139982 (593984), страница 4
Текст из файла (страница 4)
3) патологический - конфликт половой идентичности как осознаваемое активное противостояние субъективного переживания своей половой принадлежности и диктуемых паспортным полом половых стереотипов, когда личностные реакции носят активно-приспособительный характер и направлены на легализацию своей половой идентичности, а при фрустрации выражаются в широком спектре реакций пассивного и активного протеста, кризисных реакциях и состояниях (становление гомосексуальной ориентации или транссексуализма).
Динамика условно-патологического варианта у взрослых сопровождается либо трансформацией невротических реакций в развитие с явлениями психического инфантилизма, либо постепенной компенсацией. Гиперролевое поведение и трансформация половой роли, известные в сексологии, очевидно, можно расценивать как такие компенсаторные варианты.
В.Е.Каган показал, что у мальчиков с фемининными чертами с возрастом увеличивается риск психологической дезадаптации, их системная организация характера представлена более конфликтными и потенциально патогенными сочетаниями. В этом содержится обьяснение того факта, что аномальное сексуальное поведение и, в частности, парафилии чаще встречаются у мужчин.
3.4.1. Патологический неосознаваемый вариант расстройства половой идентичности.
Изучение лиц с аномальным сексуальным поведением показало, что на определенном этапе развития у таких индивидов складывается некоторая феноменологическая совокупность, которая имеет как общие, так и отличительные признаки по сравнению с другими вариантами расстройств половой идентичности. Очевидно, что речь идет о большой разнородной группе, которая на первом этапе исследования рассматривалась как единое целое и была обозначена как неосознаваемый патологический вариант расстройства половой идентичности, стержнем которого является конфликт между интериоризованными индивидом социальными требованиями, предъявляемыми к мужчинам и женщинам (половые роли), и его личностными предпочтениями, внешне же поведение человека при этом будет являться результатом компромисса между двумя этими тенденциями.
К предиспозиционным факторам расстройства половой идентичности можно отнести:
1) особенности семьи - практически во всех случаях физическое отсутствие отца (развод, пьянство, много времени проводит на работе). Побои и издевательство над матерью или испытуемым, особенно в возрасте до 6-7 лет, очевидно, в силу имитационных механизмов отражаются в виде агрессивно-садистического поведения испытуемого позже. Вышеуказанные проявления блокируют идентификацию с отцом;
женское воспитание - по-видимому, вследствие того, что женщина при этом часто является единственно доступным эталоном для половой идентификации.
Феноменология неосознаваемого патологического варианта расстройства половой идентичности.
Е.Т.Соколова (1989) при рассмотрении концепции самосознания выделяла физическое и психическое "Я". Используя этот подход, опишем феномены этого варианта расстройства половой идентичности.
В целом клиническая картина нарушений собственно половой идентичности (в узком смысле) определяется в первую очередь расстройствами психического и физического "Я". О нарушении психического "Я" свидетельствуют следующие феномены:
а) предпочтение игровой деятельности в группе противоположного пола с раннего детства (сколько себя помнит); иногда можно говорить об отсутствии предпочтения партнеров по играм по полу.
б) смешанный характер игровой деятельности (предметно-инструментальный и эмоционально-экспрессивный) или не соответствующий полу.
Пациенты играли в куклы и наряду с этим - в машинки, конструктора, кубики. В ролевых играх ("дочки-матери" и т.п.) изображали мам или бабушек, иногда в этих играх прослеживались тенденции к пассивному полюсу: например, один из больных в играх в "больницу" всегда изображал больного, которого раздевали, осматривали, лечили. В некоторых случаях прослеживалась негативная идентификация с отцом (изображал "вечно пьяного папу").
При аутистических играх и в фантазиях с возрастом пассивная роль могла меняться на активную: испытуемый Г. представлял себя сначала мальчиком, которого наказывает "злая старшая сестра", затем - мальчиком, который сам наказывал других. В подобных сценах наказаний со сменой ролей, очевидно, и проявляется смешанный характер игр: сочетание интенсивных переживаний на уровне кинестетики и манипуляции со своим телом и телом другого;
в) отождествление с театральными или литературными персонажами противоположного пола.
