91459 (597918), страница 7
Текст из файла (страница 7)
В настоящее время в клинической практике имеются селективные бета-1-адреноблокаторы (атенолол, метопролол), практически не влияющие на бета-2-адренорецепторы бронхов и сосудов, соответственно, они обладают минималь-ными побочными эффектами. Эти препараты являются препаратами выбора при наличии сопутствующего бронхо-обструктивного синдрома у больных со стено-кардией или гипертонической болезнью.
Альфа-, бета-адреноблокаторы
Типичным представителем этой группы соединений является лабетолол. Он сочетает в себе эффекты неселективного бета-блокатора и альфа-1-адреноблокатора. Такое сочетание обеспечивает отсутствие или меньшую выра-женность тахикардии при гипотензивном эффекте препарата.
Адренонегативные средства пресинаптического действия
Мы говорили, что действие препаратов, влияющих на синаптические про-цессы, может быть непрямым, то есть не связанным с непосредственным эффек-том на постсинаптические рецепторы. Вспомним здесь антихолинэстеразные препараты и эфедрин. Но это были миметики, а сейчас мы поговорим об адрено-негативных средствах подобного механизма действия.
К препаратам, нарушающим нормальный синтез норадреналина, относится метилдофа. Механизм его действия заключается в том, что он захватывается адренергическими нейронами, где из него образуется ложный медиатор - метил-норадреналин. Это вещество во многом сходно с истинным медиатором, но имеет и существенные отличия.
1. Ложный медиатор не расщепляется МАО и поэтому накапливается в больших количествах в нервном окончании, вытесняя постепенно весь норадре-налин из пузырьков.
2. Выделяясь в синаптическую щель, он оказывает гораздо меньший эффект
на постсинаптические альфа-1-адренорецепторы, а значит и меньшее сужение
сосудов.
3. Метилнорадреналин является гораздо более эффективным альфа-2-
адреномиметиком, чем норадреналин, а следовательно, мощнее запускает меха
низм отрицательной обратной связи и тем самым предупреждает выброс медиа
тора. Все эти эффекты вместе приводят к выраженному гипотензивному дейст
вию препарата.
Алкалоид раувольфии резерпин также довольно часто используется при лечении гипертонии. Механизм его действия связан с нарушением процессов хранения норадреналина в нервных окончаниях. При применении резерпина норадреналин просачивается из пузырьков и подвергается распаду моноаминооксида-зой. Подобным же механизмом резерпин истощает запасы других медиаторов (серотонина) в ЦНС. Этот эффект резерпина определяет его нейролептическое действие. Антигипертензивное действие резерпина начинает проявляться лишь через несколько дней постоянного его приема, нарастает постепенно и достигает максимума к концу первой недели.
Одним из препаратов, нарушающих высвобождение норадреналина, являет-1 ся гуанетидин (октадин). Механизм его действия многокомпонентен - он сам! способен накапливаться в нервном окончании, вытесняя норадреналин, выде-| ляться под действием нервного импульса в синаптическую щель и делать преси-1 наптическую мембрану непроходимой для норадреналина. Так же как и резер-| пин, при длительном применении он нарушает синтез норадреналина в нервных| окончаниях.
Метилдофа, резерпин и октадин применяются главным образом для лечения? гипертонической болезни. Это довольно эффективные средства мягкого снижения артериального давления, однако они имеют существенные побочные эффекты - ортостатический коллапс, диарея, заложенность носа и импотенция.
ВВЕДЕНИЕ В ФАРМАКОЛОГИЮ ЦНС
Препараты, влияющие на ЦНС, были одними из первых средств, открытых нашими древними предками, и до сих пор остаются одними из наиболее часто используемых средств. Кроме использования их с лечебной целью, некоторые средства, влияющие на ЦНС, являются общедоступными веществами, без приема которых большая категория лиц не может обходится в нормальной жизни. Такие вещества, как кофеин, никотин, этиловый спирт, потребляются очень широко в мире, в том числе и в нашей стране.
