Диссертация (1335942), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Помимо этого, можно предполагать, что тонус стенки даженесостоятельнойбольшойподкожнойвеныизмененнестользначительно, как представлялось ранее. Более того, возвращениесчитавшейся пораженной вены к практически интактному состояниюможет служить аргументом в пользу того, что структура стенкимагистрального ствола вообще не меняется с развитием рефлюкса, покрайней мере, во многих случаях.50Таблица 1. Изменение среднего диаметра ствола большойподкожной вены в процессе наблюдения (n=72)Диаметр вДиаметр взоне СФС,р*верхнейсреднее (ст.третиоткл.), смбедра,p*среднее (ст.откл.), смДо операции0,84 (0,20)-0,61 (0,13)-2-е сутки после0,80 (0,19)0,3210,57 (0,11)0,0370,80 (0,20)0,2970,57 (0,11)0,0180,75 (0,18)<0,00010,50 (0,09)<0,00010,73 (0,18)<0,00010,45 (0,09)<0,00010,69 (0,18)<0,00010,44 (0,10)<0,00010,67 (0,18)<0,00010,43 (0,11)<0,0001операции1 неделя послеоперации1 месяц послеоперации3 месяца послеоперации6 месяцев послеоперации12 месяцев послеоперации* величина p при сравнении исходной величины показателя и величиныизмеренной при контрольном обследованииИллюстрацией регресса диаметра несостоятельного ствола БПВслужат ультразвуковые ангиосканограммы, представленные на рисунках3 и 4.51Рисунок 3.
Ультразвуковые сканограммы пациентки П., 63 лет.Большая подкожная вена до изолированного удаления варикозноизмененного притока (верхний ряд снимков) и через 12 мес. после(нижний ряд снимков). Диаметр в области сафенофеморальногосоустья, в верхней и средней части бедра 1,08; 0,79; 0,80 см до и 0,67;0,37; 0,36 см после операции соответственно.52Рисунок 4 Фото и ультразвуковые сканограммы пациентки Т., 38 летдо(верхнийрядизображений)ичерез12месяцевпослеизолированной минифлебэктомии). На фото, сделанном передоперацией, видны варикозно расширенные вены в бассейне большойподкожнойвены,наультразвуковойсканограмме–сафенофеморальное соустье, диаметр которого составляет 0,9 см.
Нафото, сделанном через 12 месяцев после операции – варикозногорасширения вен нет, на ультразвуковой сканограмме - диаметрсафенофеморального соустья 0,63 см.53Мы также провели сравнение диаметров ствола тех большихподкожных вен, в которых патологический рефлюкс отсутствовал через12 мес. после удаления варикозно расширенных притоков и вен, вкоторых рефлюкс сохранился (таблица 2).
Наиболее значительноеизменение морфометрических параметров происходило в сосудах свосстановившимся антеградным кровотоком. Средний диаметр такихмагимтральныхстволовуменьшилсяна23%.Востающихсянесостоятельными стволах мы также зафиксировали уменьшение калибра,меньшее – всего 14%, но также носившее статистически значимыйхарактер.Таблица 2. Изменения среднего диаметра больших подкожных вен сисчезнувшимисохранившимсяпослеизолированнойминифлебэктомии рефлюксом (N=72)ДиаметрвзонеСФС,среднее (ст.откл.), смБПВ сотсутствиемрефлюкса(n=49)БПВ срефлюксом(n=23)Диаметр в Уменьшениеверхнейдиаметра, %третибедра,среднее (ст.откл.), смр0,82 (0,18)0,63 (0,16)23%<0,00010,85 (0,22)0,73 (0,18)14%0,0008543.3.Клиническаяэффективностьизолированногоудаленияварикозно-расширенных притоковНа 64 (86,5%) нижних конечностях в течение года наблюдения мыне отметили развития рецидива варикозного расширения вен ни прифизикальном, ни при ультразвуковом обследовании.
Возврат заболеванияпроизошел на 10 нижних конечностях из 74 (13,5%) в течение годанаблюдения. В 5 случаях новые варикозно расширенные вены появилисьв промежутке между 3 и 6 мес., в 5 оставшихся – между 6 и 12 мес.наблюдения.В одном случае рецидив варикозной болезни произошел у пациентас отсутствием рефлюкса по большой подкожной вене, который исчезсразу после операции и не возобновлялся в течение всего сроканаблюдения. У этого больного варикозно трансформировавшиесяпритоки не имели связи с магистральным стволом.В пяти случаях рецидива заболевания рефлюкс по большойподкожной вене не исчез после вмешательства, и между 3 и 6 мес.наблюдения у пациентов появились новые варикозно измененныепритоки магистральной вены.
В четырех наблюдениях рефлюкс побольшой подкожной вене полностью регрессировал, восстановилсянормальный кровоток, диаметр вен значительно уменьшился послеизолированной минифлебэктомии, что было подтверждено даннымиультразвукового ангиосканирования на каждом контрольном осмотревплоть до 6 мес. включительно.
При визите на сроке в 12 мес. мыобнаружили новые варикозно расширенные вены, соединявшиеся состволом большой подкожной вены, по которому вновь сформировалсяпатологический рефлюкс.55К сожалению, полноценное обсуждение причин возникновениярецидива, а вернее причинно-следственной взаимосвязи (рефлюкс постволу вызвал возврат заболевания или варикозное расширение притоковпривело к появлению рефлюкса?) не представляется возможным в силу,прежде всего, ограниченного числа наблюдений в нашей работе. Любыеумозаключения будут носить только вероятностный характер, и будуттребовать подтверждения в дальнейших исследованиях. Тем не менее, мысчитаем необходимым обсудить полученные нами клинические иинструментальные данные.Из 10 случаев рецидива один очевидно не был связан с рефлюксомпо стволу большой подкожной вены, еще в четырех случаях обавозможных варианта последовательности событий были одинакововероятны.
