94934 (598049), страница 4

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 4)

осложнений и вторичных кровотечений. Следует помнить, что обезболивание и иммобилизация дают выраженный психотерапевтический эффект. Транспортную иммобилизацию поврежденных конечностей выполняют табельными шинами.

Показания: переломы костей, повреждения суставов, повреждения магистральных сосудов и нервных стволов, обширные повреждения мягких тканей, обширные ожоги и отморожения.

Транспортную иммобилизацию осуществляют с соблюдением следующих правил.

1.Следует максимально сокращать срок от момента ранения

до наложения транспортных шин, по возможности нужно выполнять иммобилизацию непосредственно на месте травмы.

2.Наложению транспортных шин должно предшествовать введение обезболивающих средств.

3.Транспортные шины следует накладывать поверх обуви и одежды.

4.Раны необходимо защищать асептической повязкой до фиксации транспортной шиной.

5.При артериальном кровотечении из раны кровоостанавливающий жгут следует накладывать непосредственно выше раны, после чего транспортные шины фиксировать так, чтобы, во-первых, жгут был хорошо виден и, во-вторых, при необходимости его можно было снять, не нарушая иммобилизации конечности.

6.Шина перед наложением должна быть подогнана по размеру и форме поврежденной конечности и отмоделирована так, чтобы конечность была фиксирована в среднефизиологическом положении, обеспечивающем максимальное расслабление мышц.

7.Проволочную лестничную или фанерную шину перед применением выстилают заранее приготовленной ватно-марлевой прокладкой, а при оказании помощи на поле боя или на месте происшествия для этого используют подручный материал (трава, сено). Это предотвратит сдавление мягких тканей и образование пролежней, а в холодное время года — контактные отморожения.

Между шиной и костными выступами (лодыжки, мыщелки, гребни подвздошных костей) помещают ватно-марлевые подушечки или другие мягкие прокладки.

8.При осуществлении транспортной иммобилизации следует обездвиживать по крайней мере 2 смежных сустава, а при переломах бедренной и плечевой костей — 3 сустава.

9.Транспортные шины фиксируют к поврежденной конечности равномерными турами марлевого или бязевого бинта, бинтование не должно быть тугим, чтобы не нарушить кровообращение в конечности. В местах, где бинт может сползти, перекресты туров бинта следует крепить швами или булавками. Для фиксации шины Дитерихса используют косынки, брючные и поясные ремни.

10.В холодное время года иммобилизированную конечность нужно укутать.

Для иммобилизации верхней конечности используют лестничные, фанерные шины, косынки. При повреждениях плечевого сустава, плечевой кости и локтевого сустава применяют длинную лестничную шину, которую накладывают от кончиков пальцев до противоположного плечевого сустава и фиксируют к туловищу бинтом, косынкой или ремнем. Поврежденное предплечье и лучезапястный сустав иммобилизируют короткой лестничной шиной от кончиков пальцев до верхней трети плеча; при повреждениях кисти используют фанерную шину до локтевого сустава. В этих случаях верхнюю конечность подвешивают на бинте или ремне. При транспортной иммобилизации верхней конечности плечо должно быть приведено к туловищу, локтевой сустав согнут под углом 90°, предплечье — в среднем положении между супинацией и пронацией, кисть — в положении тыльной флексии, что достигается с помощью ватно-марлевого валика, вложенного в ладонь раненого. При повреждениях тазобедренного сустава, бедренной кости и коленного сустава иммобилизацию осуществляют шиной Дитерихса или 3 длинными лестничными шинами: по задней поверхности от пальцев стопы до середины спины, по внутренней — до промежности и по наружной поверхности поврежденной конечности до подмышечной впадины (рис. 3.2, 3.3).

При повреждениях голени и голеностопного сустава для иммобилизации накладывают 3 лестничные шины от кончиков пальцев стопы до верхней трети бедра по задней, наружной и внутренней (до промежности) поверхности нижней конечности. Иммобилизацию стопы осуществляют 2 лестничными шинами (по

3. Лечение раненых и пострадавших с боевыми повреждениями конечностей на этапах медицинской эвакуации задней поверхности от пальцев стопы до коленного сустава, по наружной и внутренней поверхности после U-образного изгиба второй шины).

