Диссертация (1335942), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Сравнение долейпроводили с помощью критерия хи-квадрат, точного теста Фишера. Дляэтого использовали общедоступные статистические онлайн-калькуляторы(VassarStat, открытый проект). Определение факторов риска сохранениярефлюкса в большой подкожной вене и рецидива варикозной болезнипроводили c помощью программы Stata. Различия считали статистическизначимыми при p <0,05.43ГЛАВА 3.РЕЗУЛЬТАТЫ ИЗОЛИРОВАННОЙ МИНИФЛЕБЭКТОМИИ ССОХРАНЕНИЕМ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОГО СТВОЛА БОЛЬШОЙПОДКОЖНОЙ ВЕНЫПри хирургическом лечении пациентов с варикозной болезньюнижних конечностей основным критерием, свидетельствующим обэффективности вмешательства, служит рецидив варикозного расширениявен.
Как правило, возврат варикоза связывают с необходимостьюповторныхвмешательств, в связи с чем этот критерий имеетпервостепенное значение.Вторым по важности критерием оценки эффективности операциисчитают сохранение или рецидив патологического венозного рефлюкса.Несмотря на то, что доказательств прямой зависимости междуналичием/отсутствиемрефлюксаивыраженностьюпроявленийзаболевания не существует, обратный ток крови традиционно используютв научных исследованиях как ключевой критерий на протяжении долгоговремени.
В нашем исследовании мы придавали оценке рефлюкса особоезначение, поскольку именно его исчезновение после минифлебэктомиислужит признаком необходимого гемодинамического результата, а самавозможностьегоисчезновенияподвергаетсясомнениюмногимихирургами.Помимо этого, нам было важно оценить риск послеоперационныхосложнений, поскольку этот параметр служит одним из основныхпоказателей безопасности вмешательства, особенно если, как в данномисследовании, определяющий принцип изучаемой операции существенноотличается от традиционных, общепринятых подходов.44Изложение результатов мы решили начать с обсуждения теченияближайшего послеоперационного периода, затем представить динамикуизменений движения потоков крови, поскольку исчезновение рефлюксапроисходит в сжатые сроки после вмешательства и служит зримымподтверждением его влияния на кровоток, обсудив в завершение главывыявленную нами частоту рецидивов заболевания.3.1.
Осложнения изолированной минифлебэктомииПри контрольном ультразвуковом исследовании на следующиесутки после операции мы нашли тромбоз ствола большой подкожнойвены на четырех оперированных конечностях (5.3%). Во всех случаяхклиническойсимптоматики,свойственнойспонтанномуварикотромбофлебиту (боль, болезненность при пальпации, тяж повнутренней поверхности бедра с изменением окраски кожного покрованад ним) мы не отметили. Тромбоз, очевидно, носил ятрогенный характери был связан, на наш взгляд, как с возможной травматизацией ствола прилигированииегопритока,такиссущественнымизменениемгемодинамики в большой подкожной вене после вмешательства.Отсутствие клинических признаков тромбоза мы объясняем отсутствиемвоспаления в стенке большой подкожной вены, которое не можетразвиться в столь короткие сроки.Уоднойпациентки64леттромбозраспространилсядосафенофеморального соустья, в связи с чем было решено выполнитькроссэктомию по экстренным показаниям.
В данном случае исходныйдиаметр большой подкожной вены в зоне соустья, измеренный доминифлебэктомии, был равен 1,32 см. Это наблюдение мы исключили издальнейшего анализа.45Воставшихсятрехслучаяхбылатромбированакультялигированного притока, при этом тромбоз распространялся на стволбольшой подкожной вены на протяжении от 5 до 10 см. Диаметрмагистрального ствола у двух пациентов превышал 0,8 см, в одном случаебыл менее 0,8 см.Пациентам с тромбозом большой подкожной вены назначалинизкомолекулярный гепарин в промежуточных дозировках на 7-10 дней.Через неделю при контрольном ультразвуковом ангиосканировании вовсехслучаяхмыпрогрессированияультразвуковомреканализациюзафиксировалитромботическогоисследованиивсехранееотсутствиепроцесса.черезмесяцтромбированныхПридальнейшегоконтрольномнаблюдалиполнуюсегментовбольшойподкожной вены.Наоднойнижнейконечности(1,3%)навторыесуткипослеоперационного периода при ультразвуковом исследовании выявилилокальный тромбоз суральных вен на конечности, где была выполненаоперация.
В связи с этим пациентке провели стандартный курсантикоагулянтной терапии с положительным эффектом, подтвержденнымпри ультразвуковом ангиосканировании.Других послеоперационных осложнений не наблюдали.3.2. Гемодинамические и морфометрические изменения в большойподкожной вене после изолированной минифлебэктомииРефлюкс по большой подкожной венеНаличие рефлюкса в большой подкожной вене перед операциейбылонамиподтвержденоультразвуковымдуплекснымангиосканированием у всех пациентов.
