91309 (590048), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Звичайно фарби Гімза, Райта і Лейшмана (Giemsa, Wright, Leichman) тільки в тому разі дадуть добре забарвлення Препаратів, якщо перед вживанням рознести їх дистильованою водою суворо нейтральної реакції. Стандартні розчини фарб досить концентровані, тому беруть не більше 1 — 2 крапель фарби на 1 см3 дистильованої води.
Придатність дистильованої води можна перевірити таким способом: до 5 - 10 см8 води додають декілька зерняток гематоксиліну. Якщо вода придатна, то не раніш ніж через одну і не пізніше ніж через п'ять хвилин має з'явитись блідо фіолетове забарвлення. Якщо забарвлення не настає через 5 хвилин або з'являється дуже швидко із зміною відтінку — вода непридатна.
Забарвлення азуреозином за Nochto M. Фарбу Гімза цілком можуть замінити розчини азурії та еозину. Препарати, забарвлені цим способом, нічим не відрізняються від препаратів, забарвлених за Гімза.
Треба виготовити два окремих водних розчини фарб: 1) азури — 1,0 на літр дистильованої води і 2) еозину — 1,0 на літр дистильованої води.
Виготовлені розчини зберігаються окремо. Для вживання ці фарби відливають в окремі крапельниці.
Перед тим як приступити до повсякденної роботи з ними, треба протитрувати їх один раз, тобто встановити, в якому співвідношенні треба взяти ці фарби на певний об'єм дистильованої веди, щоб вони, в звичайний для забарвлення препаратів строк, дали картину, що не відрізняється від забарвлення за Гімза. Для цього треба взяти декілька препаратів крові і кожний з них забарвити по-різному виготовленою сумішкою.
Встановивши таким способом потрібне співвідношення цих забарвлюючих розчинів, надалі можна користуватися ними дуже довго, тобто до того моменту, поки один з розчинів не буде використаний повністю. При виготовленні нового розчину однієї з цих фар б титрацію проводять знов.
Методика забарвлювання. Готують exmpore сумішку на дистильованій воді з розчинів прититрованої кількості крапель, що припадали на 1 см3 води, азуру II та еозину, перемішують і наливають на препарати. Через 30 — 50 хвилин препарати змивають і сушать.
Надмірно рожеве забарвлення фону товстої краплі при слабкому забарвленні ядер лейкоцитів свідчить про надмірну кількість еозину або недостатню кількість азуру ІІ.
Час взяття крові. Час взяття крові для дослідження на присутність малярійних паразитів у випадках початкових приступів малярії або ранніх рецидиків з типовою клінічною картиною не має вирішального значення, тому що при цьому звичайно велику кількість шизонтів різних віків можна виявити як під час приступу, так і між приступами. Тільки, відносно рідко, в самі перші дні приступів, що почалися, кількість паразитів може бути ще настільки незначна, щоб можна було легко виявити при дослідженні однієї краплі крові. В цих випадках в наступні найближчі декілька днів кількість паразитів, продовжує зростати і тоді вони при повторному дослідженні легко виявляються.
При віддалених рецидивах, завдяки наявності деякого імунітету, зростання паразитів у периферичній крані може відбуватися на короткі проміжки часу, тому стає можливим найлегше виявити паразитів на початку приступу. Це особливо часто має місце при пізніших рецидивах тропічної малярії, обумовлених одною генерацією Pl. falciparum, коли деяку кількість кілець можна виявити у периферичній крові тільки на початку приступу. У цих випадках порізані повторні взяття крові в перші години приступів.
Ще більші утруднення зустрічає лабораторна діагностика малярії у міжприступний період, коли у периферичній крові для більшості випадків при багаторазових дослідженнях її, проводжуваних за невеликий період часу, не вдається виявити плазмодії. У цих випадках доводиться розраховувати, що за період максимальної активності паразита (весняно-літній) періодом періодичних повторних досліджень крові, що становлять великий відрізок часу, вдається зустрітись з моментами так званого холодного паразитоносіння або гаметоцитоносіння. Рекомендують наполегливо проводити повторні дослідження крові протягом декількох весняно-літніх місяців, хоча б один раз на декаду.