Один из испытуемых с удовольствием изображал в школьных спектаклях "барыню", другой в воображении представлял себя "Красной шапочкой".
О нарушении физического "Я" свидетельствует:
а) предпочтение внешних атрибутов другого пола.
Даже принимая во внимание культуральные влияния, веяния моды, упорное предпочтение длинных волос, или, наоборот, утрированно короткой стрижки, стремление ярко, необычно одеться или, наоборот, крайняя внешняя запущенность и неряшливость, особенно если они сохраняются длительное время и по выходе из пубертата - все это должно привлекать внимание врача. В отличие от естественных для этого этапа развития вариаций здесь речь идет не о подражании какому-то конкретному лицу или группе. Иногда это абсолютно неосознаваемые предпочтения, иногда отчетливо декларируется борьба с внешней женственностью, миловидностью.
б) негативное восприятие собственного телесного облика (в том числе у женщин - негативное отношение к росту груди, появлению месячных, у мужчин - неудовлетворенность маленькими размерами полового члена, ростом, телосложением, внешностью в целом).
В отличие от дисморфоманических и дисморфофобических расстройств эти проявления нестойки, чаще по времени не выходят за рамки пубертата, никак не высказывались испытуемым в тот период и могут вообще прямо не отражаться в его поведении, не подвергаются дальнейшим трансформациям в бредовом плане. Главное же отличие определяется отношением содержания этих переживаний к полоролевым стандартам.
В целом клиническая картина полоролевой трансформации также определяется в первую очередь расстройствами психического и физического "Я".
О нарушении психического "Я" свидетельствуют следующие феномены:
а) переживание психологического дискомфорта и непонимания сверстников своего пола.
Подобные проблемы в большинстве случаев пациентами с сексуальной сферой не связываются, в некоторых случаях в качестве обьяснения выдвигается отвращение к грубо маскулинным стандартам поведения, характерным для подростков - курению, циничным разговорам, особенно о девочках.
б) предпочтение интересов и увлечений, в данной культуре более свойственных другой роли (у девушек в школе - увлечение точными науками, подвижными спортивными играми, у мужчин - кулинарией, шитьем и т.п.). Может наблюдаться соответствующий выбор профессии, чаще связанный с долгими поисками, метаниями.
в) элементы гиперролевого (гипермаскулинного) поведения, обусловленного гиперкомпенсацией трансформации и отражающего, как правило, поверхностное усвоение половой роли и потому чаще имитирующего только внешние признаки (у мужчин - увлечение силовыми видами спорта, стремление к еще большей маскулинизации фигуры, раннее курение, у женщин - употребление алкоголя, курение, наркотики, грубость, жестокость (мужская роль). Гетеросексуальный промискуитет у обоих полов при этом служит в основном подтверждению навязанной обществом половой роли, однако личностные предпочтения - как по обьекту, так и по активности - могут не совпадать с этой ролью и проявляться в других видах сексуального или несексуального поведения.
О нарушении физического "Я" свидетельствует:
а) негативное восприятие физиологических проявлений, естественных для своего паспортного пола.
В отличие от случаев транссексуализма речь идет о менее грубых расстройствах. Часто встречалось утрированно негативное отношение к мастурбации: так, один из испытуемых, будущий серийный убийца, привязывал на ночь свою (левую!- хотя левшой не был) руку, чтобы "не впасть в искушение". В некоторых случаях мастурбация носила вычурный характер (между подушками, между ногами), объяснить такое предпочтение можно было бы случайной находкой, однако обращало на себя внимание то, что при переходе к обычной мануальной мастурбации семяизвержение не наступало или ощущения были "не такие сильные".
Нередко наблюдалось и в целом отрицательное отношение к сексуальности ( "грязь"), некоторые пациенты с видимым удовольствием и даже гордостью рассказывали, как они сдерживали свое сексуальное влечение. Иногда это достигало степени курьеза: один из них в течение 5 лет не вступал в сексуальный контакт с собственной женой, хотя спал с ней в одной постели. Он отказывал ей в близости, мотивируя тем, что не знает, прочные и долгие ли отношения сложатся у них в дальнейшем ("не хочу портить ей жизнь, лишив девственности"). В беседе с врачом некоторые доходили до абсурда, отрицая не только, к примеру, мастурбацию, но и утренние эрекции, ночные поллюции.
