4301-1 (591000), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Другие (Ураков И.Г., Куликов В.В., 1977; Личко А.Е., Битенский В.С., 1991; Буторина Н.Е., Дедков Е.Д., 1991) сомневаются в роли пубертата, как фактора определяющего неблагоприятное течение болезни. Высказывается даже сомнение в возможности развития алкоголизма у подростков (Алкоголь и здоровье населения России …,1998, С.83-87.).
Такие же полярные мнения высказываются и в отношении развития наркомании. Н.Г.Найденов, О.Ф.Найденова (1988), У.А.Абшаихова, Н.А.Сирота Н.А. (1991) отмечают быстрый темп формирования гашишной наркомании у подростков (первая стадия - преимущественно в течение первого года) и тяжесть социальных последствий. Однако если начало его употребления совпало с пубертатным кризом, то происходит редукция употребления гашиша (Абшаихова У.А.; 1992). Н.М.Басинская и др. (1992) сообщают о формировании абстинениного синдрома при гашишной наркомании в течение 5-6 месяцев. Аналогичная картина наблюдается и при ингаляционной токсикомании (Грушнин В.В., Рыбальский А.М., Чудин А.С., 1989). И.О.Калачева (1998) отмечает злокачественный характер течения токсикомании у подростков с быстрым формированием абстинентного синдрома и появлением олигофреноподобного синдрома через 6-8 месяцев.
В.Г.Москвичев и Т.В.Чернобровкина (1991) отмечают гораздо более медленное формирование зависимомти: донозологический этап у подростков, принимающих наркотические вещества, превышает 1,5 года.
6. Лечение
Организационные аспекты детско-подростковой наркологической помощи подробно описаны в работе О.В.Зыкова (1997). Медикаментозное и иное лечение рассмотривается в ряде работ (Гулямов М.Г., Захаров В.В., 1988; Адылов Д.У., 1988; Дурандина А.И., Токсомбаев Т.Н., 1988; Чудин А.С., Епифанова Н.М., 1989; Соколова Е.П., 1995; Л.Ф.Панченко и др., 2000. А.В.Надеждин и Е.Ю.Тетенова,2000; Пособии для врачей (Злоупотребление кетамином …). А.Л.Игонин (1992) отмечает следующие особенности медикаментозного лечения подростков, страдающих алкоголизмом, по сравнению со взрослыми: укороченные курсы, редкость применения сенсибилизации, частое применение малых нейролептиков и ноотропов, но редкое - антидепрессантов, ограниченное применение транквилизаторов. Важнейшим элементом эффективного лечения зависимых подростков многие авторы считают воздействие на аффект тревоги (Franken I.H., Hendriks V.M., Haffmans P.M., Van-der-Meer C.W. , 2000; O'Leary T.A., Rohsenow. D.J., Martin R., Colby S.M., Eaton C.A., Monti P.M. 2000). В.В.Дьяченко (1989) предлагает применять условнорефлекторную терапию при лечении подростковой токсикомании, резистентной к другим методам. Рекомендуется также применение музыкотерапии (Корнюш Л., 2001)
По мнению В.Ю.Завьялова (1988) лечение больного алкоголизмом является длительным процессом и напоминает больше перевоспитание с лечебной целью, а не лечение в обычном смысле слова. В еще большей степени это относится к подросткам, больным наркоманией (Stiksrud, 1988). Их лечение должно включать в себя выявление и решение более глубоких проблем, а не только связанных непосредственно с наркоманией (Ларионов А.В., 1997; Демарина Н.П. и др., 2000; Tarter R.E., 1990), с анонимным их обсуждением (В.С.Битенский и др., 1989). Продолжительность курсового лечения от опиатной зависимости должна составлять не менее 6 месяцев (Aszalos R., McDuff D.R., WeintraubE., Montoya I., Schwartz R., 1999).
