94934 (598049), страница 3

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 3)

Механизм экранированных минных повреждений, или МВТ, состоит в том, что действие ударной волны опосредовано выраженной вибрацией металлических частей, интенсивность которой зависит от мощности боеприпасов и массы ударной опоры. Как известно, ударная волна легко проходит сквозь твердые тела, не вызывая их выраженной деформации, и каждая частица переедает энергию следующей подобно неподвижному составу вагонов, получивших толчок.

Интересен механогенез взрывных повреждений при поражении бронеобъектов кумулятивными снарядами. Кумуляция реализуется при подрыве зарядов, имеющих выемку той или иной формы. Уплотнение продуктов детонации и ускорение их движения вдоль оси выемки приводят к образованию так называемой кумулятивной струи. При соударении струи с броней вследствие высокого давления броня не прожигается, а пробивается. Поражение личного состава происходит в результате непосредственного воздействия кумулятивной струи, высокой температуры продуктов газодетонации, головной ударной волны и осколков внутреннего слоя брони.

Таким образом, обобщающей характеристикой механизма взрывных повреждений следует считать одновременное воздействие детонационной ударной волны, струй взрывных газов, осколочных элементов и продуктов газодетонации. Специальные замеры показали, что температура газовой струи может достигать 900-1000 °С. Этого достаточно для возникновения комбинированной механо-термической травмы. На открытом воздухе действие токсических продуктов взрыва почти не проявляется, но в закрытых помеще¬ниях и кабинах бронетанковой техники возникают высокие, смертельные концентрации окиси углерода и других газов. В итоге механизм взрывных повреждений является многофакторным, комбинированным, что обусловливает особенности патогенеза и патоморфологических изменений в тканях.

Патологическая анатомия взрывных повреждений

Морфологическая картина взрывной травмы весьма разнообразна. Первичные повреждения ударной волной обычно сопровождаются травмами головного и спинного мозга, органов слуха, брюшной полости и груди. В головном мозге в основном повреждаются мелкие сосуды и капилляры, чаще в мягкой и твердой мозговых оболочках, корешках спинного мозга, образованиях экстрапирамидной системы. Эти изменения, как правило, осложняются нарушениями местного кровообращения и циркуляции спинномозговой жидкости, отеком и набуханием мозга, что в свою очередь способствует дистрофическим изменениям нервных клеток, волокон и глии.

В легких вследствие разрывов межальвеолярных перегородок и повреждения капилляров возникают кровоизлияния от небольших экстравазатов, чередующихся с эмфиземой, до обширных сливных очагов, полной гепатизации доли или даже целого легкого. В ряде наблюдений выявляют артериальную эмболию сосудов головного мозга.

В полости живота происходят кровоизлияния в брыжейку и забрюшинную клетчатку, надрывы слизистой оболочки и мышечного слоя желудка и кишечника.

Очень часто встречаются кровоизлияния в лобные и верхне-челюстные пазухи, а также разрывы барабанных перепонок. Описанные выше изменения составляют морфологическую картину общего коммоционно-контузионного синдрома.

Вторичные повреждения при МВТ имеют весьма различную локализацию. Они могут быть представлены ушибами, ранами мягких тканей, закрытыми и открытыми переломами костей, сочетанными открытыми и закрытыми, проникающими и непроникающими травмами черепа, груди и живота, осложняться кровотечением, шоком, синдромом длительного сдавления.

Третичные повреждения возникают от метательного действия ударной волны и так же, как вторичные, очень разнообразны. Они напоминают повреждения, получаемые при кататравмах и транспортных авариях.

При МБР в большинстве случаев происходят отрывы конечностей на разных уровнях, возникают множественные осколочные ранения мягких тканей различных областей тела, огнестрельные переломы костей, ранения сосудов и нервов, сочетанные, в основном открытые, повреждения внутренних органов. Отрывы конечностей чаще бывают при непосредственном воздействии стопой на взрыватель мины, а также при взрыве мины в руках при разминировании и практически не наблюдаются при задевании ногой за растяжку мины. Уровни отрывов ног зависят от массы заряда взрывчатого вещества и положения стопы в момент воздействия на взрыватель. Чаще наблюдаются отрывы стопы и голени на уровне нижней трети, но протяженность разрушений мягких тканей под действием детонационной ударной волны и струй взрывных газов варьирует от 10 до 30 см, что определяет уровень ампутации.