При повреждении нижней конечности транспортные шины моделируют таким образом, чтобы стопа находилась под углом 90°, а коленный сустав — 170°. За последние годы создан ряд современных иммобилизирующих устройств. Одним из таких устройств являются носилки иммобилизирующие.

При оказании первой врачебной помощи выделяют следующие группы раненых с повреждениями конечностей:

—раненые, нуждающиеся во врачебной помощи по неотложным показаниям (травматический шок, дыхательная недостаточность, раненые с оторванными, висящими на кожном лоскуте конечностями, наложенным жгутом, неостановленным кровотечением);

—раненые, нуждающиеся в наложении или улучшении транспортной иммобилизации;

—раненые, подлежащие эвакуации в омедб без оказания помощи в МПП.

На данном этапе врач части проводит следующие мероприятия:

—раненым с тяжелыми огнестрельными переломами, отрывами конечностей при неустойчивой гемодинамике, а также с признаками шока осуществляет переливание кровезаменителей;

—контролирует наложение жгута, останавливает наружное кровотечение в ране;

—обезболивает область перелома, в том числе футлярными или новокаиновыми блокадами в гематому;

—отсекает полностью разрушенную и висящую на кожном лоскуте конечность;

—обкалывает околораневые ткани раствором антибиотиков (до 1 суточной дозы на 50-70 мл 0,25-0,5% раствора новокаина);

—вводит внутримышечно наркотические анальгетики;

—контролирует, исправляет или заменяет повязки и транспортные шины.

Во всех случаях на МПП внутримышечно вводят столбнячный анатоксин, заполняют карточку передового района, дают антибиотики внутрь.

Лечение раненых и пострадавших с боевыми повреждениями конечностей на этапах медицинской эвакуации

Квалифицированная медицинская помощь. При оказании квалифицированной хирургической помощи выделяют следующие группы раненых.

1.Нуждающиеся в квалифицированной хирургической помощи в первую очередь по неотложным показаниям (в состоянии шока, при продолжающемся или временно остановленном наружном кровотечении, полных или неполных отрывах и разрушениях конечностей, нарастающих гематомах, некомпенсированной ишемии конечности).

2.Нуждающиеся в квалифицированной хирургической помощи во вторую очередь (огнестрельные переломы, ранения суставов, обширные раны мягких тканей, ишемия конечностей, вызванная нарастающей межтканевой гематомой и отеком).

3.Легкораненые, которые могут быть оставлены в команде выздоравливающих со сроком лечения до 7-10 дней.

4.Раненые, подлежащие эвакуации без оказания хирургической помощи.

Основными задачами оказания квалифицированной хирургической помощи являются спасение жизни раненого, выведение его из состояния шока, предупреждение осложнений, в первую очередь гнойных, обеспечение благоприятного течения раневого процесса и заживления раны, а также улучшение иммобилизации конечности. После стабилизации гемодинамических показателей проводят рентгенологическое обследование и первичную хирургическую обработку огнестрельной раны (перелома), которая является основным мероприятием, предупреждающим развитие раневой инфекции.

Первичная хирургическая обработка не показана при множественных точечных ранах (не содержащих крупных инородных тел), которые не сопровождаются нарастанием гематомы и нарушением периферического кровообращения, при неосложненных поперечных, оскольчатых, огнестрельных переломах костей без смещения отломков с небольшими ранами мягких тканей, а также при сквозных ранах крупных суставов без повреждения сочленяющихся костей.

Хирургическую обработку проводят в ранние сроки при полноценном общем обезболивании с проводниковой или внутрикостной анестезией.

После проведения анестезии осуществляют тщательный туалет и дезинфекцию операционного поля и кожных покровов. Для этого целесообразно использовать специальный пластмассовый корытообразный поддон со стоком воды и подголовником, который устанавливают на стандартную каталку перед перекладыванием раненого на операционный стол.