Ряд авторов отмечают низкую эффективность лечения подростков, страдающих зависимостями (Никифоров И.А., 1988; Зефиров С.Ю., 1994), особенно склонных к делинквентному поведению (Henggeler S.W., Pickrel S.G. Brondino M.J., 2000). Видимо это и повлекло за собой значительное смягчение критериев эффективности лечения: так, хорошим считается результат лечения, если пациент воздерживался от героина 3 месяца и больше (Яковлева В.А. и Кутушев О.Т., 1999) или даже 2 месяца (Бикчентаева А.Б., Гришко И.Н., Гилемханов М.С., 2000), в то время как традиционно для такой оценки требовался срок воздержания минимально 1 год.
Эффективность лечения во многом зависит от вида употребляемого ПАВ. Полное прекращение приема на длительный срок (до 30% обследованных) удавалось добиться при злоупотреблении седативными препаратами (Чирко В.В., 1989).
Применение медикаментозной терапии является основным в период купирования абстинентного синдрома. В дальнейшем на первый план выступают психотерапевтические методики (Кондрашенко В.Т., 1988). Однако, до последнего десятилетия в научных работах отечественных авторов описывалась в основном только групповая и рациональная психотерапия (Личко А.Е., Битенский В.С., 1991).
Несмотря на всплеск различных направлений психотерапии в последние годы, основные принципы, предложенные В.М.Бехтеревым для лечения больных алкоголизмом, не устарели до настоящего времени, хотя и получили свое развитие и дополнение. Так, А.Л.Игонин, Е.Ю.Иконникова (1993) выделяют 4 этапа психотерапии подростков с зависимостями: 1) индивидуальная рациональная с учетом типа личности; 2) групповая психотерапия дискуссионного направления; 3) ситуационный тренинг; 4) аутогенная тренировка. Н.В.Негериш (1999) предлагает три этапа лечения: 1)познавательный раздел (лекции, семинары о био-психосоциальных корнях заболевания и путях его преодоления); 2)психотерапевтическое (психокоррекционное) воздействие в малых группах, обычно по 6-9 человек; 3) привлечение и адаптация пациентов к использованию помощи и поддержки, которые представляет сообщество “АА”, в том числе с использованием идеологии “12 Шагов”. Последнее рекомендует также и Chatlos J.C. (1989), отмечая, что для эффективности данной программы необходимо участие не реже одного раза в неделю. Г.М.Энтин и Е.Г.Энтина (2001) возражают против применения системы “12 шагов” у подростков, страждающих наркоманией, поскольку в группе могут найтись люди, способные их соблазнить, и делают ставку на индивидуальную эмоционально-стрессовую психотерапию и строгий контроль родителей.
Ряд работ посвящен проблеме групповой психотерапии зависимостей, как одному из наиболее эффективных методов. Е.И.Зенченко (1983) предлагает формировать группы больных алкоголизмом для психотерапии в зависимости от изменений личности (синтонные, астенические, истеровозбудимые, стеничные), с чем не согласен С.А.Бадмаев С.А. (1997) настаивая на гетерогенном принципе.
Групповая работа с подростками имеет свои особенности. Так, С.А.Кулаков (1988) предлагает следующие правила групповой психотерапии подростков с нарко-токсикоманией. В группе должно быть не более 8 человек, разного пола и возраста (но с разницей не более 2 лет). Занятия 3-5 раз в неделю, в амбулаторных условиях - реже, продолжительностью не более 1,5 часов. Наиболее эффективна закрытая группа, поскольку новые пациенты плохо усваивают групповые нормы. Подростки легче соглашаются на краткосрочный вариант групповой психотерапии (С.А.Кулаков, 2000). В групповом процессе можно наблюдать регресс в поведении на инфантильные стадии. Рекомендуется сосредоточть внимание на поведенческом тренинге с использованием ролевых игр. На закрытой группе настаивают также А.Л.Игонин, Р.Н.Караев (1988).
