94867 (598045), страница 15
Текст из файла (страница 15)
СРЕДСТВА, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕЧЕНИ
Один из слабо разработанных с точки зрения доказательной медицины разделов. Наиболее частые варианты поражений печени — вирусные и токсические гепатиты, гепатохолециститы, цирроз печени как исход этих заболеваний, а также нарушений печеночного кровообращения. При этом крайне сложно оценить эффективность фармакотерапии в связи с множественностью функций печени и ее большими функциональными резервами.
Эффективных лекарств при собственно печеночной патологии немного. К первоочередным фармакологическим проблемам гепатологии относится профилактика: на фоне поражений печени следует, по возможности, ограничить введение лекарств и исключить потенциально гепатотоксичные. Лекарственные повреждения печени описаны для очень большого числа препаратов. Все же чаще это наблюдают от применения цитостатиков (аспарагиназа, метотрексат), тетрациклинов, туберкулостатиков (пиразинамид, изониазид, рифампицин), НПВС (чаще — нимесулид, парацетамолсодержащие препараты), мощных диуретиков в больших дозах, трициклических антидепрессантов, кетоконазола. Эритромицин, котримоксазол, фурадонин также иногда могут проявить гепатотоксичность. Разумеется, алкоголь должен быть исключен. Холестаз с воспалительными изменениями вызывают фенотиазины, антитиреоидные препараты, цитостатики, эритромицин, препараты золота, антидиабетические сульфаниламиды, без воспалительных изменений — стероиды (анаболические, эстрогены, оральные контрацептивы).
«Базисной» терапией при поражениях печени считается насыщение ее глюкозой (плюс калий, витамины) для достаточного образования гликогена. При острых инфекционных гепатитах обычно специфического лечения не требуется (излечиваются спонтанно через 4—8 недель).
Могут использоваться небольшие дозы кортикостероидов, однако, как правило, в том числе при токсических, алкогольных гепатитах, они противопоказаны.
Преднизолон при аутоиммунных гепатитах (на фоне активации процесса) вводят по 30-50 мг 4-10 недель с последующим снижением дозы; поддерживающая доза вводится по альтернирующей схеме. В случае неэффективности в течение 3—4 недель — постепенно отменяют. При персистирующих формах использование ограниченно — задерживают персистенцию вируса.
В нашей стране широко используют при поражениях печени группу мембранопротекторов, хотя эффективность этих препаратов многими берется под сомнение (в серьезных западных руководствах вообще не упоминаются). Наиболее известен комплекс эссенциале, основу которого составляет фосфолипид, который «встраивается» в мембраны, оказывая репарирующее действие, в первую очередь, при жировых гепатозах, циррозе печени алкогольной этиологии, при сочетанных поражениях этанолом и туберкулостатиками. Эссенциале проявляет антиоксидантные свойства; позитивную роль, видимо, играет и комплекс витаминов, включенных в эссенциале. Для эффективной терапии препарат следует вводить в больших дозах, предпочтительно и внутрь, и внутривенно. Серьезных побочных эффектов не отмечено. Используют также при поражениях почек, псориазе и токсикозах беременности. Столь же малотоксичны, но менее эффективны (по большинству отзывов) препараты флавоноидов: силимарин (легалон, гепа-бене, силибор, карсил). В основе их действия, вероятно, лежит антиоксидантный эффект. При вирусных гепатитах мембранопротекторы не показаны, т. к. могут усилить холестаз. Смягчает симптоматику алкогольного поражения печени (наряду с противорвотным эффектом) препарат витамина В6 метадоксин (таблетки по 500 и амп. по 300 мг).
При хронических вирусных гепатитах в качестве лекарственных препаратов используют α-интерфероны, которые активнее, чем γ-интерфероны. Помимо природных (велферон, эгиферон), появились рекомбинантные интерфероны (берофор, гаммаферон, реаферон и др.). Лечение проводят несколько недель, дозируют в млн усл. ед. Эффективны при гепатите В, С (а также при герпесе, гриппе и ОРВИ, цитомегаловирусной и ВИЧ-инфекции). Улучшение отмечают спустя несколько месяцев. Терапия очень дорогостоящая, а благоприятные отдаленные результаты — лишь у 25% больных, и рецидивы возникают, как правило.
