеток. В стадии профазы хромосомы становятся видимыми под микроскопом, а в стадии метафазы отчетливо выявляются их количество и морфологические особенности. Кариотип, как правило, исследуют в делящихся клетках костного мозга, но более подходящими для этой цели являются специально приготовленные культуры из лейкоцитов.

Исследование полового хроматина. Половой хроматин в интерфазных ядрах (тельца Барра) представляет собой X-хромосому в том случае, если в хромосомном наборе их две. Естествен¬но, что в норме половой хроматин можно обнаружить только у особей женского пола. При наличии в клетке нескольких Х-хромосом количество полового хроматина равно их числу минус один.

Исследование "барабанных палочек" в ядрах сегментоядерных нейтрофильных гранулоцитов. В норме у женщин около 3 % нейтрофильных гранулоцитов имеют эти характерные выросты в ядре. Иногда количество их в клетке может быть более одного; оно равно количеству Х-хромосом минус единица.

Биохимические методы. По мере изучения наследственных заболеваний появляются все новые методы их биохимической идентификации. Ферментопатии устанавливаются путем определения активности фермента или продуктов реакции, катализируемой этим ферментом.

В настоящее время разработано несколько экспресс-методов диагностики наследственных аномалий обмена веществ при помощи исследования мочи младенца или капли крови, взятой из пятки. Например, фенилкетонурию обнаруживают при помощи реактивного карандаша, которым проводят по мокрой пеленке младенца. Исследование эритроцитов младенца на наличие фермента, необходимого для обмена галактозы, помогает раннему обнаружению галактоземии.

6. ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У БЕРЕМЕННЫХ

Стоявший когда-то перед врачами вопрос: лечить или не лечить женщину в период беременности, теперь рассматривается в иной плоскости - каким должно быть это лечение. Раньше его проводили и не думали о плоде, полагая, что ему повредить нельзя: природа позаботилась о его безопасности. По этой же причине не было ограничений в использовании методов исследования у беременных. Ситуация изменилась после "талидамидовой катастрофы" в 1961 г.

Тогда впервые заговорили о лекарственных эмбриопатиях в связи с возникшей в ряде стран Европы и Америке "эпидемией" врожденных пороков нижних конечностей у ребенка, если женщина принимала в ранние сроки беременности снотворный препарат талидамид. Многие врачи после этого перестали лечить беременных медикаментозными средствами. Минуло 35 лет, но этот страх окончательно не прошел. Он поддерживается отсутствием четких представлений о влиянии того или иного препарата на организм плода. Возникает вопрос: чем можно лечить беременную?

За 35 лет химиками, фармакологами, клиницистами проделана огромная работа. Появилась возможность лечить не вслепую, а четко осознавая достоинства и опасности применяемых средств.

Выяснялось влияние химиопрепаратов не только на развитие плода, но и на течение гестационного процесса у женщины, на тономоторную функцию матки. Оказалось, что ацетилсалициловая кислота и другие нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, ибупрофен, напросин) способствуют перенашиванию беременности. Ампициллин, угнетая биосинтез эстриола, может усугублять угрозу прерывания беременности; он не показан при угрозе выкидыша. Линкомицин, тормозя процесс передачи импульсов с нерва на мышцу, способствует мнорелаксации и тем самым пролонгированию беременности, его не рекомандуется применять в конце беременности.

Но основной проблемой при любых лечебных мероприятиях во время беременности является их побочное действие на плод. Это в полной мере относится к медикаментозным средствам.

Фармакокинетика лекарственных веществ у беременных имеет свои особенности: всасывание, распределение в органах и тканях, выделение медикаментов изменяются в соответствии с физиологическими условия¬ми беременности.

В это время уменьшается адсорбция лекарств из желудочно-кишечного тракта. Гормональные влияния (прогестерон и другие гормоны) и механические воздействия (сдавление увеличенной маткой) снижают подвижность кишечника, способствуют его релаксации, замедлению продвижения пиши и большей продолжительности разрушительного воздействия пищеварительных соков на лекарственные вещества. Увеличение объема жидкости тела приводит к повышению объема распределения препарата и тем самым влияет на другие фармакокинетические параметры (уменьшение концентрации препарата в сыворотке крови, увеличение выделения почками). Повышение объема распределения лекарственных веществ обусловливает необходимость увеличения дозы препарата.

У беременных происходит более интенсивное разрушение медикаментов в печени. Это связано с большим накоплением в ней препаратов за счет лучшей диффузии свободной не связанной с протеинами фракции, а также увеличением метаболической активности печени в результате стимуляции ее энзимов прогестероном, уровень которого во время беременности повышается.