2.2 Діагностика малярії
Значення дослідження крові. Діагноз малярії може бути поставлений з безсумнівністю тільки тоді, коли в крові виявлені малярійні плазмодії; клінічні прояви малярії надзвичайно різноманітні і непостійні, не говорячи вже про те, що часто малярія має прихований перебіг, майже без об'єктивних симптомів, тому діагностика її на підставі лише клінічних даних утруднена і не завжди можлива. Отже не можна покластися тільки на клінічну симптоматологію і в кожному діагностично нез'ясованому випадку треба зробити аналіз крові, який часто виявляє малярію там, де клінічна картина не давала характерних ознак. Це має тим більше значення, що епідеміологічно і клінічно надзвичайно важлива рання діагностика по можливості всіх випадків малярії, що дає змогу своєчасно почати правильне лікування. Це сприяє більш стійкому вилікуванню, скорочує кількість пропущених через малярію робочих днів, а головне,—зменшує можливість дальшого поширення малярії.
Звичайно у хворих із свіжою гострою малярією у всіх випадках легко виявляється у периферичній крові велика кількість плазмодіїв. У свіжих випадках кількість паразитів звичайно буває велика, причому відносна кількість гаметоцитів щодо шизонтів невелика (15—25%). Нам доводилося спостерігати, особливо в розпалі пандемії, коли майже третина всіх еритроцитів містила паразитів, причому в деяких кульках було по два і навіть по три плазмодії, що буває при Pl. falciparum, рідше при Pl. vivax. При пізніших рецидивних формах кількість паразитів менша і виявити їх важче.
У затяжних формах малярії внаслідок повторних реінфекцій кількість паразитів може бути настільки незначна, що тільки при повторних дослідженнях і при перегляді декількох товстих крапель можна виявити паразитів.
Взагалі виявлення плазмодіїв завжди з безсумнівністю встановлює діагноз, не виявлення їх при аналізі крові ні в якому разі не заперечує можливості малярії, тому що паразити можуть навіть самовільно, без лікування, зникати з периферичної крові з тим, щоб через деякий час знову з'явитися рецидив, не говорячи вже про те, що Pl. vivax під впливом навіть декількох порошків хініну тимчасово зникають з крові. Тому кров для дослідження на плазмодії краще брати до вживання хініну, а також в разі негативного результату бажано через деякий час повторити аналіз. При не виявленні плазмодіїв діагноз малярії, особливо в міжприступному періоді, встановити важче; в таких випадках треба керуватися не тільки окремими клінічними ознаками, але й анамнезом, епідеміологічними, клінічними і лабораторними даними.
Анамнез. В типових випадках, особливо mal. tert. і quart., анамнез настільки характерний, що вже на підставі тільки його можна думати про малярію: чергування в Ті ж самі години гарячкових приступів через 1 — 2 дні з характерним ознобом, жаром і потом підказують діагноз малярії. Але, як було вказано вище, малярія часто проходить дуже атипово, не даючи характерних приступів; у таких випадках треба враховувати періодичність настання тих чи інших хворобливих проявів, їх схильність повторюватись в ті ж самі години, давати погіршання весною і восени, провокуватися різкою інсоляцією, охолодженням або іншими моментами, які сприяють ослабленню організму. Надзвичайно важливо звернути увагу на епідеміологічні дані, на перебування хворого в різко малярійній місцевості протягом поточного і минулого осінньо-літнього сезону, де його міг укусити комар. Велике значення має з'ясування професії хворого, тому що робітники деяких професій (рибалки, торфяники та ін.) особливо піддаються зараженню через укуси комарів.
