93024 (575251)

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла

Парентеральное питание в интенсивной терапии

Введение

Нет необходимости убеждать врача и организатора здравоохранения, что оптимальное состояние питания позволяет человеку перенести критическое состояние, которое, как правило, возникает неожиданно (травма, инфекция, операция и т.д.), а также выйти из него с наименьшими потерями. Это связано с тем, что критическое состояние, всегда сопровождающееся стрессовыми реакциями, вызывает резкие сдвиги обмена веществ в сторону повышенного катаболизма, а чем выше катаболические процессы, тем больше выражены нарушения белково-аминокислотного, углеводного и жирового обменов, водно-электролитного баланса, метаболизма биологически активных эндогенных регуляторов гомеостаза.

Не случайно N. Blackburn указывает, что хирургические больные с дефицитом массы тела более 10% составляют группу риска в плане возникновения послеоперационных осложнений, а по данным европейских и американских исследователей около 50% оперируемых больных в той или иной степени страдают истощением, что является основой для развития послеоперационных осложнений и значительно ухудшают результаты хирургического лечения.

Доказано, что при оперативных вмешательствах с применением традиционной интенсивной терапии (без учета энергетических потерь) в первые 1–2 недели масса тела снижается до 20% и более, ибо энергетические потребности организма в этих условиях восполняются за счет расщепления и утилизации собственных клеток и тканей на фоне, как указывалось выше, возросших потребностей организма в энергетических субстратах.

Анализ летальности больных, длительно лечившихся в реанимационных отделениях в связи с критическими состояниями показывает, что основными причинами смерти являются сепсис, осложнения со стороны дыхательной и сердечнососудистой систем. И это несмотря на то, что антибактериальная терапия стала более эффективней и малотоксичной, возможности фармакотерапии и временного протезирования целого ряда жизненно важных функций организма значительно возросли. Нет сомнений в том, что при критических ситуациях обеспечение метаболической защиты, т.е. компенсация увеличенного основного обмена не за счет аутокатаболизма, а с помощью лечебного питания предупреждающего нарушение иммунитета, транспортно медикаментозных средств, синтеза ферментов и гормонов, биохимически активных веществ и т.д. является важнейшим направлением лечения больных в критическом состоянии.

С назначением искусственного питания нельзя медлить, ибо гораздо легче поддерживать нормальный питательный статус, чем восстанавливать нарушенный.

Важно помнить, что увеличение катаболизма, который наблюдается при любых критических ситуациях, ведет к изменению иммунного статуса, что в дальнейшем приводит к развитию и распространению инфекции.

Правильно выбранный алгоритм искусственного питания является одним из важнейших факторов, обеспечивающих благоприятный прогноз при критических ситуациях. Как видно на рисунке 1, искусственное питание возможно энтерально и парентерально. Выбор метода питания, показания к нутритивной поддержке в руках лечащего врача, а обеспечение требуемыми ингредиентами питания полностью зависит от организатора здравоохранения, который должен всегда помнить, что предупреждение осложнения, связанных с недостаточным восполнением энергопотерь у больных в критическом состоянии значительно дешевле, чем лечение осложнений, обусловленных недостаточным искусственным питанием.

Алгоритм выбора метода нутритивной поддержки

Нутритивная оценка пациента

Питание Питание нормально, Питание

нормально но ухудшится, если понижено

н е начать нутритивную

поддержку

Показана нутритивная поддержка

При возможности Оральный путь питания невозможен

оральным путем –

обычное питание

+ пищевые Желудочно-кишечный тракт

д обавки функционирует

Адекватно Частично адекватно Не адекватно

Зондовое питание Зондовое питание Парентеральное + питание парентнральное питание

При нутринитивной поддержке нельзя противопоставлять энтеральное питание парентеральному. Каждое из них имеет свои показания и противопоказания, и каждое из них может служить дополнением другому. Но важно помнить, что парентеральное питание не физиологический метод, и как только появляется возможность энтерального питания, парентеральное питание должно быть отменено. В то же время в критических ситуациях во многих случаях вероятность благоприятного исхода без применения адекватной нутритивной поддержки значительно снижается.

