4325-1 (593980), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Анализ клинико-психопатологической феноменологии парафилии в сопоставлении с наблюдениями подобных феноменов в клинике локальных поражений позволяет предположить, что их наличие обусловлено дисфункциональным состоянием преимущественно правополушарных структур, прежде всего височных и лобных отделов коры во взаимодействии с подкорковыми образованиями и определенным дефицитом межполушарных взаимодействий.
Развитие сексуальности, половой диморфизм и церебральный онтогенез
Процесс полового диморфизма включает в себя этапы генетической, гормональной, морфологической, поведенческой и психологической дифференцировки и в конечном итоге определяет половое самосознание, выбор половой роли, психосексуальные ориентации индивида. Одной из важнейших составляющих формирования пола является дифференцировка нервных путей, определенных отделов мозга, регулирующих половые различия в поведении.
Важным представляется и тот факт, что мозг, в отличие от репродуктивных органов, дифференцировка которых альтернативна, бипотенциален, т.е. имеет возможность программирования поведения как по мужскому, так и по женскому типу. Так, в исследованиях на животных было отмечено, что самцы, лишенные в период половой дифференцировки мозга адекватных андрогенных влияний, в зрелом возрасте демонстрировали поведение, характерное для самок (Резников А.Г., 1982).
Существуют предположения, что "центр" мужского полового поведения расположен в правом, а женского - в левом гипоталамусе (Филипов Б.Е., 1992). При этом имеют место две реципрокные нейрофизиологические системы - маскулинная и фемининная, одна из которых находится в активном, а другая в ингибированном состоянии (Dorner C.,1978). Однако надо ясно понимать, что центры полового поведения, локализованные, по мнению авторов, в гипоталамусе, являются лишь одним из звеньев многоуровневой функциональной системы, и наиболее сложные формы поведения, в том числе и сексуального, обеспечиваются интегративной деятельностью мозга, работающего в режиме сложного взаимодействия различных структур.
В литературе имеются данные о функциональных и анатомических различиях мужского и женского мозга. Очевидно, что эти особенности мозговой организации неизбежно должны отражаться на протекании психических процессов. Так, мужчины обычно лучше женщин справляются с заданиями, требующими пространственной ориентировки, координации и точности движений (в пробах с прицеливанием), математических рассуждений, тогда как у женщин лучше развиты речевые способности, тонкие инструментальные движения кистей рук и способности, связанные с идентификацией сходных предметов (McGlone J., 1980; Блум Ф. с соавт. 1988; Каган В.Е., 1991; Кимура Д., 1992; и др.). Данные исследования нарушения психических функций у мужчин и женщин при одной и той же локализации очага поражения позволяют предположить существование определенных различий как в межполушарной, так и внутриполушарной организации функций. L. Wormack (1980) считает, что у мужчин основные факторы вербальных, зрительно-пространственных и математических способностей более автономны, чем у женщин. R. Sperry (1966) выдвигает предположение о меньшей степени латеральной специализации женского мозга и о большем количестве связей между полушариями, что подтверждается данными о различиях в размерах мозолистого тела (его заднего отдела) между мужчинами и женщинами (М-К. де Лакост, 1982 - цит. по Кимура Д., 1992).
Вследствие пониженной специализации полушарий ряд авторов (Levy J., 1982) делают вывод о подобии женского мозга и мозга мужчины-левши. Однако существует мнение, что определенная степень функциональной амбилатеральности в этих случаях обеспечивается качественно различными факторами.
Учитывая эти данные, можно с уверенностью говорить о том, что половой диморфизм оказывает существенное влияние на особенности мозговой организации ряда высших психических функций и на степень их латерализации.
Объект исследования
Было проведено комплексное нейропсихологическое исследование 68 мужчин, привлеченных к уголовной ответственности за совершение различных сексуальных правонарушений и находившихся на стационарной судебно-психиатрической экспертизе в лаборатории судебной сексологии ГНЦСиСП им. В.П.Сербского.
На основании клинико-психопатологического и сексологического обследований в соответствии с критериями МКБ-10 для диагностики расстройств сексуального предпочтения (F65) в 36 случаях (группа I) было установлено наличие парафилии, у 22 испытуемых (группа II) данные расстройства отсутствовали, а у 10 - диагноз парафилии не был установлен в связи с недостаточностью клинических критериев (данные их нейропсихологического исследования были исключены из дальнейшего анализа). Таким образом, основную экспериментальную группу составили лица с верифицированным диагнозом парафилии, группу сопоставления - испытуемые без парафилии.