Нередко ИФ вызывают лихорадку, головную боль, миалгии, артралгии, диспептические расстройства, меняют АД и ЧСС. В высоких дозах могут парадоксально нарушать иммунный статус (фурункулез, вирусные инфекции), угнетать кроветворение. Могут давать гипертермию, депрессию, импотенцию, выпадение волос. Противопоказаны при поражениях сердечно-сосудистой системы, почек, кроветворения, декомпенсированном циррозе печени, эпилепсии.
При холестазе (холестатический вариант гепатита) накопление желчных кислот ведет к вторичным повреждениям мембран гепатоцитов с явлениями некроза. Высокоэффективна урсодезоксихолевая кислота (урсофальк — 10—15 мг/кг) — вытесняет токсичные желчные кислоты из энтерогепатическои циркуляции, оказывает цитопротективный и желчегонный эффекты. Уменьшает симптоматику зуда, связанного с опиоидными рецепторами (иногда доводящего больного до суицида), дефицит жирорастворимых витаминов (А, В, К), которые тоже требуется вводить, наряду с кальцием и калием.
При неэффективном лечении острых или хронических поражений печени может развиться синдром острой печеночной недостаточности.
Для лечения используют обычную базисную терапию (глюкоза, препараты калия); вводится строго необходимый минимум лекарств, исключается введение белка. Для снижения всасывания аммиака, продуцируемого кишечными бактериями, проводится стерилизация кишечника большими дозами антибиотиков внутрь (раньше — неомицина, в последние годы — фторхинолонов). Вводится дисахарид лактулоза (нормаза, портолак) — каждые 3—4 часа, вначале 30—50 г до появления поноса, затем — по 10-20 г. Препарат в кишечнике превращается в молочную кислоту, связывает аммиак, а также способствует заселению кишечника молочнокислыми бактериями, подавляющими патогенную флору. В хронических ситуациях лактулозу вводят 2—3 недели. Другим способом связывания аммиака является введение глютаминовой кислоты (таблетки по 0,25 внутрь либо ампулы (препарат тропофар) — по 40 мг в мышцы), которая при этом переходит в малотоксичный глютамин. Наконец, используют препараты или гепамерц — способствуют нормализации орнитинового цикла. Их вводят до 20 г в сутки. В принципе считаются «препаратами отчаяния» — довольно токсичны.
«Желчегонные» препараты. Их, в отличие от гепатопротекторов, насчитывается несколько десятков (сразу же оговоримся, что, как и мембранопротекторы, эти препараты в странах Европы и США используются весьма ограниченно).
Общепринятая классификация — деление на холесекретики и холекинетики — мало что дает клинике, поскольку большинство препаратов обладает сочетанным эффектом. Чаще выбор желчегонного зависит от исходного тонуса желчевыводящей системы, а также от сочетанной патологии, при которой те или иные препараты противопоказаны.
При нарушении отделения желчи, связанном с гипотонией желчевыводящих путей (монотонные тупые боли, рентгенологическая верификация) наиболее мощным и патогенетически обоснованным средством является холецистокинин — октапептид. Вводят интраназально 50— 100 мкг. (При внутривенном введении, по некоторым данным, может вызвать приступ паники. При избыточном действии вводят антагонист — лорглюмид).
Желчегонные со спазмолитическим действием — бессмертник (фламин), трифоль, датискан, оксафенамид, пижма (танафлон) используют при гиперкинетическом варианте расстройств.
Некоторые препараты снижают литогенность желчи, обычно повышенную при хронических поражениях желчевыводящих путей, резко не меняя их тонус. Это лиобил, аллохол, холензим, холиметин, холосас и более активный в этом плане розанол. Все желчегонные противопоказаны при холелитиазе, воспалительных и дистрофических поражениях печени. Препараты обычно вводят сразу после приема пищи или во время еды, чтобы обеспечить синхронное выделение желчи (растительные желчегонные действуют медленнее, их дают до еды). В целом в мире в научной медицине их применяют крайне ограниченно.
