94867 (598045), страница 12

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 12)

Для предварительного «раскрытия» воздухоносных путей больным могут назначаться β-адреномиметики. Имеются комплексные препараты: дитэк, содержащий интал и фенотерол (беротек), интал-плюс (интал и сальбутамол). В этих сочетаниях β-адреномиметики находятся в сниженных дозах (в дитэке, в частности, всего 50 мкг фенотерола), но общий противовоспалительный эффект даже повышается, а переносимость улучшается. Для эффекта важна правильная техника ингаляции, вид ингалятора (более эффективны — порошковые), у детей — применение спейсеров. Препараты в целом малотоксичны. Побочные эффекты зависят в основном от раздражающего действия ингалируемого порошка на верхние дыхательные пути (особенно при низком качестве, отсыревании в капсуле). Изредка встречаются анафилактические реакции, иногда — миозит, васкулит, эзофагит, нарушение функции почек. В связи с меньшей, в сравнении с ИГКС, эффективностью, эта группа отходит на второй план.

Для введения внутрь имеется препарат кетотифен (задитен) — антагонист фактора активации тромбоцитов, лейкотриенов, снижает их действие на дыхательные пути. У некоторых больных кетотифен активнее интала, у других — наоборот. Вводят по 1 мг 2 раза в день, детям — 0,02 мг/кг. У беременных препарат нежелателен, описаны случаи замедленного умственного развития ребенка. Повышает аппетит. В основные алгоритмы лечения БА не входит, может использоваться при аллергическом рините (см. ниже). Все эти препараты используют при нетяжелой астме для профилактики ее утяжеления.

ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ И КУПИРОВАНИЯ СБО

За рубежом их называют препаратами, облегчающими состояние. Отличаются друг от друга по механизму действия, мощности и длительности эффекта.

Хронологически первыми в этой группе препаратов начали применять М-холинолитики. Блокируя М-холинорецепторы, препятствуют бронхоспазмирующему влиянию ацетилхолина. При этом системные М-холинолитики — атропин и его аналоги — применяют очень ограниченно из-за невысокой эффективности и, главное, многочисленных хорошо известных побочных эффектов (тахикардия, атония кишечника, мочевого пузыря, обострение течения глаукомы, аденомы простаты, нарушения зрения и др.). Поэтому сейчас в основном используют селективные ингаляционные препараты для топического применения.

Селективность подразумевает эффективную блокаду М_гхолинорецепторов, находящихся в бронхах. В большей степени эта группа применяется при ХОБЛ, значительно скромнее ее место при БА.

Ипратропия бромид (атровент) являлся долгие годы основным реально применяемым препаратом. Аналоги — ипратропия йодид (тровентол). Ингаляционные М-холинолитики действуют селективно и практически лишены системных побочных эффектов. При БА они слабее β-адреномиметиков, но лучше действуют при ХОБЛ с сопутствующей эмфиземой легких. При средней и тяжелой степени ХОБЛ их рекомендуется применять постоянно. При этом основное преимущество атровента перед β-адреномиметиками — весьма низкая токсичность, в связи с чем многие клиницисты считают его препаратом первого выбора при этой патологии, в частности, у пожилых больных. Могут давать легкое ощущение горечи во рту. Используют обычно по 1—2 вдоха 3—4 раза в день.

Мощность препаратов умеренная — просвет бронхов увеличивается примерно на 50% от исходного; начало эффекта постепенное (обычно — 20—30 мин), но длится он около 6 часов, поэтому препараты могут быть целесообразны и для профилактики ночных приступов БА. Они более эффективны у пожилых, но дают позитивный эффект и у детей. Активность повышается при комбинации с β-адреномиметиками. Наиболее известен беродуал — сочетание обычной дозы атровента с низкой дозой фенотерола, недавно появился препарат комбивент — сочетание атровента и сальбутамола. Новый препарат тиотропия бромид (спирива) отличается от ипратропия длительностью действия (вводят 1 раз в день) и несколько большей эффективностью.

Метилксантины представлены в первую очередь классическим препаратом теофиллином (аминофиллин, отечественный — эуфиллин). На фоне приступа БА усиливают процессы депонирования ионов кальция и, соответственно, расслабление бронхиальной мускулатуры. Кроме того, ксантины стабилизируют мембраны тучных клеток, улучшают мукоцилиарный клиренс, снижают утомляемость дыхательных мышц, стимулируют дыхательный центр. Суммарно это действие обусловливает эффективность эуфиллина при профилактике и купировании приступа астмы и даже при астматическом статусе. Кроме того, важным позитивным моментом является способность его снижать давление в малом круге с уменьшением риска отека легких (что нередко наблюдается при тяжелых приступах астмы), усиление активности дыхательной мускулатуры.