Клінічні дані. Необхідно звернути увагу на зовнішній вигляд хворого: для малярії характерна блідість, іноді з жовтяничним відтінком. У дітей спостерігається відвислий і збільшений живіт внаслідок збільшення селезінки і печінки та асциту, що легко настає. Важливою і частою ознакою є наявність herpes labialis (рідше нам доводилося спостерігати herpes intercostalis).
Збільшення селезінки і печічки. Важливою і дуже частою ознакою є також збільшення селезінки. В свіжих випадках — вона щільна, еластичної консистенції, у хворих з повторними реінфекціями вона досягає іноді величезних розмірів і буває хрящової твердості, не-горбаста, з рівними краями. Селезінка визначається перкусією, краще пальпацією, при масових обслідуваннях — в стоячому положенні хворого, але краще, коли хворий лежить.
Як було вказано вище, наявність збільшеної щільної селезінки є дуже цінною діагностичною ознакою, але не абсолютною, тому що за літературними даними і нашими спостереженнями селезінка буває збільшеною не у всіх хворих (не промацується в 24%); іноді при тяжкій малярії, зокрема при тропічній, з величезною кількістю паразитів селезінка не промацується, а також на аутопсії може бути не констатоване її збільшення. Взагалі немає паралелізму між ступенем збільшення селезінки і тяжкістю клінічного перебігу.
Частою і важливою ознакою є також збільшення печінки. В свіжих випадках вона більш м'якої консистенції, в затяжних — твердої.
Зміни з боку крові. Надзвичайно цінні дані для розпізнавання малярії дає дослідження крові, але й тут треба користуватися не однією тільки будь-якою ознакою, а всім комплексом наявних змін. Більш-менш різко виявлена анемія майже завжди супроводить малярію: кількість гемоглобіну та еритроцитів зменшується залежно від ступеня ураження червоної крові; спостерігаються регенеративні і дегенеративні процеси — поліхромазія, анізоцитоз, пойкілоцитоз, базофільна зернистість і ядерні еритроцити; в свіжих випадках також різко збільшується процент ретикулоцитів. Поліхромазія, що є важливою ознакою, легше констатується в товстій краплі. Всі ці зміни виявлені в більшій чи меншій мірі залежно від загибелі інфікованих еритроцитів і регенеративної здатності крові.
Як наслідок гемолітичних процесів під час малярійних приступів констатується збільшення білірубіну в сироватці, що іноді може допомогти диференціальній діагностиці між малярією, туберкульозом і черевним тифом, тому що при двох останніх захворюваннях білірубін звичайно не збільшується.
Велике значення для діагностики малярії мають зміни у лейкоцитах: у свіжих початкових формах звичайно спостерігаються лейкопенія, нейтропенія (за рахунок зменшення сегментованих) і значне зрушення (паличкоподібні), причому, як указують літературні дані і спостереження в нашому відділі (Розенбаум), у свіжих формах абсолютна кількість лімфоцитів не збільшена і в лейкоцитарній формулі їх процент буде більший за рахунок зменшення кількості сегментованих. В більш пізніх формах у лейкоцитарній формулі спостерігається збільшення процента лімфоцитів і моноцитів (звичайно до 10 - 12%, іноді до 20 — 30%). Абсолютні кількості їх залишаються в нормі або також збільшуються (Мошковський, Страдомський). Кількість еозинофілів в гострих випадках може бути зменшена, в затяжних — залишатися без змін. Наявність значного моноцитозу є дуже цінною ознакою, але не абсолютною, тому що іноді вона відсутня у явних маляриків, а іноді буває у немаляриків і навіть у здорових.
Підсобною ознакою для діагнозу малярії є зменшення під час приступу кількості тромбоцидів (Маслов, Оніцев).
Реакція Вассермана. Михаеліс і Лессер давно констатували при малярії наявність реакції Вассермана, але вона буває позитивною майже завжди тільки в гострих випадках, коли діагноз неважкий, завдяки наявності плазмодіїв, і те не завжди (за різними авторами в 40 — 80 % усіх випадків).