Вопреки этому мнению, А.А.Александров (1988) считает, что психотерапевтическая группа делинквентных подростков должна быть открытой и формироваться с тщательным отбором участников поэтапно, последними вводятся имеющие агрессивно-защитный тип поведения. Группа рекомендуется гетерогенная, делинквентные подростки должны составлять меньшинство. Не должны включаться подростки с неустойчивой, органической и эпилептоидной психопатией. Общее число занятий, по мнению В.С.Битенского (1994) должно составлять от 14 до 30.
Ц.П.Короленко Ц.П., В.Ю. Завьялов В.Ю. (1988) обращают внимание на роль игр и видеозаписей, а О.А.Овсянник (2001) - на применение НЛП (метамодели и рефрейминга) в психотерапии зависимостей.
Установление контакта с подростками встречает значительные трудности (Селедцов А.М. и др. 2000), которые по мнению А.И.Покоева (1998) связаны с анозогнозией и сильным влиянием семьи на позицию ребенка. Стержнем психотерапии у всех подростков должен быть личностно-реконструктивный подход. Известный педагог Я.Корчак (1989) предостерегал от смешения понятий “хороший” и “удобный” ребенок. Психотерапевта подстерегает опасность объединения против ребенка с теми кто играет роль преследователя (Психотерапия детей и подростков/ Под ред. Х.Ремшмидта, 2000).
Н.В.Князева, Н.П.Медведев (2000) обращают внимание, что больной наркоманией находится на доэдипальной стадии, в связи с чем ему необходимо помочь повзрослеть. Т.Н.Дмитриева (1997) рекомендуют в процессе психотерапии зависимых подростков использовать методы психологических защит (обучение сублимации) и свойственные им нарциссические тенденции.
Хотя большинство авторов акцентируют внимание на недирективном принципе групповой психотерапии, в рамках ее С.А.Бадмаев (1997) рекомендует проводить авторитарно-директивный сеанс эмоционально-стрессовой терапии (по аналогии с лечением заикающихся по В.М.Шкловскому и лечению взрослых больных алкоголизмом по Довженко).
Точкой приложения психотерапевтического воздействия должны быть семейные и социальные отношения (Э.Г.Эйдемиллер и др., 1989; Волина Т.С., 2000; Концептуальные основы…, 2001; Stanton M.D., Landau-Stanton J., 1989). Т.В.Смольникова, С.Ф.Шнель, Л.Л.Кульков (1998) в семейной психотерапии для проработки проблем родителей и детей использовали техники гештальт-терапии, элементы психодрамы (сюжетно-ролевая игра), арттерапию, НЛП, трансактный анализ Берна, телесно ориентированную терапию. Наиболее целесообразна такая работа в виде тренингов родительской эффективности (Кулаков С.А., 2000; Городнова М.Ю., Ваисов С.Б., 2001).
Низкая выявляемость наркологических больных среди подростков заставляет рассмотреть вопрос создания альтернативной наркологический службы - информационно-консультативного кабинета, где работают кроме врачей психологи, юрист, и др. специалисты (Теркулов Р.И.).
7. Профилактика
7.1. Факторы, препятствующие приобщению к ПАВ
Этому вопросу в литературе необоснованно уделено гораздо меньше внимания, чем факторам приобщения к ПАВ. Н.Я.Копыт, П.И.Сидоров (1986) приводят данные И.Канторовича (1930), выявившего следующие мотивы воздержания от алкоголя: культурного порядка -53%, внешние препятствия- 20,8%, вкусовые - 16,8%, мотивы здоровья - 8,8%, другие - 0,6%.
Р.Х.Хафизов (1992) считает ведущими мотивами отказа от алкоголя среди молодежи знание о вреде для здоровья и плохое самочувствие после выпивки.