Мощность бронходилатирующего эффекта теофиллина невелика: степень расширения бронхов — 40—60% от исходной. Общая суточная доза препарата может достигать 2,5 г (особенно при лечении астматического статуса). Снижение доз необходимо при нарушенной функции печени, где в основном и расщепляется теофиллин, высокой температуре, сердечной декомпенсации, пневмонии, гипоальбуминемии, у пожилых лиц. Повышение дозы — у курильщиков и детей (теофиллин разрушается быстрее). Основные осложнения при применении теофиллина: тахикардия, гипотония, возможны аритмии, возбуждение (кофеиноподобный эффект), тремор рук. При введении внутрь — раздражает слизистую желудка с диспептическими симптомами. Новый ксантин энпрофиллин примерно в 5 раз активнее и реже проявляет побочное действие. Из-за немалого числа побочных эффектов ксантины короткого действия в мировой практике, в отличие от России, применяются ограниченно.

Поскольку приступы БА часто возникают в ночное время, особенно в предутренние часы, разработаны пролонгированные препараты теофиллина, которые больные принимают на ночь:

1-е поколение — вводятся 2 раза в сутки, при этом 2/3 дозы предпочтительно вводить на ночь: дурафиллин, теолонг, теодур, теопэк (отечественный препарат — вводят по 150-300 мг);

2-е поколение — достаточно вводить 1 раз в сутки (200—500 мг): эуфилонг, унифил, филоконтин и др.

Полный эффект от пролонгированных метилксантинов развивается примерно на 3-й день. Эти препараты в мире применяются сейчас даже более широко, чем обычный теофиллин. Однако для купирования приступов они малоэффективны. В алгоритме лечения ХОБЛ их подключают к ингаляционным М-холинолитикам при неэффективности β-агонистов. На фоне их приема ксантины короткого действия вводить не следует.

β-адреномиметики — составляют основу лечения БА, в частности, купирования приступа за счет прямой стимуляции β₂-адренорецепторов бронхов. При СБО у больных ХОБЛ значение их также существенно. Препараты, как правило, используют ингаляционно, они относятся к наиболее мощным бронходилататорам, увеличивают просвет бронхов на 150-200% от исходного, действуя преимущественно в терминальном отделе бронхиального дерева: β-рецепторов больше всего в мелких и средних бронхах. Усиливают мукоцилиарный клиренс, приводя к значительному улучшению состояния и качества жизни больных.

Считается, что ими можно ограничиться, если приступы БА редки, для купирования достаточно 1—2 вдохов, ОФВ-1 либо пиковая скорость форсированного выдоха — ПСФВ — не ниже 80% от нормы. При этом их используют «по потребности» — отмечается меньшее развитие толерантности и побочных эффектов, чем при регулярном приеме. Есть мнение, что регулярный прием (вне приступа) надо вообще свести к минимуму, так как повышается риск летального исхода.

Если β-адреномиметики надо использовать чаще, чем дважды в неделю, а ОФВ-1 — ниже 80%, добавляют ингаляционные стероиды, стабилизаторы мембран тучных клеток (у детей) или пролонгированный теофиллин. Ухудшение состояния больного и необходимость интенсификации терапии отражают также колебания ОФВ на протяжении суток (отклонения более 25-30%). Обычно ухудшение зависит или от подключения неблагоприятных факторов или от неэффективности поддерживающей терапии.

К 1-му поколению β-адреномиметиков относятся неселективные или частично селективные препараты (изопреналин, орципреналин), сохраняющие, помимо β ₂, нежелательный β 1-эффект (тахикардия, аритмия). Они представляют (в связи с кардиотоксичностью) лишь исторический интерес, иногда используются для купирования брадиаритмий.

Селективные β ₂ — адреномиметики наряду с облегчением течения, не ухудшают прогноз заболевания. Первые препараты такого рода — сальбутамол, фенотерол.

Сальбутамол (вентолин, саламол) — высокоселективен и сравнительно малотоксичен. Дозируемая ингаляция — 100 мкг (до 15-20% больных не могут скоординировать вдох с ингаляцией препарата), имеются формы для ингаляции порошка (400 мкг) и раствора (с помощью небулайзера) — 5 мг. Последние — не чаще 4 раз в сутки. Фенотерол (беротек) — наиболее распространен в России. Действует он дольше (6-8 часов), но частично сохраняет β1-эффект и в литературе встречаются отдельные данные о его аритмогенности. 1 дозированный вдох — 100 и 200 мкг; имеется 0,1% раствор для ингаляций. Вводят 2—3 раза в день (сальбутамол — до 6 раз).