Первичная хирургическая обработка ран конечностей включает:

— широкое рассечение раны, в основном выходного отверстия, с экономным иссечением краев поврежденной кожи;

—декомпрессионную фасциотомию основных костно-фасциальных футляров на всем протяжении поврежденного сегмента, а при необходимости — и проксимального;

—ревизию раневого канала и всех раневых карманов с удалением сгустков крови, инородных включений, мелких костных

осколков, не связанных с мягкими тканями;

—иссечение разрушенных и лишенных кровоснабжения тканей (в основном подкожной жировой клетчатки и мышц) с учетом топографии сосудисто-нервных образований;

—многократное орошение операционной раны по ходу операции изотоническим раствором хлорида натрия, 3% раствором перекиси водорода и антисептическими растворами с аспирацией промывной жидкости;

—сохранение всех крупных костных осколков, а также мелких, связанных с надкостницей и мягкими тканями;

—восстановление магистрального кровотока при ранениях крупных артерий путем их временного протезирования

—полноценное дренирование раны путем выполнения контрапертурных разрезов по заднебоковой поверхности сегмента с введением дренажных трубок диаметром не менее 10 мм для создания естественного оттока раневого содержимого

—околораневую инфильтрацию и парентеральное введение антибиотиков широкого спектра действия;

—рыхлую тампонаду салфетками, смоченными антисептическими жидкостями и сорбентами осмотического действия;

—адекватную иммобилизацию поврежденного сегмента конечности лонгетными гипсовыми или циркулярными гипсовыми повязками, рассеченными вдоль, при отсутствии такой возможности — транспортными шинами, укрепленными гипсовыми кольцами.

Гипсовая иммобилизация в функционально выгодном положении показана также раненым после хирургической обработки обширных ран мягких тканей даже без повреждения костей.

Глухой шов ран и остеосинтез на этапе квалифицированной медицинской помощи выполнять запрещается. Исключением могут быть раненые с сочетанными ранениями, которым с целью облегчения ухода и транспортировки осуществляют лечебно-

Очередность оказания и объем хирургической помощи при сочетанных ранениях определяют по ведущему синдрому.

Техника ампутаций по первичным показаниям:

—ампутации целесообразно проводить при наложенном жгуте с выкраиванием кожно-фасциальных лоскутов в зависимости от конфигурации раны как можно ближе к ране, но вместе с тем в пределах жизнеспособных тканей

—мышцы пересекают, отступя 1,5-2 см от основания кожно-фасциальных лоскутов;

—кость лучше перепиливать пилой Джильи транспериостальным методом, костный мозг не вдавливают, на голени долотом сбивают гребень большеберцовой кости, малоберцовую кость усекают на 1,5-2 см проксимальнее большеберцовой;

—магистральные сосуды перевязывают раздельно капроновыми (шелковыми) нитями на двух уровнях, причем на дистальном уровне сосуд прошивают и циркулярно перевязывают;

—нерв осторожно выделяют и после эндоневрального введения 1 % раствора новокаина пересекают лезвием бритвы как можно проксимальнее;

—после снятия жгута легируют мелкие сосуды;

—рану культи тщательно орошают 3% раствором перекиси

водорода и антисептическими жидкостями;

—опил культи тампонируют салфетками, смоченными антисептическими растворами, поверхность мышц укрывают двуслойными плоскими марлевыми тампонами с присыпкой Житнюка или водорастворимыми мазями

—обеспечивают иммобилизацию конечности в функционально выгодном (выпрямленном) положении усеченного сегмента лонгетными гипсовыми повязками.

Костнопластические ампутации на данном этапе не выполняют.

В послеоперационном периоде раненым проводят переливание крови, кровезамещающих и белковых препаратов, коррекцию нарушенных видов обмена, антибактериальную терапию с применением антибиотиков широкого спектра действия, препаратов, улучшающих реологические свойства крови, назначают раннюю лечебную гимнастику и физиотерапию.

Специализированная медицинская помощь. Основным содержанием специализированной медицинской помощи является:

Характеристики

Список файлов книги