В.В.Гульдан, М.В.Шведова (1991), обследовав юношей-правонарушителей, эпизодически употреблявших одурманивающие вещества, и контрольную группу, выявили между ними различия в мотивации отказа от употребления ПАВ. Юноши контрольной группы опасались привыкнуть, боялись разрушения организма и психического заболевания. В группе девиантных подростков по частоте выбора преобладало опасение не достичь в будущем своей цели, страх смерти, опасение привыкания, разрушения организма. Для них, по сравнению с контрольной группой, более значим такой мотив отказа, как боязнь юридической ответственности, хотя он и не является главным. Повышение уровня образования может также способствовать отказу от употребления ПАВ (Donaldson S.I., Thomas C.W., Graham J.W., Au J.G., Hansen W.B., 2001)
D.E.Taub, W.E.Skinner (1990) на основании анализа научной литературы приходят к выводу, что фактором, сдерживающим потребление наркотиков, могут стать религиозные мотивы, тогда как в России этот фактор не играет решающей роли (Подросток и наркотики, 1999).
С.В.Березин, К.С. Лисецкий, И.А.Мотынга (1997) считают, что защищают от употребления психоактивных веществ такие личностные качества, как чувство юмора, внутренний самоконтроль, целеустремленность, стрессоустойчивость, положительные взаимоотношения хотя бы с одним взрослым помимо родителей, наличие привязанностей - способность жить по законам общества. А.М.Гадириан (2000) выделяет 9 факторов, относящихся к личности, которые играют роль в профилактике: самореализация, осознание цели жизни, осознание ценности и благородства человека, истинная независимость и свобода, смелость быть непохожим на других, служение человечеству, духовность, преодоление жизненных стрессов. Н.Я.Копыт, П.И.Сидоров (1986) считают фактором противодействия приобщению к алкоголю альтруизм, который по мнению Ф.А.Лазурского (1923) “…в наибольшей степени обеспечивает духовное здоровье …”
В целом факторы, защищающие от употребления ПАВ, являются антиподами факторам риска. Однако и здесь имеются противоречия. Так С.В.Березин, К.С.Лисецкий, И.А.Мотынга (1997) к факторам защиты относят возможность самостоятельно зарабатывать на жизнь, а Г.Н.Носачев и Г.М.Тютина (1998) утверждают, что это фактор, способствует “…переходу аддиктивного поведения в болезнь”. С.В.Березин, К.С.Лисецкий, И.А.Мотынга (1997) к факторам защиты одновременно относят активность учащихся в жизни школы, класса и роль персонала школы в качестве заботливого попечителя. Педагогам рекомендуется предъявлять “высокие требования к ученикам”, хотя по нашему мнению логичнее было бы говорить об адекватных требованиях.
Наибольшую толерантность к предложению наркотиков проявили учащиеся школ: 41,6% из них были объектами предложения наркотических и токсических веществ и только 10,5% согласились попробовать их, тогда как среди учащихся техникумов соответственно 66,9% и 31,5%, а среди студентов 58,4% и 22,5% (Горанская С.В., Виноградова И.А., Иванова Л.Ю., 2000). Несмотря на значительное распространение аддиктивного поведения, большинство подростков (до 90%) оправдывают самые жесткие меры по борьбе с пьянством (А.А.Эльгаров, Л.В.Эльгарова, 1994).
7.2. Мероприятия по профилактике АП
Первые рекомендации по профилактике алкоголизма у молодежи в отечественной литературе относятся к концу ХIХ (Алексеев П.С. , 1898) - началу ХХ века (“Доклады Владимирской управы…”, 1911), рекомендующие перенять опыт Финляндии в виде уроков трезвости, при этом особо подчеркивается, что труд учителей и других земских работников по пропаганде трезвости должен вознаграждаться. Это предложение было повторено в советское время Ю.Лариным (1929), на первом пленуме Всесоюзного совета противоалкогольных обществ СССР. Однако серьезных научных разработок профилактического направлеие в наркологии, в отличие от других дисциплин в отечественном здравоохранении, до последних лет не проводилось, в то время как в странах Запада оно давно стало одним из наиболее актуальных тем исследований (Meyenberg R., 1988; Hawkins J.D. et al., 1992).
К числу первых содержательных программ по профилактике алкоголизма в советское время следует отнести работу И.Д.Страшун (1929) носящую в основном просветительский характер, при этом главными действующими лицами ее являются учитель и врач.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