У трети больных, получающих эти препараты, может возникнуть тремор рук, реже наблюдается тахикардия. Считают, что первый вдох обеспечивает до 50% эффекта, второй — до 80%, а последующие 1-2 вдоха играют меньшую роль. Большая эффективность ингаляций проявляется при использовании специального оборудования (спинхаллеры, спейсеры), обеспечивающие лучшее диспергирование и более полное попадание препарата в бронхи.

Большое значение сейчас придается длительно действующим β₂-адреномиметикам, одним из таких препаратов является сальметерол (серевент), хотя его эффект наступает несколько позже, чем у короткодействующих препаратов. Сальметерол, подобно сальбутамолу, высоко селективен, причем хороший терапевтический эффект наблюдается как при ингаляционном, так и при пероральном введении — 50 мкг 2 раза в сутки. Вместе с тем, длительное изолированное применение пролонгированных β₂-миметиков может вести к повышению риска тяжелых приступов, поэтому их следует применять только в сочетании с ИГКС. Появился комбинированный препарат серетид — комбинация флутиказона с сальметеролом. По некоторым данным, он лучше переносится и несколько эффективнее действует, чем каждый компонент в отдельности.

К наиболее мощным β₂-агонистам с быстро наступающим и длительным действием и низкой токсичностью относят формотерол (форадил): доза ингаляции — 12 мкг, таблетки — 20 мкг. Эти препараты обычно используют для профилактики приступов, особенно когда не дают эффект ингаляционные ГКО, в сочетании с последними для снижения токсичности и уменьшения их дозировок. Формотерол может и купировать приступ. Влияют не только на тонус гладкой мускулатуры, но и снижают выделение медиаторов тучными клетками, активируя рецепторы, связанные с калиевыми каналами. Имеется препарат симбикорт — сочетание формотерола с будесонидом. Считается, что β -адреномиметики активируют рецепторы к ГКС, а последние, в свою очередь, повышают число β ₂-рецепторов.

Недавно появился фенспирид (эреспал) — бронхолитик с папавериноподобным действием.

В настоящее время приняты «консенсусные» схемы применения противоастматических средств в виде сменяющих друг друга «шагов». При прогрессировании БА (повышении потребности в β-агонистах 2 и более дня, снижении ОФВ-1) делается очередной шаг, при облегчении — шаг назад к менее интенсивной терапии. Эти шаги следующие (резюмируя сказанное ранее):

1. При интермиттирующей БА (короткие приступы реже 1 раза в неделю, ночные — реже 2 раз в месяц, отсутствие симптомов вне обострения, ОФВ1 — более 80% от нормы, его суточные колебания меньше 20%) - β ₂-агонисты короткого действия «по требованию».

2. При персистирующей БА легкой степени (β ₂-миметики нужны от 1 раза в неделю до 1 раза в день, ночные симптомы возникают чаще 2 раз в месяц, уровень ОФВ₁ - более 80% от нормы, колебания его — 20—30%) — ингаляционные ГКС (беклометазон — 200—500 мкг в сутки или его аналоги). При неэффективности их доза повышается до 800 мкг. У детей как альтернатива — интал или недокромил (4—6 недель). Сочетание недокромила с ГКС возможно, хотя не общепринято.

1. При персистирующей БА средней степени тяжести (ежедневные симптомы, приводящие к нарушению физической активности и сна, ночные приступы чаще 1 раза в неделю, ОФВ1 — 60—80% от должного, его колебания — более 30%) - доза ИГКС до 1000 мкг, β ₂-миметики длительного действия в сочетании с пролонгированным теофиллином, альтернатива — формотерол с будесонидом, ингаляционные

М холинолитики (атровент, беродуал). «По требованию» — β –адреномиметики короткого действия не чаще 4 ингаляций в день.

1. При тяжелой персистирующей БА (постоянные симптомы, частые дневные и ночные обострения, ОФВ1 меньше 60% от нормы, его колебания — более 30%) — дальней шее повышение доз ингаляционных ГКС до максимальновозможных (используя небулайзер) с добавлением пролонгированных β ₂-миметиков и теофиллина и/или проведение короткого курса системной терапии ГКС (40-60 мг преднизолона 10-14 дней).

Муколитические и отхаркивающие препараты

Влияют не третий компонент нарушения проходимости бронхов – количество и качество секрета. У больных БА слизистый компонент секрета обычно усилен (увеличение числа и продуктивности бокаловидных клеток). Возрастает и гликопротеидный компонент, богатый дисульфидными связями. Все это ведет к повышению вязкости и эластичности обоих слоев бронхиального секрета: верхнего — эластичного геля и нижнего (соприкасающегося с цилиарным эпителием) — жидкого золя.

Характеристики

Список файлов книги