1. Основы парентерального питания

Парентеральное питание (ПП) – способ обеспечения больного питательными веществами путем внутривенного их введения.

Цель, которую преследует ПП – обеспечение необходимого количества калорий и сохранение белка с помощью инфузии, аминокислот, углеводов и жиров.

Аминокислоты, в первую очередь, L-аминокислоты, направляются преимущественно на синтез белка, в то время, как углеводы и жиры предоставляют необходимое количество энергии для жизненных процессов.

1.1 Показания к применению парентерального питания

• Невозможность полноценного энтерального (в том числе зондового) питания;

• Менингококцемия, энцефалит, сепсис, черепно-мозговая травма в катаболической фазе процесса;

• Дистрофия и кахексия;

• Длительная неукротимая рвота любого происхождения;

• Длительное и глубокое бессознательное состояние с расстроенным механизмом глотания;

• Стойкий парез кишечника при невозможности энтерального питания – невозможность приема пищи через рот при пророках развития и травмах челюстно-лицевой области и глотки, если не возможно ввести зонд в желудок;

• После операций на ЖКТ, при противопоказаниях к энтеральному питанию.

Самая краткая формула, определяющая показания к ПП – «семь дней или снижение веса на 7%» , т.е. применение ПП показано, когда больной в течение семи суток не может питаться энтерально, или потеря 7% веса с момента поступления в стационар. Однако больные, поступившие в стационар в критическом состоянии или с выраженным дефицитом веса (больше 10% от нормы), нуждаются в ПП уже с 1–2 суток наступления критического состояния, ибо ПП ограничивает катаболические реакции, нормализует обмен веществ, повышает резистентность организма.

В зависимости от патологического состояния используется полное парентеральное питание (ППП), частичное парентеральное питание (ЧПП) или вспомогательное парентеральное питание (ВПП).

1.2 Показания для полного парентерального питания

• Больные, не способные нормально принимать или усваивать пищу;

• Больные, которые временно (по тем или иным причинам) не могут принимать пищу и требуют проведения ППП (послеоперационные, постравматические больные, септические состояния);

• Больные, страдающие болезнью Крона, кишечными свищами и панкреатитом;

• Больные с затянувшейся комой, когда невозможно осуществить кормление через зонд;

• Больные с выраженным гиперметаболизмом или значительными потерями белка, например, у больных с травмами, ожогами (даже в случае, когда не возможно осуществлять обычное питание);

• Онкологические больные (анорексия и воспаление слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта как последствие химиотерапии и лучевого лечения);

• Истощенные больные перед предстоящим хирургическим лечением;

• Больные с психической анорексией.

1.3 Показания для частичного вспомогательного парентерального питания

• Ожоги;

• Сепсис;

• Гнойно-септические осложнения травм;

• Онкологические заболевания;

• Выраженный катаболизм в раннем периоде после больших внебрюшных операций;

• Язвенная болезнь желудка и язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки;

• Патология органов гепатобилиарной системы с функциональной недостаточностью печени;

• Различные формы колита;

• Острые кишечные инфекции (дизентерия, брюшной тиф);

• Гипертермия;

• Хронические воспалительные процессы (абсцессы легкого, остеомиелиты и др.);

• Выраженные эндо- и экзотоксикозы;

• Хроническая почечная недостаточность;

• Тяжелые заболевания системы крови;

• Химио- и радиотерапия.

1.4 Противопоказания для проведения парентерального питания

Абсолютными противопоказаниями к ПП являются все случаи, когда компоненты ПП противопоказаны для внутривенного введения. Гемодинамические нарушения не являются противопоказаниями. К проведению ПП приступают после их коррекции.