Частота выявления рефлюкса по46стволу большой подкожной вены в динамике, после изолированнойминифлебэктомии, проанализирована на 74 нижних конечностях из 75,включенных в исследование, поскольку из анализа была исключена однапациентка,перенесшаятромбозсафенофеморальногосоустьяикроссэктомию.Наследующийденьпослеоперациимыпровелипервоеконтрольное ультразвуковое исследование и в 32 (43%) случаев выявилиисчезновение рефлюкса по стволу большой подкожной вены. Приконтрольном исследовании через 7 дней эта доля увеличилась до 72% (53нижние конечности). При ультразвуковой оценке параметров венозногокровотока в большой подкожной вене через 1, 3 и 6 мес.
после операции,процент вен с восстановившимся и ставшим носить нормальный,центрипетальныйхарактер,кровотоком иотсутствиемрефлюкса,оставался более или менее стабильным (рисунок 2). По прошествии 12мес. после изолированной минифлебэктомии 49 (66%) вен оставалисьсостоятельными. Т.о., мы объективно подтвердили, что в большинствеслучаев в группе пациентов, включенных в наше исследование, послеудаления варикозно расширенных притоков несостоятельного стволабольшой подкожной вены происходило восстановление функции егоклапанов.Среди 25 случаев сохранения рефлюкса крови по стволу большойподкожной вены через один год после изолированной минифлебэктомиимы отметили появление в процессе наблюдения новых варикознорасширенных притоков, соединенных со стволом, только в 9 случаях.
Востальных 16 наблюдениях при ультразвуковом ангиосканировании мыобнаружилит.н.возвращающую(re-entry)перфорантнуювену,соединяющую непосредственно ствол большой подкожной вены сглубокимивенами.Весьпотоккрови,движущийсядистально,47дренировался через такой перфорант в направлении глубокой венознойсистемы, ниже перфоранта ствол большой подкожной вены при этом былсостоятельным.80%72%70%70%70%68%66%60%50%43%40%30%20%D71W3MM6M1Y52/7452/7450/7449/74D110%0%32/7453/74Рисунок 2.
Доля большихподкожныхвен, в которыхотсутствовал рефлюкс крови в послеоперационном периоде в разныесроки наблюдения (цифры под столбиками – число н/к с отсутствиемрефлюкса по стволу по отношению к общему числу н/к)В процессе наблюдения за пациентами на протяжении года послеоперативного вмешательства у нас постепенно складывалось мнение, чтовероятность исчезновения рефлюкса зависит от исходной длинынесостоятельного сегмента большой подкожной вены. Чтобы найти48объективное подтверждение этому мы провели сравнение частотыисчезновения рефлюкса через 12 мес.
в двух подгруппах – с рефлюксомпо стволу до середины бедра и ниже этого уровня. Было установлено, чтотолько на 8 из 46 (17%) нижних конечностей с исходным рефлюксом нениже середины бедра патологический кровоток сохранялся к концупериода наблюдения. Напротив, в венах с исходным рефлюксом,распространявшимся дистальнее середины бедра, в 17 из 28 (61%)случаев мы выявляли рефлюкс через год после операции. Различия междуподгруппами оказались статистически значимы (р=0,0004), что указываетна возможность использования этого параметра в прогнозированииэффекта изолированной минифлебэктомии при определении показаний ктакому вмешательству.Диаметр ствола большой подкожной веныПоказателем,патологическогокоторыйрефлюкса,зачастуюслужитассоциируютдиаметрсналичиемпораженнойвены,отражающий степень ее расширения.
В данной работе мы оценивалидинамику калибра вены, хотя, прежде всего, нами руководила ненеобходимость поиска взаимосвязи с рефлюксом, а другая задача.Традиционно принято считать, что причиной варикозного расширениявен служит трансформация венозной стенки, основой которой являются, всвою очередь, процессы, приводящие к структурной перестройке(ремоделированию) среднего слоя. Вена теряет свой тонус, расширяется,и, как принято считать, это расширение необратимо, т.е., размерыварикозно измененной вены не могут уменьшиться, вена может лишьдальше расширяться. В связи с этим, оценка диаметра, намереннооставленногонесостоятельного(т.е.,теоретическинеобратимоповрежденного) ствола большой подкожной вены представляется крайнеинтересной.49Диаметр ствола в зоне сафенофеморального соустья и в верхнейтрети бедра до вмешательства и в различные сроки наблюдения посленего измеряли и сравнивали на 72 нижних конечностях, поскольку в двухслучаях рефлюкс в большой подкожной вене зафиксировали только внижней трети бедра и верхней трети голени, а одна пациентка былаисключена из наблюдения после кроссэктомии по поводу тромбозасоустья.Диаметр большой подкожной вены, измеренный непосредственноперед выполнением изолированной минифлебэктомии, колебался от 0,45до 1,34 см в зоне сафенофеморального соустья, составив в среднем 0,84см (ст.
откл. 0,20). Диаметр ствола в верхней трети бедра до операцииколебался от 0,35 до 1,12 см, в среднем – 0,61 см (ст. откл. 0,13). Калибрбольших подкожных вен уменьшился на всех оперированных нижнихконечностях вне зависимости от того, исчез ли рефлюкс по стволу(таблица 1).Т.о., удаление варикозно трансформированных притоков, приводит,наряду с исчезновением рефлюкса, к значимому уменьшению диаметраствола большой подкожной вены. Эти данные служат достаточнонадежным свидетельством обратимости патологических процессов ввенозной стенке, по крайней мере, у некоторых пациентов с варикознойболезнью.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