б) стремление физически походить на противоположный пол или фобия такого сходства.
Такие лица находят или добиваются позированием перед зеркалом сходства фигуры с женской, прибегают при мастурбации к переодеванию, обычно частичному (колготы, обувь) и нестойкому в отличие от трансвестизма, когда оно становится единственным способом получения психологического и сексуального удовлетворения.
В ряде случаев подобные феномены обнаруживались только в повторяющихся снах, где испытуемый видел себя в зеркале в женской одежде или без нее "особенно красивым".
На этапе формирования психосексуальных ориентаций для рассматриваемого варианта расстройства половой идентичности были характерны:
а) генерализованное негативное или амбивалентное отношение к противоположному полу с сосуществованием разнонаправленных (негативных и позитивных) эмоциональных установок.
Отношение к противоположному полу у пациентов колебалось от отчетливой мизогинии ("все женщины шлюхи") до необъяснимой для самого пациента зависти ("женщинам легче живется"), а один испытуемый высказывал открытую зависть к женщинам за то, что они могут вступать в половые контакты с несколькими мужчинами за день.
Достаточно часто встречается и амбивалентное, двойственное отношение ("тревожит и привлекает"). Подобная двойственность иногда своеобразно соотносилась с разными фазами развития либидо и, соответственно, с различными объектами : платоническая влюбленность в одну женщину ("первая любовь") сочеталась с негативным отношением к объектам сексуального либидо; отсутствие эротики ("не понимаю, зачем люди целуются") - с промискуитетом; целомудренное отношение к объекту "первой любви" - с насильственными половыми актами со случайными жертвами. Однако и к одному объекту отношение могло быть двойственное: наиболее часто сочеталось сексуальное влечение с презрением за "доступность".
б) предпочтение общения с женщинами.
Некоторые испытуемые четко разводили свое стремление к общению с женщинами вне сексуальной сферы и стремление к половым контактам с ними, в подавляющем большинстве случаев эти объекты не совпадали. Другим вариантом являются утверждения пациентов, что с женщинами им общаться легче, чем с мужчинами, часто они имеют "подруг" (реже ровесниц, чаще - женщин старше по возрасту). В некоторых случаях феномен имеет форму давнишней привязанности к одному человеку - воспитательнице детсада, учительнице, с которой на протяжении многих лет поддерживаются доверительные отношения.
в) психологическая неудовлетворенность в сексуальных контактах с партнером противоположного пола (несмотря на возможность физиологических реакций).
Отсутствие "психологического удовлетворения" при нормативных сексуальных контактах, несмотря на внешнюю их успешность - наличие эрекции, эякуляции и оргазма, - феномен, который претендует на роль патогномоничного при расстройствах половой идентичности.
Термин "психологическое удовлетворение" не самый удачный, однако более точное словесное обозначение феномена представляется пока затруднительным. Пациенты описывают его по-разному: "разочарование" после первого полового контакта ("ждал большего"), неудовлетворенность половой жизнью ("чего-то не хватает"), субъективная ненасыщаемость ("на какое-то время немного успокаиваюсь, но все равно хочется чего-то еще, чего - не знаю"). Тем более поражают "находки" этого ощущения, которые иногда переживаются как "озарения" ("это мне и нужно").
г) выбор социальной роли, естественной в данной культуре для противоположного пола.
Речь идет не только о выборе определенных профессий (например, повара, парикмахера и т.п.), что, кстати, в исследуемой популяции встречалось нечасто, возможно, вследствие внешней "гиперсоциальности" пациентов. Большее значение имеют внутренние, часто не реализованные предпочтения, особенно в пубертате. Роль в семье также часто может быть подчиняемой, она контрастирует со стремлением к лидерству на работе, или зеркально наоборот.
д) выбор сексуальной роли, более характерной для противоположного пола (в сексуальных контактах предоставление инициатив женщине, пассивная роль или элементы деперсонификации партнера (позы).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