Реакція Вассермана при малярії дуже нестійка і після припинення приступів звичайно стає негативною; тому в міжприступному періоді, коли діагностика утруднена, на результати реакції Вассермана не можна покладатись.
Реакція меланофлокуляції та її діагностична цінність. Велику увагу притягла до себе запропонована Анрі (Henry) у 17 році серологічна реакція меланофлокуляції для діагностики малярії. Гадаючи, що в патогенезі малярійного захворювання велику роль відіграють не тільки екзогени — продукти життєдіяльності паразита, але й ендогени, що утворюються в організмі у відповідь на присутність інфекції, Анрі великого значення надавав як ендогену пігменту—меланіну, що утворюється при розпаді еритроцитів, уражених плазмодіями. Внаслідок сенсибілізації цим антигеном сироватка малярика стає здатною давати специфічну флокуляцію з меланіном. Кричевський одержав специфічну реакцію меланофлокуляції у птахів після штучного зараження їх паразитами пташиної малярії, хоча до зараження реакція була в них негативна.
Діагностична цінність реакції перевірялась в багатьох лабораторіях у Франції, в Італії і у нас в Союзі Шікуль, Молдавська-Кричевська, Сахаров, Коровицький, Станков, Розенбаум та ін.).У величезній більшості випадків меланофлокуляція буває позитивною в період гарячкових малярійних приступів. Крім того, індивідуально у різних хворих протягом різних строків вона залишається позитивною після припинення приступу. Ставши негативною, реакція меланофлокуляції при нових рецидивах знову стає позитивною на деякий час, Крім малярії, реакція меланофлокуляції з великою постійністю буває позитивною тільки при висипному тифі, при всіх інших захворюваннях вона, як і в здорових людей, що не хворіли на малярію, буває, як правило, негативною. Тому ця реакція має певне значення для діагностики малярії, особливо в міжприступний період, коли виявлення малярійних паразитів в крові становить певні труднощі. Негативна реакція ще не виключає можливості наявності незакінченої малярії і появи нових рецидивів; навпаки, позитивна реакція підтверджує діагноз малярії при відсутності інших діагностичних ознак.
Меланіновий антиген, за вказівками Анрі, готується з судинної оболонки ока і може зберігатись протягом довгого часу Кров беруть з вени; в маленьких пробірках до 0,2 см3 сироватки додається робоче розведення стандартно виготовленого антигену в 0,3 % розчині і дистильованій воді; пробірку залишають на 3 години в термостаті при 37°С, після чого спостерігають результати; позитивною реакція вважається в тих випадках, де настало прояснення рідини і утворення пухких пластівців.
Нині ще неможливо дати вичерпне пояснення суті реакцій меланофлокуляції. Анрі, Кричевський, Рубінштейн та ін. вважають, що меланофлокуляція проходить за типом реакції—антиген — антитіло і виникає внаслідок сенсибілізації якимись антигенами, близькими до меланіну ока; однак, це припущення мало обгрунтовано: усі антитіла є відносно термостабільними речовинами і коло півгодини витримують нагрівання до 56°, сироватка ж малярика, що давала позитивну реакцію, після такого нагрівання втрачала цю здатність. Станков у нашій лабораторії показав: 1) що імунізація кролів меланіном не супроводжувалась у них появою позитивної меланофлокуляції, і 2) що позитивна реакція меланофюкуляції у сироватці маляриків буває не тільки з меланіном, а й з іншими суспензіями електронегативних колоїдів (конгорот та ін.). Все це дає підставу гадати, що меланін не є специфічним антигеном, і що реакція флокуляції є тільки показником змія у колоїдному стані білків сироватки під час малярії. Жіль, Шорін і Жільє (Gill, Chorine, Gillier) гадають, на підставі своїх дослідів, що в сироватці малярика відбувається нагромадження евглобулінів; цим пояснюється зміна її фізико-хімічних властивостей, що приводить до флокуляції, яка легко настає, і при якій меланін є тільки індикатором, що полегшує констатування цього явища.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