Механизмы действия препаратов на ЦНС долгое время оставались большой загадкой, возможно потому, что патогенез многих заболеваний ЦНС также был не ясен. И хотя и до сих пор не всегда полностью выяснены все механизмы действия средств, влияющих на ЦНС, за последние два десятилетия наши знания в этой области сделали громадный скачок. Сформировалась новая наука - психофармакология, изучающая фармакологию средств, влияющих на ЦНС. Появилась возможность изучать влияние препаратов на отдельные клетки ЦНС или даже на отдельные синапсы. Стало ясным, что большинство средств, влияющих на ЦНС, оказывают свое действие посредством взаимодействия со специфическими рецепторами, что приводит, в свою очередь, к изменению синаптической проводимости.
Интересно то, что достижения психофармакологии внесли не только суще-ственные изменения в лечение психических больных (например, усмирительные рубашки заменились нейролептиками), но и позволили выявить механизмы раз-вития самих заболеваний.
СРЕДСТВА ДЛЯ НАРКОЗА
Стремление подавить боль, возникающую при хирургических процедурах, восходит к древности, когда с этой целью человека оглушали ударом по голове или давали выпить большое количество вина. Первая научная демонстрация наркоза во время операции была проведена Уильямом Мортоном в 1846 году в Бостоне (США) с использованием диэтилового эфира. Однако расцвета анестезия достигла только к середине нашего столетия, когда появились неингаляционные наркотические средства и начали использоваться курареподобные средства для полного расслабления скелетной мускулатуры.
Состояние наркоза, или общей анестезии, обычно включает потерю чувст-вительности, прежде всего - болевой (анальгезию, обезболивание), потерю соз-нания, угнетения рефлексов, расслабление скелетной мускулатуры и амнезию (потерю памяти). Выраженность этих эффектов при применении различных средств для наркоза может существенно различаться и зависит от самого препа-рата, от его дозы и от клинических обстоятельств.
Идеальное средство для наркоза должно вызывать быструю и спокойную анестезию, которая легко проходит при отмене препарата. Это вещество также должно обладать большой широтой терапевтического действия и не иметь по-бочных эффектов. Ни один из современных препаратов для наркоза, к сожале-нию, не обладает подобными уникальными свойствами, поэтому обычной прак-тикой в настоящее время является использование комбинированного наркоза. При этом стараются использовать в максимальной степени достоинства каждого препарата, входящего в такую комбинацию, минимализируя вероятность его побочного действия.
Средства для наркоза делятся на средства для ингаляционного наркоза и средства для неингаляционного наркоза. К первой группе относятся закись азота, являющаяся газом в нормальных условиях, и ряд легко летучих жидкостей (ди-этиловый эфир, фторотан, циклопропан, хлороформ). Вторая группа представлена преимущественно препаратами для внутривенного введения (сомбревин, гексенал, тиопентал-натрий, натрия оксибутират). Достоинствами ингаляционного наркоза являются его хорошая управляемость и относительная легкость проведения наркотизации, недостатками - длительное вхождение в наркоз и наличие стадии возбуждения. Достоинствами неингаляционного наркоза являются, как правило, быстрое наступление его и отсутствие стадии возбуждения, недостатком - плохая управляемость.
Поскольку диэтиловый эфир был исторически первым средством для нарко-за, традиционно все остальные препараты принято сравнивать с ним.
Эфирный наркоз имеет довольно четко обозначенные четыре стадии. Пер-вая - это стадия анальгезии, характеризуется тем, что исчезает болевая чувстви-тельность, но больной находится в сознании. Обусловлена она угнетением рети-кулярной формации ЦНС. В конце первой стадии наступает амнезия. Вторая стадия называется стадией возбуждения. Обусловлена она угнетением коры го-ловного мозга. У больного двигательное и речевое возбуждение, дыхание нере-гулярное, показатели функционирования сердечно-сосудистой системы неста-бильны, может быть рвота, недержание мочи и кала. Эта стадия нежелательная и по возможности ее пытаются либо избежать, либо минимализировать ее прояв-ления. С наступлением регулярных дыхательных движений происходит переход больного в стадию хирургического наркоза. Обусловлена она угнетением боль-шинства подкорковых образований, за исключением дыхательного и сосудодви-гательного центра. С ее наступлением проявляются все характерные для наркоза явления и можно проводить необходимые хирургические вмешательства. Обще-принятым индикатором достаточной глубины наркоза на этой стадии являются исчезновение реакции зрачка на свет, прекращение движений глазного яблока и исчезновение роговичного рефлекса (отсутствие моргания при раздражении ро-говицы). При углублении наркоза дальше может наступить четвертая стадия -агональная, при которой происходит полное угнетение всех отделов ЦНС и без жизнеобеспечивающих мероприятий быстро наступает смерть. При отмене эфи-ра все стадии наркоза идут в обратном порядке (стадия пробуждения), но, как правило, быстрее и с менее выраженными признаками.