При холелитиазе используют препараты, способствующие рассасыванию холестериновых камней (такой тип камней — -у 90% больных) — производные хено-, а в последние годы — урсодезоксихолевой кислоты — хенофалък, урсофалък (последний — также при терапии холестаза — см. выше). Существуют данные, что эффект связан с торможением синтеза холестерина. Препараты действуют медленно, часто вызывают поносы, в 40% — возрастание трансаминаз. Противопоказаны при циррозе печени, беременности, язвенной болезни, пиелонефритах. Неэффективны при пигментных и кальциевых камнях. Правда, как и другие гипохолестеринемические средства, могут повысить эффективность литотрипсии.
ФАРМАКОТЕРАПИЯ заболеваний поджелудочной железы
Острый панкреатит (ОП) — это острое хирургическое заболевание. В основе его — усиление внутрижелезистой активации протеолитических ферментов, что ведет к самоперевариванию участков железистой ткани, в тяжелых случаях — к панкреонекрозу.
В лечении ОП принятое в мире направление (на фоне триады холод-голод-покой) — борьба с болью (исключен морфин, вызывающий спазм сфинктеров, предпочитают аналоги промедола), коррекция ионного (кальций, магний), углеводного баланса, борьба с потерей жидкости. Болевой синдром облегчается прокинетиками и спазмолитиками. В комплексную терапию ОП включают также Н2-блокаторы — снижают продукцию гастрина, более активны препараты 2-3-го поколений (ранитидин, фамотидин) и блокаторы протонной помпы, в последние годы — панкреатические ферменты (см. ниже), по принципу обратной связи уменьшающие секреторную активность железы и снижающие давление в интрапанкреатических путях.
Может подавить активность деструктивных процессов капельное введение соматостатина — третьего гормона поджелудочной железы (D-клетки). Его аналог длительного действия — октреотид-ацетпат (сандостатин, лант-реатид, соматофальк) — вводят в вену капельно на протяжении 2 суток (250 мкг/час), как и при желудочном кровотечении. Ингибирует синтез целого ряда гормонов пищеварительного тракта (гастрин, секретин, холецис-токинин), снижает захват из плазмы аминокислот, что ведет к уменьшению синтеза панкреатических ферментов и внутрипроточного давления (применяют и при кровотечении из вен пищевода, при эндокринных опухолях — под кожу до 0,1 мг 1-2 раза в день). Оказывает антидиарейный эффект, дает симптоматическое улучшение при опухолях пжж. Наиболее частый побочный эффект — конкременты желчных путей (до 60% случаев).
Используют также глюкагон и калъцитонин — снижают резорбцию кальция из костей, уменьшая его активирующее действие на панкреатическую секрецию, способствуют повышению уровня калия — антагониста кальция. Несмотря на высокую стоимость, безусловного доказательного эффекта у всех упомянутых препаратов пока не обнаружено. Антикининовые препараты (контрикал и аналоги) в этой ситуации в мире не применяют.
При диагностике панкреонекроза или даже подозрении на него обязательно введение антибиотиков широкого спектра действия (карбапенемы, защищенные цефалоспорины) для профилактики инфицирования (происходит практически во всех случаях).
Хронический панкреатит (ХП) проявляется болями, временами сильными (за счет растяжения протоков). Деструкция островков Лангерганса ведет к гипергликемии. Основные действия врача направлены на коррекцию внешнесекреторной недостаточности с помощью заместительной терапии (на фоне диеты с низким содержанием жира).
