Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 3)

Рис. 6. Морфология кривой ЭКГ. Обозначения

На кривой ЭКГ различают:

• участки изолинии (где разность потенциалов равна нулю)

• зубцы – отклонения от изолинии

• интервалы – определенные отрезки

• сегменты – отрезки изолинии

Одновременно ЭКГ записывается в 6 стандартных отведениях, в ряде случаев используются еще 6 грудных отведений, в данной работе не рассматриваемых, т.к. их изучение необходимо при топической диагностике ряда патологий. На рисунке 6 обозначены зубцы, интервалы P-Q(R), QRS, ST, QT, сегменты P-Q(R) и RS-T. На нормальной ЭКГ в различных отведениях могут не регистрироваться в норме зубца Q и S.

Интервалом внутреннего отклонения J называют временной отрезок от начала зубца Q до пика зубца R. Этот интервал выражает скорость охвата возбуждением толщи миокарда и используется при диагностике гипертрофии миокарда и блокад проводящих путей желудочков.

Амплитуда зубцов прямо пропорциональна массе участвующего в процессе миокарда. Данный факт позволяет диагностировать гипертрофии различных отделов миокарда.

Формирование нормальной ЭКГ

Деполяризация предсердий, интервал P-Q(R)

Рис. 7. Распространение возбуждения по предсердиям

а - начальное возбуждение правого предсердия

б - возбуждение правого и левого предсердий

в - конечное возбуждение левого предсердия

Черным цветом показаны возбуждающиеся в настоящий момент участки, серым – возбужденные (деполяризованные)

Рис. 8. Формирование зубца P

Распространение возбуждения в норме начинается из СА узла и охватывает вначале правое, затем левое предсердие. На ЭКГ этот процесс выражается как зубец P, причем его восходящая часть зависит от возбуждения правого, а нисходящая – левого предсердий. Средний вектор P обычно направлен примерно под углом +450. Его максимальная амплитуда регистрируется в отведениях II или реже I.

У собак в норме зубец P имеет длительность <0,04 c (у крупных пород до 0,05), по другим данным – до 0,07 с. Амплитуда в отведении II + 0,33 мВ, в отведении I + 0,23 мВ. Амплитуда не должна превышать 0,4 мВ.

Cегмент P-Q(R)

В АВ-узле и особенно в пограничных участках между АВ-узлом и пучком Гиса происходит значительная задержка волны возбуждения. Задержка возбуждения в АВ-узле способствует тому, что желудочки начинают возбуждаться только после окончания полноценного сокращения предсердий.

Малая скорость проведения электрического импульса в АВ-узле обусловливает и другую особенность его функционирования: АВ-узел может «пропустить» из предсердий в желудочки не более 180-220 импульсов в минуту. Поэтому при учащении сердечного ритма более 180—220 ударов в минуту некоторые импульсы из предсердий не достигают желудочков, наступает так называемая атриовентрикулярная блокада проведения.

На ЭКГ задержка в АВ-узле визуализируется в виде сегмента P-Q(R), проходящего по изолинии. У собак интервал P-Q(R) (равный длительности зубца P + сегмента P-Q(R)) составляет в норме 0,06-0,13 с.

Деполяризация желудочков, комплекс QRS

Процесс возбуждения желудочков начинается с деполяризации левой части межжелудочковой перегородки в средней ее трети (рис. 9а). Фронт возбуждения при этом движется слева направо и быстро охватывает среднюю и нижнюю части межжелудочковой перегородки. Почти одновременно происходит возбуждение апикальной (верхушечной) области, передней, задней и боковой стенок правого, а затем и левого желудочка. Здесь возбуждение распространяется от эндокарда к эпикарду и волна деполяризации преимущественно ориентирована сверху вниз и вначале направо, а затем начинает отклоняться влево.

Через 0,03—0,04 с волна возбуждения уже охватывает большую часть миокарда левого желудочка, а именно его апикальную область, переднюю, заднюю и боковые стенки. Волна деполяризации при этом ориентирована сверху вниз и справа налево (рис. 9б).

Последними в период 0,05-0,06 с возбуждаются базальные отделы левого и правого желудочков, а также межжелудочковой перегородки. При этом фронт волны возбуждения направлен вверх и слегка направо, как это показано на рисунке 9в. Таким образом, продолжительность комплекса QRS у собак не должна превышать 0,05-0,06 с. Вольтаж зубца R в норме составляет 2,5-3,0 мВ во II отведении.

Реполяризация миокарда

Электрическая активность, сопровождающая реполяризацию предсердий, на ЭКГ не регистрируется ввиду того, что она скрыта комплексом QRS. Реполяризация желудочков отражается виде зубца T и иногда дополнительного зубца U. У человека реполяризация желудочков происходит строго по направлению от внешних слоев миокарда к внутренним, зубец T во II отведении регистрируется положительным, а его изменения служат важными диагностическими признаками.

У собак и кошек реполяризация происходит более беспорядочно и анализ зубца T не представляет значимой диагностической ценности. Во II отведении этот зубец в норме может быть положительным либо отрицательным. Амплитуда его не превышает 0,25 мВ

Бьльшую диагностическую ценность представляет анализ интервала ST (см. ниже).

Основы интерпретации ЭКГ

Алгоритм интерпретации

Оценка ритма и частоты сердечных сокращений

Прежде всего определяется ЧСС. Для этого подсчитывают число комплексов QRS, зарегистрированных за 3 секунды (15 см ленты на скорости 50 мм/сек.). Полученный результат умножают на 20.