В настоящее время эти стадии и признаки наркоза редко можно проследить в таком классическом виде, поскольку чаще используется не мононаркоз, т.е. наркоз одним эфиром, а сложный наркоз, при котором дают два и более средств для наркоза.
Различают следующие варианты сложного наркоза:
- Смешанный наркоз - когда два средства для наркоза вводят одним и тем
же путем (чаще ингаляционным), например, диэтиловый эфир + фторотан.
- Комбинированный наркоз - применяют два средства для наркоза, из кото
рых одно вводят ингаляционно, а другое - неингаляционно. Вариантами комби
нированного наркоза являются: 1) вводный наркоз, наркоз начинают быстродей
ствующими ингаляционными препаратами (например, сомбревином) и после
входа в стадию наркоза продолжают наркоз ингаляционными средствами. Таким образом, во-первых, избегают стадии возбуждения, во-вторых, осуществляется быстрое введение в наркоз, и, в-третьих, сохраняется хорошая управляемость уровнем наркоза. 2) базисный наркоз, как правило, сочетание натрия оксибути-рата с ингаляционными наркотическими средствами. До операции больному вводят оскибутират натрия, эффективность которого как средства для наркоза недостаточна, но он создает базис (основу), на фоне которого эффективность ингаляционных средств, во-первых, существенно повышается, и, во-вторых, уменьшается концентрация ингаляционного анестетика, необходимая для достижения хирургического наркоза.
Еще одним вариантом сложного наркоза является потенцированный наркоз. При этом до операции больному вводят так называемую литическую смесь, кото-рая сильно повышает эффективность средств для наркоза. В состав литической смеси обычно входят анальгетики, холиноблокаторы, антигистаминные препара-ты и некоторые другие средства. Потенцированный наркоз позволяет уменьшить побочные эффекты средств для наркоза из-за меньшего потребления этих препа-ратов.
При проведении эфирного наркоза могут наблюдаться различные побочные эффекты — осложнения, которые принято делить на ранние, т.е. - происходящие во время наркотизирования, и поздние, проявляющиеся, как правило, после опе-ративного вмешательства.
К ранним осложнениям относятся следующие:
местнораздражающее действие эфира стимулирует секрецию в бронхах слизи, может наступить асфиксия, при попадании в желудок это может вызвать рвоту;раздражение рецепторов верхних дыхательных путей вызывает рефлекторную остановку дыхания, после которой следует глубокий вдох высоких концентраций эфира, что может привести к токсическому действию на центры головного мозга; раздражение рецепторов верхних дыхательных путей может вызвать рефлекторную стимуляцию центров блуждающего нерва и вследствие этого - остановку сердца.
Для профилактики этих осложнений до операции больному вводят атропин, который предупреждает гиперсекрецию бронхиальных желез и угнетает пара-симпатические рефлексы. Однако необходимо помнить, что после применения атропина глазные рефлексы уже не могут служить надежным индикатором уров-ня наркоза.
Поздними осложнениями являются:
бронхиты и пневмонии, связанные с переохлаждением альвеол и бронхов испаряющимся эфиром в результате быстрого выхода из наркоза. Профилактикой этого осложнения является правильное наркотизирование; токсическое действие на паренхиматозные органы (печень, почки, миокард в результате чего развиваются дистрофические изменения. Профилактикой этого осложнения является использование различных вариантов сложного наркоза. Какое лекарственное вещество наркотического действия используется очень часто в быту и имеет большое социальное значение? Конечно же
ЭТИЛОВЫЙ СПИРТ
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