Если противопехотная мина взрывается в руках, то преобладают отрывы сегментов верхних конечностей, проникающие ранения грудной и брюшной полости, баротравма, повреждения глаз и вещества головного мозга. При МБР, вызванных прикосновением к специальным растяжкам, отрывов, как правило, не возникает, а преобладают множественные осколочные ранения нижних конечностей и туловища, а также огнестрельные переломы костей.

В отличие от МБР, у пострадавших с МВТ (рис. 2.5) отмечаются переломы костей (77,1%), разрушения (10,2%) и отрывы (7,0%) конечностей, ранения мягких тканей (64,1%) сместившимися отломками костей, повреждения сосудов и нервов (14,8 и 2,1%), чаще бывают черепно-мозговая травма (67,2%) и закрытые повреждения внутренних органов (33,5%) вследствие воздействия ударной волны в ограниченном и замкнутом пространстве. Тяжесть и характер повреждений зависят от мощности боеприпасов взрывного действия, типа боевой техники и транспорта, от места нахождения личного состава (внутри или вне бронетанковой техники) и повреждения бронезащиты (днища). Пострадавшие, находящиеся внутри бронетанковой техники, как правило, получают крайне тяжелые сочетанные повреждения, включающие открытые и закрытые переломы костей, в том числе черепа и позвоночника (20,2%), закрытые повреждения внутренних органов с ушибами сердца (24,6%), легких (17,5%), почек (2,7%), спинного мозга (6,1%) (рис. 2.6, 2.7). Пострадавшие, находившиеся в момент подрыва на броне, чаще имеют единичные, реже множественные переломы костей конечностей и позвоночника.

МВТ, нанесенные кумулятивными гранатами внутри бронированной техники, обусловливают отрывы и разрушения конечностей (40%), переломы костей (60%), множественные ранения мягких тканей (97,1%), в том числе с травмой сосудов и нервов (11,4%), ожоги (45,7%), ранения внутренних органов (40%), а также массивную кровопотерю и шок (91,4%).

Взрывные ранения от ручных гранат часто сопровождаются отрывами верхних конечностей на различных уровнях (80%) и множественными ранениями верхней части туловища (100%), в том числе проникающими (рис. 2.8).

При общем сходстве указанных повреждений в морфологии ран и распределении отдельных повреждений имеются существенные различия, обусловленные разным механизмом их возникновения.

Патоморфологические явления при типичном местном поражении тканей после подрыва на противопехотной мине заключаются в разрушении и отрыве сегмента конечности, а также в наиболее тяжелых дистантных повреждениях тканей на значительном протяжении от зоны первичной раны. На основании тонких морфологических исследований были выделены 3 топографо-анатомических уровня первичных повреждений конечности:

—уровень отрыва — зона травматического и коагуляционного

некроза;

—промежуточная между уровнями отрыва и ампутации зона

глубоких некротических и дистрофических процессов (или контузии);

—уровень ампутации — зона микроциркуляторных расстройств

(или коммоции).

Результаты глубоких исследований механогенеза взрывных повреждений, их патогенеза и патоморфологии лежат в основе современной концепции этапного лечения пострадавших с взрывной травмой.

Патогенез взрывных повреждений

В отличие от других травм, воздействие факторов взрыва реализуется мгновенно. В течение микро- и миллисекунд, т.е. практически одномоментно, воздействию подвергаются все структуры. В момент взрыва происходит генерализованное сотрясение, вызывающее сразу же изменения на всех уровнях гомеостаза (организменный, системный, органный, тканевый, клеточный и субклеточный).

В литературе не получил достаточного освещения тот факт, что одновременно с механическим воздействием взрыва на тело пострадавшего сильнейший эффект дают такие факторы, как внезапная сильная вспышка и звуковой удар. Обычно это считают последствием акустической травмы или баротравмы, ожогов вспышкой или пламенем. При этом упускают из поля зрения один из важнейших элементов патогенеза — психоэмоциональный шок. При неожиданном взрыве человек, даже не испытав выраженного воздействия других факторов, может оказаться тяжелопораженным.

Воздушная или детонационная ударная волна наносит объемный или односторонний удар, резко изменяя соотношения внутриполостных, межтканевых и межклеточных уровней давления, вызывая первичные повреждения — разрывы, растяжения, смещения и т.п., сопровождаемые крово- и лимфоизлияниями практически во всех тканях. Разумеется, вид и тяжесть таких макро- и микроповреждений зависят от множества факторов, но прежде всего от физических параметров — величины избыточного давления, скорости его изменения и кратности колебаний. Однако различные органы и ткани обладают общей и индивидуальной резистентностью к сотрясениям, что, впрочем, чаще всего оказывается недостаточным для предотвращения повреждений.