С известной степенью условности их можно разделить на 3 группы:
- содержащие в основном трипсин и амилазу, а липазы всего 1000 МЕ — панкреатин (включая небезызвестный мезим) (обычная доза 4-6 г в сутки не обеспечивает в большинстве случаев полного возмещения дефицита). Вместес тем, быстро подавляя выработку стимуляторов панкреатической секреции (холецистокинина и др.) и тем самым снижая давление в панкреатических путях, именно эта группа оказывает лучший противоболевой эффект;
- содержащие полный набор ферментов, в том числелипазу в дозе 3500—25000 МЕ (панцитрат, креон, мезим-форте), а также желчь (панкурмен). Более современные, предлагаются в виде легко усваиваемых микрокапсул или микротаблеток (быстрее проходят в кишечник за счет небольших размеров). Микрокапсулированные формы хуже снимают боль при хроническом панкреатите;
- содержащие полный набор ферментов с добавками — желчи, экстракта слизистой желудка (аминокислоты), соляной кислоты, гемицеллюлазы, расщепляющей клетчатку (дигестал, фестал, полизим, панзинорм).
Выбор препаратов проводится с учетом данных копрограммы (при стеаторее — препараты, содержащие большее количество липазы и желчь и т. п.). Кроме нормализации копрограммы, клинический эффект проявляется уменьшением болей, метеоризма, поносов. Вводят их во время еды по 1-4 драже одномоментно (до 24 в сутки, учитывая необходимость адекватной заместительной терапии, причем иногда — несколько месяцев). Передозировки практически не наблюдают, т. к. препараты всасываются плохо, но при длительном введении больших доз все же может снизиться продукция собственных панкреатических ферментов. При небольших отклонениях (стеаторея — менее 15 г в сутки) особой необходимости в назначении ферментных препаратов нет. В то же время появились данные, что их целесообразно вводить при остром панкреатите (или стихающем обострении — см. выше): облегчается течение заболевания за счет создания функционального покоя железы и снижения давления в панкреатических протоках, улучшается прогноз.
ФАРМАКОТЕРАПИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ КИШЕЧНИКА
Часто связана с его инфекционными поражениями (энтероколиты) — преимущественно грамнегативной флорой. Как правило, определяется дисбактериоз (увеличение числа сальмонелл, клебсиелл, энтерококков выше обычных показателей, исчезновение кишечной палочки и бифидобактерий). При проведении антибактериальной терапии ориентируются по бактериограмме. В частности, при стафилококковом дисбактериозе эффективен оксациллин, при энтерококковом — ампициллин, макролиды. К левомицетину сохранили чувствительность большинство штаммов протеев, клебсиелл, энтеробактер. При генерализованных поражениях протеем, синегнойной палочкой обычно эффективны аминогликозиды. Используют протейный и антистафилококковый бактериофаг (30 мл 2 раза в день 2 недели). В отдельных случаях применяют плохо всасывающиеся сульфаниламиды длительного действия (салазопиридазин и аналоги), фторхинолоны. При эмпирической терапии острой диареи (при наличии признаков колита) препаратом выбора может быть ципрофлоксацин, к которому чувствительны большинство потенциальных возбудителей, альтернативой — ампициллин или котримоксазол (бактрим), вводимые 3— 5 дней. Вместе с тем наиболее часто применяемой группой антибактериальных средств по прежнему являются нитрофураны (фуразолидон). В строгих клинических испытаниях, однако, их эффективность при острой диарее не потверждена.
В последние годы имеется тенденция к ограничению антибактериальной терапии — при отсутствии колита и исключении холеры она при диарее вообще не показана — часто ограничиваются применением противовоспалительных средств (типа диклофенака), а антибиотики -только при системных проявлениях инфекции. Показано, что при сальмонеллезе применение антибиотиков не влияет на диарею и повышает выживаемость бактерий.
Широко используются «эубиотики» — бактисубтил, коли-, лакто-, бифидумбактерин, аципол, комплексные препараты линекс, хилак, бификол (выбор — в соответствии с типом дисбактериоза). Вводят по 2-4 дозы 3-4 раза в день до еды в течение 4—6 недель. Препарат энтерол (0,25 1—2 раза в день от нескольких дней до 4 недель в зависимости от курса антибиотиков) представляет штамм грибов-сахаромицетов, эффективно размножающихся в кишечнике (с подавлением патогенной флоры), а затем удаляющихся из кишечника (колонизации ими не происходит).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