Существенно влияет на фармакокинетику лекарственных веществ во время беременности уменьшение альбуминовой фракции крови. Большинство препаратов связывается белками крови, причем степень связывания очень варьирует: от нескольких процентов до почти полного связывания. Снижение в III триместре беременности концентрации альбуминов в крови на 1 г на 100 мл плазмы ведет к падению давления плазмы на 20% и, следовательно, к ослаблению ее белковосвязывагощей способности. Степень связывания в значительной мере определяет циркуляцию вещества в организме - уровень в крови, диффузию в органы и ткани, метаболизм, скорость выделения из организма. Биологической активнос¬тью и способностью к диффузии обладает лишь несвязанная с протеинами фракция препарата. Чем больше препарата находится в связанном си стоянии, тем менее он активен.

Большинство медикаментов элиминируется из организма почками. Во время беременности их выделительная функция повышается за счет клубочковой фильтрации (по нашим данным, на 35% в I триме-тре). Возрастание диффузии свободной фракции лекарства в почечную ткань ускоряет его выведение. Эта закономерность нарушается вследствие снижения суммарной функции почек при ряде их заболеваний.

Важное влияние на содержание лекарственных веществ в организме беременных оказывает их переход через плаценту к плоду. Данный фактор не играет заметной роли на ранних стадиях беременности, когда масса матки невелика, а диффузия препарата ограничена. Однако по мере увеличения срока беременности к плоду переходит все возрастающее количество препарата, и это влияет на содержание медикамента в организме матери.

Наиболее важен вопрос о влиянии фармакотерапии на плод. Лекарственные препараты переносятся от матери к плоду трансплацентарно: диаплацентарно (с кровью но сосудам пуповины) и параплацентарно (путем заглатывания плодом околоплодных вод, в которые лекарства по¬пали при мочеиспускании плода).

Переход лекарственных веществ от матери через плаценту осуществляется путем простой диффузии вследствие разницы концентрации препарата в сыворотке крови матери и плода. Меньшее значение имеют активный транспорт препарата с помощью энзимов плаценты (таким образом проникают через плаценту аминокислоты, водорастворимые витамины и иммуноглобулины) и пиноцитоз. Проницаемость плаценты возрастает до 32-35-й недели беременности в связи с истончением плаценты, увеличением количества ворсин и площади обмена.

Скорость диффузии через плацентарный барьер прямо пропорциональна величине поверхности плаценты и обратно пропорциональна ее толщине. Тканевой слой, находящийся между капиллярной сетью плода и материнским кровотоком, уменьшается от 25 мкм в ранние сроки беременности до 2 мкм в конце ее, что приводит к увеличению проницаемости плаценты для лекарственных веществ.

Трансплацентарно лучше диффундируют препараты с низкой молекулярной массой - менее 1000 Д, (а таких большинство), хорошо растворимые в липидах, с низкой степенью ионизации. Повышают проницаемость плаценты внеплацентарные факторы (например, стрессовые состояния). В течение беременности проходимость плаценты для равных препаратов различна.

Кровоток через плаценту влияет на скорость перехода лекарств от матери к плоду. К концу беременности происходит снижение кровотока в матке. При экстрагенитальной патологии (например, сахарном диабете, гипертензии) и гестозе его скорость падает. В результате ограничивается поступление к плоду лекарств от матери, и в то же время уменьшается обратный отток лекарств, уже попавших в организм плода. Введение женщине средств, стимулируюших маточно-плацентарное кровообращение (глюкоза, трентал, сигетин) способствует более интенсивному пере¬ходу к плоду лекарственных веществ.

Играет также роль интенсивность материнского кровотока. Во время беременности кровоток в матке значительно возрастает.

Большое значение имеет степень связывания препарата с белками крови, так как диффундирует только свободная, не связанная его часть. Оксациллин связан с белками крови на 80-90% и плохо проходит через плаценту. А тетрациклин связывается альбуминами крови на 25% и поэтому в значительно большей мере проникает к плоду (как барбитураты, анальгетики).

Повреждающее действие медикаментозных препаратов на плод вызывает несколько эффектов.

1. Эмбриолетальный эффект.

2. Тератогенный эффект (возникают аномалии развития плода - анатомические пороки развития, поздние нарушения поведенческих реакций, метаболических процессов и общего развития ребенка).

Характеристики

Список файлов курсовой работы