Кроме этого, было проведено сравнение результатов нейропсихологического исследования испытуемых с различными видами расстройств влечения, в связи с чем в рамках группы лиц с парафилией были выделены следующие подгруппы: 17 испытуемых, в девиантной активности которых доминировали агрессивно-садистические тенденции (группа лиц с садизмом), и 17 человек с неагрессивными формами парафилии, в том числе с педофилией (9) и эксгибиционизмом (8).
В рамках настоящего исследования в выборке из 50 испытуемых определялся профиль функциональной асимметрии (26 человек с парафилией и 24 - без парафилии).
На материале исследования 54 испытуемых был проведен анализ зависимости показателей, свидетельствующих о недостаточности различных нейропсихологических факторов, от изменения показателя по шкале расстройств половой идентичности (см. главу 3).
Методы исследования
Адекватным подходом к исследованию особенностей мозговой организации психических процессов и состояния основных высших психических функций является комплексное нейропсихологическое исследование с использованием набора функциональных проб, направленных на изучение различных видов и уровней психической деятельности, анализ полученных данных на основе концепции системной динамической локализации функций с выделением ведущих дефицитарных факторов.
Методика основывалась на традиционной схеме нейропсихологического исследования по А.Р.Лурия (1969), с незначительными адаптациями и дополнениями.
Методики нейропсихологического исследования
Для оценки состояния мнестических процессов были использованы следующие стандартные пробы:
слухоречевая память: непосредственное и отсроченное воспроизведение серии из 6 слов; 2-х групп по 3 и по 4 слова; двух предложений; рассказов с одним и двумя смысловыми концентрами (для слухоречевой памяти в качестве гетерогенной интерференции выступают счетные операции, а в качестве гомогенной - взаимное интерферирующее влияние двух групп вербальных стимулов);
зрительная память: непосредственное и отсроченное воспроизведение серии из 6-ти трудновербализуемых фигур; отсроченное воспроизведение сложноорганизованной фигуры Тейлора.
Для исследования зрительного гнозиса использовались стандартные пробы: реальные изображения; зашумленные и наложенные изображения; изображения несуществующих животных ("химеры"); описание сюжетных и серийных картинок.
Для исследования зрительно-пространственного гнозиса: копирование и отсроченное воспроизведение фигуры Тейлора; перешифровка фигуры на 180 градусов; копирование и самостоятельный рисунок (куб, дом, стол); учитывался характер выполнения других проб (зрительный гнозис, зрительная память).
Исследование движений и действий включало пробы, направленные на оценку различных видов праксиса, в том числе: праксис поз по зрительному образцу; перенос поз с одной руки на другую; пробы на реципрокное взаимодействие; динамический праксис (воспроизведение серии движений); проба Хеда; при оценке движений и действий учитывался характер выполнения графических проб.
Для исследования тактильных функций: проба на локализацию прикосновений; проба для исследования " чувства Ферстера" (дермолексия).
Состояние речевых функций оценивалось на основе наблюдения в ходе предварительной беседы, при описании сюжетных картинок, воспроизведения рассказов и другого вербального материала, специальных стандартных проб на понимание логико-грамматических конструкций, при назывании изображений в пробах для исследования зрительного гнозиса и др. Для оценки состояния звена звукоразличения и кинестетической составляющей организации тонких артикуляторных движений дополнительно использовались повторение и письменное воспроизведение соответствующего вербального материала, учитывались наличие и характер парафазий (литеральные парафазии: по месту и способу воспроизведения фонем; нарушение восприятия и воспроизведение оппозиционных фонем).
При исследовании счетных операций использовались стандартные пробы: счет от 100 по 7, от 30 с чередованием вычитаемого числа (1 и 2), решение простых арифметических задач и примеров.
Качественный анализ получаемых результатов предполагает выделение ведущих нарушений (симптомокомплексов) и учет сохранных функций. Получаемый профиль состояния основных психических процессов в сопоставлении с современными представлениями о системной локализации функций (основными данными о нарушениях при локальных поражениях мозга) позволяет в итоге говорить о дисфункциях тех или иных структур мозга, высказывать предположения о латеральных акцентах нарушений, судить о состоянии межполушарных и подкорково-корковых взаимодействий.
Определение профиля функциональной асимметрии проводилось с использованием набора методик, рекомендованных Н.Н.Брагиной, Т.А.Доброхотовой (1981,1988,1993).
Тип мануального предпочтения определялся с использованием опросника М.Аннетт (1970), динамометрии, измерения длины рук, традиционных проб на определение скрытых факторов моторного левшества (Лурия А.Р., 1969): " переплетение пальцев" , " аплодирование" , " поза Наполеона" ; пробы Чернашека, учитывался фактор наличия семейного левшества. Определение ведущей ноги осуществлялось с помощью измерения длины ног и проб " нога на ногу" и " отклонение от заданного направления" . Оценка асимметрии функции зрительного восприятия осуществлялась с использованием пробы Розенбаха (" прицеливание" ) и выявления ведущего глаза при галоскопическом предъявлении. Для определения асимметрии в слухоречевой сфере применялась методика дихотического прослушивания вербального материала (Котик Б.С., 1975).