При коррекции нарушений гемодинамики, особенно обусловленных гиповолемией, целесообразно включение в комплекс интенсивной терапии Гелофузина – плазмозамещающего препарата на основе модифицированного жидкого желатина, который обладает рядом преимуществ (приложение 1),

Достоинства Гелофузина – отсутствие депрессивного воздействия на гемостаз, отрицательного влияния на функцию почек, выраженный волемический эффект. И немаловажная, в ряде случаев, характеристика – относительно небольшой, по сравнению с препаратами на основе крахмала, период полувыведения (3–4 часа), позволяет сразу же после восстановления гемодинамики приступить к ПП, без опасности наступления гипергидратации.

2. Потребность в основных питательных компонентов при парентеральном питании

Основные питательные компоненты при ПП – белки, углеводы, жиры, витамины, микроэлементы. Энергетическая ценность белка, жиров и углеводов представлена в приложении 2.

Необходимое количество указанных компонентов определяется исходя из суточной потребности в белке, в энергозатратах и суточной дозы витаминов и микроэлементов.

2.1 Потребность в белке

Суточная потребность в белке рассчитывается путем определения суточной потери азота с учетом того факта, что каждые 6,25 г. белка содержат по 1 г азота. При этом, чтобы весь вводимый азот использовался на пластические цели, необходимо каждый грамм вводимого азота обеспечивался 150 калориями (G. Sheldon, 1975).

Расчет суточной потери азота можно производить:

А). Принимая за основу суточные потери белка в норме у взрослого человека равными 1 г/кг веса. В критических ситуациях потери белка возрастают и «истинные» его величины рассчитывают исходя из данных приложения 3.

Б). Расчет по G. Sheldon – необходимое количество азота (или суточные его потери) вычисляется делением общего количества энергозатрат на 150, т.е. расчетные суточные потери и, и следовательно, расчетная суточная доза азота равна частному от деления расчетной величины энергозатрат на 150.

В). Наиболее точной, но и трудоемкой методикой является определение содержание общего азота в суточной моче, к которому добавляют 6 г азота (4 г – потери через кожу, кал, волосы и 2 г – для достижения положительного азотистого баланса).

Таким образом, суточная потребность в белке в г = (общий азот суточной мочи + 6) х 6,25.

2.2 Потребность в углеводах и жирах

Потребность в углеводах и жирах рассчитывается на основе определения суточной энергетической потребности (СЭП).

СЭП зависит от величины основного обмена и факторов, вызывающих рост энергетических затрат. Факторы, влияющие на энергетические затраты и коэффициент их повышения представлены в приложении 4.

Основной обмен (ОО) рассчитывается по уравнению Харриса-Бенедикта, полученному эмпирическим путем:

А). Для мужчин ОО = 66 + (13,7 х М) + (5 х Р) – (6,8 х В)

Характеристики

Тип файла документ

Документы такого типа открываются такими программами, как Microsoft Office Word на компьютерах Windows, Apple Pages на компьютерах Mac, Open Office - бесплатная альтернатива на различных платформах, в том числе Linux. Наиболее простым и современным решением будут Google документы, так как открываются онлайн без скачивания прямо в браузере на любой платформе. Существуют российские качественные аналоги, например от Яндекса.

Будьте внимательны на мобильных устройствах, так как там используются упрощённый функционал даже в официальном приложении от Microsoft, поэтому для просмотра скачивайте PDF-версию. А если нужно редактировать файл, то используйте оригинальный файл.

Файлы такого типа обычно разбиты на страницы, а текст может быть форматированным (жирный, курсив, выбор шрифта, таблицы и т.п.), а также в него можно добавлять изображения. Формат идеально подходит для рефератов, докладов и РПЗ курсовых проектов, которые необходимо распечатать. Кстати перед печатью также сохраняйте файл в PDF, так как принтер может начудить со шрифтами.

Список файлов ответов (шпаргалок)