На четырех нижних конечностях мы наблюдали вначалеотсутствие и варикозного расширения вен и рефлюкса на протяженииполугода после вмешательства. Следующий осмотр мы провели через 6мес., в течение которых появились вновь и варикозное расширение вен ирефлюкс. В данной ситуации нельзя отдать приоритет ни одной из версийвозможных последовательностей событий – вначале мог развитьсярефлюкс в большой подкожной вене и вызвать расширение притоков, чтосоответствует классической, нисходящей теории патогенеза варикознойболезни, но, в равной степени, могла произойти и варикознаятрансформация притоков, которая вызвала рефлюкс в магистральномстволе, что укладывается в рамки восходящей теории.В оставшихся пяти случаях возврата варикозной болезни рефлюкспо большой подкожной вене сохранялся после минифлебэктомии и мыфиксировали развитие новых варикозно измененных притоков.
В данныхнаблюдениях можно обоснованно предполагать первичность рефлюкса помагистральному стволу и вторичность варикозной трансформации56притоков по отношению к сохранившемуся стволовому патологическомурефлюксу. Следует также отметить, что в этих случаях мы нефиксировалипоходумагистральногостволапоявлениявпослеоперационном периоде возвращающих перфорантных вен. Т.о.,дренаж рефлюксного потока крови в глубокую вену был исключен, что,вероятно, и приводило к расширению притоков, принимавших на себядренажную функцию.Также, как и при изучении рефлюкса по магистральному стволу, мыпровели сравнение частоты развития рецидива варикозной болезни,разделив наблюдения на две подгруппы – с исходной протяженностьюобратного тока до середины бедра и ниже этого уровня. Только на 3 их 46(6,5%) нижних конечностей с рефлюксом до середины бедра мызафиксировали рецидив заболевания, в то время, как при болеепротяженном рефлюксе рецидив произошел в 7 из 28 (25%) случаев.Различия оказались статистически значимы (р=0,036).Следует подчеркнуть, хотя наблюдение за пациентами далее 12 мес.не входило в цели и задачи настоящего исследования, что ни в одномслучае пациентам не выполнили по окончании исследования повторногохирургическоговмешательства.Всембольнымпровелипеннуюсклеротерапию варикозно расширенных притоков.*******Заключаяданныйразделработы,следуетконстатироватьнесомненное позитивное гемодинамическое значение изолированногоудаленияварикознонесостоятельногорасширенныхстволабольшойпритоковподкожнойссохранениемвены.Послеминифлебэктомии у большинства пациентов, включенных в исследование,57произошел регресс и полное исчезновение патологического рефлюкса,сопровождавшееся значимым уменьшением диаметра магистральнойвены.Нужно подчеркнуть, что обнаруженные нами гемодинамическиеизменения после оперативного вмешательства, объем которого, с точкизрения традиционных представлений, явно недостаточен, а самовмешательство с точки зрения этих же представлений, являетсяпатогенетически необоснованным, свидетельствует о необходимостипересмотра взглядов на механизм развития варикозной болезни.Зафиксированные изменения кровотока и морфометрических параметровслужат подтверждением обоснованности восходящей теории патогенеза.Другимважнымаспектомобсуждаемойпроблемыслужитклиническая эффективность предлагаемого нового стратегическогоподхода.Намибылиизученырезультатывеносохраняющеговмешательства на относительно коротком промежутке наблюдения, в 12мес.Онисвидетельствуютминифлебэктомии,рецидивобэффективностиварикознойболезниизолированнойотсутствовалуабсолютного большинства пациентов, что говорит о несомненныхпрактических перспективах этого вмешательства.
Более того, мы уверены,что со временем, когда будут определены клинические ситуации, вкоторых следует ожидать хорошего результата с наиболее высокойвероятностью, риск рецидива удастся снизить еще более заметно.Обсуждению возможных предикторов успеха веносохраняющего подходабудет посвящена следующая глава диссертации.58ГЛАВА 4.ФАКТОРЫ РИСКА СОХРАНЕНИЯ РЕФЛЮКСА И РЕЦИДИВАВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ ПОСЛЕ ИЗОЛИРОВАННОГОУДАЛЕНИЯ ПРИТОКОВУдаление варикозно расширенных притоков в значительномпроценте случаев приводит к восстановлению функции большойподкожной вены. Вместе с тем, у ряда пациентов не удается достигнутьжелаемого эффекта, происходит рецидив рефлюкса и/или варикозногорасширения вен.
Очевидно, что выявление факторов, способствующихполучению неблагоприятного результата, позволит определить категориипациентов, у которых изолированной минифлебэктомии и сохранениюнесостоятельного магистрального ствола следует предпочесть другиеварианты хирургического вмешательства. Ранее в литературе в качествевозможных предикторов обсуждались масштаб поражения, оцененный спомощью специальной методики, мануальные тесты с компрессиейрасщиренного притока у места впадения в большую подкожную вену.
Внастоящей работе для поиска факторов риска неудачи веносохраняющейоперации мы провели анализ с помощью модели логистическойрегрессии.4.1.Факторы,способствующиесохранениюпатологическогорефлюкса в неудаленном стволе большой подкожной вены послеизолированной минифлебэктомииНа первом этапе этой части исследования мы оценили, какие изфакторов оказали влияние на персистирование рефлюкса в большой59подкожной вене после изолированной минифлебэктомии.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