Принципы регистрации и анализа данных и система количественной оценки результатов исследования
Для регистрации и количественной оценки получаемых результатов была создана карта нейропсихологического исследования, включающая 82 параметра (пункта) соответственно оценкам состояния различных звеньев основных высших психических функций, в том числе - общих модально-неспецифических факторов и операциональных звеньев каждой исследуемой функции. Ряд параметров отражает наличие и степень выраженности определенных патологических феноменов.
1. В первом разделе карты отражены: характер общего фона настроения испытуемого, особенности эмоциональных реакций на ситуацию обследования, экспериментатора, успех/неуспех при выполнении экспериментальных заданий; ориентировка испытуемого в месте и времени - выявляемые в ходе предварительной клинической беседы и на основе наблюдения за испытуемым на протяжении всего исследования; оценивалось субъективное переживание (восприятие) времени на основании результатов пробы "индивидуальная минута".
2. В следующем блоке фиксировались данные, характеризующие состояние нейродинамической составляющей психических процессов: наличие и степень колебаний внимания и работоспособности, истощаемости психических процессов, особенности темпа протекания деятельности.
3. Отдельно оценивался характер усвоения и удержания инструкции; наличие и степень выраженности патологической инертности раз возникших стереотипов.
Оценки состояния мнестических процессов - слухоречевой и зрительной памяти - фиксировались в соответствующих разделах карты, для которых общими являлись параметры: общая оценка непосредственного воспроизведения стимульного материала; объем непосредственного воспроизведения; оценка прочности следов в условии интерференции (гомо- и гетерогенной) - отсроченное воспроизведение; интегративная оценка избирательности следов. Представление о характере и степени дефицитарности данного механизма давал анализ нижеследующих параметров, отражающих наличие и степень выраженности патологических феноменов: (для слухоречевой памяти) нарушение воспроизведения заданного порядка предъявляемых для запоминания элементов стимульного ряда; наличие парафазий (литеральных и вербальных); контаминации двух групп предъявляемого материала; конфабуляции и привнесения (воспроизведение не предъявляемого материала); привнесения из предыдущих проб; неконтролируемое воспроизведение одного и того же элемента.
Для зрительной памяти: нарушение порядка; наличие параграфий; реверсий; контаминаций; привнесений. При исследовании слухоречевой памяти оценивалось влияние смысловой организации материала на характер запоминания. Общим для двух разделов являлся параметр динамики воспроизведения, дававший возможность зафиксировать наличие колебаний, истощаемости, плато-феномена.
5. Зрительный гнозис. В соответствующем разделе фиксировалось: наличие ошибок узнавания (парагнозии); наличие тенденции к фрагментарности восприятия (нарушение сложного симультанного синтеза)
6. Зрительно-пространственные представления. Данный раздел составляли параметры: наличие тенденции к игнорированию левой стороны перцептивного поля; состояние метрических, координатных, структурно-топологических, проекционных представлений; тип стратегии копирования фигуры Тейлора; наличие поворота фигуры Тейлора на 90 градусов; различия в воспроизведении материала правой и левой рукой.
7. Двигательные функции. Фиксировались следующие параметры: оценка мышечного тонуса; наличие тремора; пространственная составляющая движений; кинестетическая составляющая движений; динамический праксис (формирование "кинетических мелодий"); характер (первичное или вторичное, связанное с недостаточностью одной из рук) и степень нарушения реципрокного взаимодействия; патологическая инертность раз возникших стереотипов (двигательные персеверации); тенденция к эхопраксии.
8. Тактильные функции. В карте фиксировались оценки выполнения вышеописанных проб для обеих рук.
9. Для оценки речи были введены следующие параметры: оценка фонации и модуляции; оценка интонационной составляющей; наличие и степень дизартрических нарушений; степень речевой активности; наличие тенденции к эхолалии; состояние фонематического слуха (звена звукоразличения); нарушение кинестетической составляющей тонких артикуляторных движений; нарушение серийной организации высказывания; оценка понимания логико-грамматических конструкций (квазипространственные представления); темп речи.
10. При исследовании счетных операций отмечалось наличие различных по характеру ошибок: связанных с недостаточностью оперативной памяти и являющихся следствием колебаний внимания; с упрощением программы действий и патологической инертностью раз возникших стереотипов; обусловленных дефицитом пространственной составляющей.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