Ритм характеризует регулярность сердечных сокращения и оценивается путем измерения интервалов R-R. При этом разброс величин не должен превышать ±10% от среднего значения. Ритм оценивается как правильный (регулярный) либо неправильный (аритмия).

Оценка функции проводимости и определение водителя ритма

Оценка производится во втором отведении.

• Для синусового ритма характерно наличие положительных зубцов Р перед каждым комплексом QRS (норма).

• Предсердный ритм характеризуется отрицательными зубцами Р, расположенными перед каждым комплексом QRS.

• При наличии ритма из АВ-узла на ЭКГ регистрируются отрицательные зубцы Р, расположенные после комплекса QRS или сливающиеся с ним.

• Для желудочкового ритма характерно снижение ЧСС до 40 уд./мин и наличие расширенных и деформированных комплексов QRS.

В качестве варианта нормы у собак может наблюдаться явление миграции водителя ритма. При этом форма и полярность зубца Р меняется от цикла к циклу. Функция проводимости оценивается по продолжительности интервалов. Удлинение интервала P-Q(R) может наблюдаться при АВ-блоке I-II степеней. При полном АВ-блоке (III степень) данные сегменты не выделяются, т. к. предсердия и желудочки сокращаются в собственном ритме.

Оценка сегмента ST

Подъем сегмента ST выше изолинии более 0,15 мВ может наблюдаться при инфаркте миокарда, перикардите. Депрессия данного сегмента ниже 0,2 мВ может свидетельствовать об ишемии миокарда, калиевом дисбалансе и передозировке сердечных гликозидов.

Выявление патологических зубцов Q

Для патологического зубца Q характерно увеличение его амплитуды более 1/4 амплитуды зубца R в этом же отведении и увеличение его продолжительности свыше 0,03 секунд. Наличие патологического зубца Q может свидетельствовать об инфаркте миокарда.

Оценка зубцов Р. Двухфазный зубец P в норме может наблюдается в отведении aVF. Уширенный и двухвершинный зубец P в «левых» грудных отведениях может свидетельствовать о митральном пороке и гипертрофии левого предсердия – признак обозначается как «P-mitrale».

Отрицательный зубец в норме характерен для aVR отведения, в остальных отведениях это свидетельствует о ретроградом направлении распространения возбуждения, например, при предсердном ритме.

Зубец P может не регистрироваться на ЭКГ в случае, когда он скрыт комплексом QRS при АВ или желудочковом ритме. Небольшой отрицательный зубец P, следующий сразу за неизмененным комплексом QRS, свидетельствует о АВ-ритме с возбуждением вначале желудочков, затем предсердий.

Выявление гипертрофии левого и правого желудочков. Проводится путем измерения продолжительности комплекса QRS и времени внутреннего отклонения J.

Определение электрической оси сердца. Для определения положения электрической оси сердца, т.е. среднего результирующего вектора QRS во фронтальной плоскости следует:

• найти одно или два отведения, в которых алгебраическая сумма амплитуд зубцов комплекса QRS равна нулю. ЭОС почти перпендикулярна оси этих отведений.

• затем необходимо найти отведение, в котором алгебраическая сумма зубцов комплекса QRS имеет максимальное положительное значение. ЭОС приблизительно должна совпадать с осью данного отведения.

• сопоставляя два результата, можно найти искомую величину угла отклонения ЭОС. У собак ЭОС в норме расположена в пределах от +400 до +1000

Оценка зубцов Т

Имеет значение лишь при возможности сравнивать динамику изменения морфологии этого зубца у данного пациента

Оценка прочих изменений

Перикардит сопровождается элевацией сегмента ST, депрессией сегмента PQ, снижением вольтажа зубцов и возможной электрической альтернацией.

Гиперкалиемия может характеризоваться синусовой брадикардией, увеличением продолжительности интервала PQ и комплекса QRS, высоким и заостренным зубцом Т.

Для гипокалиемии характерно уменьшение амплитуды зубца Т, депрессия сегмента ST, удлинение интервала QT.

Протокол заключения

Единого стандарта на ветеринарную кардиологическую документацию не существует, тем не менее, в России протокол ЭКГ утвержден на собрании действительных членов Кардиологического Ветеринарного Общества и рекомендован к применению практикующим ветеринарным врачам. Его бланк доступен на официальном сайте общества (http://www.vet.ru)

Литература

1. Мурашко В. В., Струтынский А. В.. Электрокардиография. М.: Медпресс-информ, 1994.

2. Мартин М. Руководство по электрокардиографии мелких домашних животных. М., Аквариум, 2001.

3. Хаберль Р. Карманный справочник по ЭКГ. Минск, Попурри, 2000.

4. Барабанов С. В. и др. Физиология сердца. Учебное пособие. СПб., СпецЛит, 2001.

5. Беленсон М. М. Алгоритм анализа ЭКГ. http://www.vet.ru

6. Зотова Т. Ю. Аритмии сердца. Учебное пособие. М., Изд-во РУДН, 2003.

7. Зудбинов Ю.И. Азбука ЭКГ. Ростов-на-Дону, Феникс, 2000.

8. Физиология и патофизиология сердца. Под ред. Спарелакиса М., Медицина, 1990.

Протокол ЭКГ. Кардиологическое ветеринарное общество, http://www.vet.ru

Характеристики

Список файлов ответов (шпаргалок)