Дополнением к психоэмоциональному воздействию становится болевой синдром, оказывающий несомненное шокогенное влияние. Далее включаются такие общие патогенетические механизмы, как крово- и плазмопотеря — наружная и внутритканевая, нарушение всех видов метаболизма и биоэнергетики. Быстро развивается травматическая токсемия. Стресс и анемия обусловливают резкое снижение функций иммунной системы. Особое значение приобретают нарушение выведения шлаков и другие изменения деятельности всего организма.

В специальных экспериментах на модели МБР мы установили, что основой этой патологии следует считать общий тяжелый коммоционноконтузионный синдром с нарушением нейроэндокринной регуляции и возникновением микроциркуляторных расстройств, что вызывает генерализованные, улавливаемые биохимическими и гистологическими исследованиями изменения в ЦНС, а также в сердце, легких и других внутренних органах. Временная, преходящая ишемия сопровождается длительной (более 1 сут) активацией перекисного окисления липидов, изменениями содержания ферментов и других регуляторов внутриклеточного обмена.

Поскольку взрывные травмы в принципе являются многофакторными, то, помимо универсальных последствий (психоэмоциональное воздействие и коммоционно-контузионный синдром), следует выделить формы патологии с преимущественным поражением тех или иных областей или органов. Так, в патогенезе и клинике могут оказаться ведущими поражения ЦНС, легких, сердца и крупных сосудов, полых и паренхиматозных органов.

Лечение раненых и пострадавших с боевыми повреждениями конечностей на этапах медицинской эвакуации

Классификация огнестрельных переломов костей конечностей:

1.По виду ранящего снаряда:

—пулевые;

—осколочные.

2.По характеру ранения:

—сквозные;

—слепые;

—касательные.

3.По виду перелома:

а)неполные: дырчатые, краевые;

б)полные: поперечные, косые, винтоообразные, продольные, оскольчатые, раздробленные, с первичным дефектом кости.

4.По локализации: ключица, лопатка, плечевая кость, кости предплечья и кисти, бедренная кость, кости голени, стопы.

По уровню переломов длинных трубчатых костей:

—верхняя треть;

—средняя треть;

—нижняя треть.

6.По сопутствующим повреждениям:

а)мягкие ткани: ограниченные повреждения, обширные

повреждения, разрушение сегмента, первичные дефекты мягких тканей;

б)крупные сосуды: с повреждением и без повреждения, с компенсированной, некомпенсированной или необратимой ишемией конечности;

в)нервные стволы: с повреждением или без повреждения.

Классификация огнестрельных ранений суставов

1. По виду ранящего снаряда:

—пулевые;

—осколочные.

2.По характеру ранения:

—сквозные;

—слепые;

—касательные.

3.По отношению к полости сустава:

—проникающие;

—непроникающие.

4.По степени повреждения суставной поверхности:

—без повреждения;

—ограниченное повреждение;

—обширное повреждение;

—разрушение поверхности;

—дефект суставной поверхности.

5.По наличию сопутствующих повреждений:

—с повреждением и без повреждения крупных сосудов и

нервных стволов.

6.По степени травматического шока: I степень, II степень,

III степень, терминальное состояние.

3.3. Лечение раненых с огнестрельными переломами костей конечностей на этапах медицинской эвакуации

Доврачебная медицинская помощь

На поле боя военнослужащие оказывают само- и взаимопомощь; первую медицинскую помощь оказывают санитар и санитарный инструктор. Она включает остановку наружного кровотечения, обезболивание, наложение защитной повязки, иммобилизацию конечности подручными и табельными средствами. Обученные санитарные инструкторы в наиболее тяжелых случаях начинают противошоковую терапию путем подкожного введения кровезаменителей из пластиковых пакетов. От своевременного и правильного оказания первой помощи зависит жизнь пострадавшего.

Показания и способы транспортной иммобилизации

Транспортная иммобилизация является важным средством профилактики травматического шока, ранних инфекционных

3. Лечение раненых и пострадавших с боевыми повреждениями конечностей на этапах медицинской эвакуации

Характеристики

Список файлов книги