Диссертация (1335942), страница 5
Текст из файла (страница 5)
В уже упомянутом объединенном анализе рандомизированныхисследований побочные эффекты реже регистрировали после CHIVA –отношение рисков для подкожных кровоизлияний составило 0,63 (95%ДИ 0,53-0,76), для повреждения ветвей подкожных нервов - 0,05 (95% ДИ0,01-0,38). Вместе с тем, частота развития раневой инфекции итромбофлебита поверхностных вен не отличалась между сравниваемымигруппами [36, 58].В течение почти четверти века отношение большинства флебологовк методике CHIVA был более, чем скептическим.
Наряду с тем, чтопринципы, на которых основан способ, противоречили укоренившимся вхирургической среде представлениям, существенным контраргументомбыло отсутствие доказательной базы способа. К настоящему временинакоплены данные, достаточные для того, чтобы, к примеру, вклинических рекомендациях Европейского общества по сосудистойхирургии 2015 г., способ был рекомендован для использования унекоторых категорий больных с варикозной болезнью с уровнемдоказательности 2С [47].Метод ASVAL.
Другой способ, который предполагает сохранениенесостоятельного ствола большой подкожной вены, известен сегодня подаббревиатурой ASVAL (Ablation Selective des Varices sous AnesthesieLocale). С формальной точки зрения это способ не более, чемминифлебэктомия, выполняемая изолированно, без вмешательств настволе подкожной вены, т.е. то самое вмешательство, которое былопредложено еще в 60-70-е годы прошлого века R. Muller и получилоширокую известность во многом благодаря Z. Varady.
Минифлебэктомиябыла интегрирована в комбинированное хирургическое вмешательство,посколькупризнаваливыполнениееевмалоэффективным.качествеСегоднясамостоятельноговозможностьпособияуспешного29изолированного удаления варикозно измененных притоков обоснована нетолько теоретически, так и результатами клинических наблюдений,массив которых постепенно нарастает.Первымиактивнымираспространителямиэтойидеивпрофессиональной среде стали P.
Pittaluga c соавторами в 2008 г.Выполняя удаление варикозно расширенных притоков несостоятельнойбольшойподкожнойвеныониотметилиприконтрольныхультразвуковых исследованиях исчезновение рефлюкса в большинствесвоих наблюдений [61]. В анализ авторы включили 195 нижнихконечностей, прооперированных у 151 пациентов с варикозной болезнью(128 женщин и 25 мужчин) в возрасте от 22 до 88 лет (средний возраст56,8). Диаметр сафенофеморального соустья перед вмешательствомколебался от 4,7 до 17 мм (в среднем составлял 9,5).
В 82,1% случаевавторы зарегистрировали класс С2 заболевания. В среднем через 24,4 мес.после операции (медиана 27,3 месяцев, диапазон от 8 до 34,8) рефлюксчерез сафенофеморальное соустье сохранялся только в двух случаях(1,8%). Рецидив варикозной болезни развился в 7 наблюдениях (6,3%).Исследователи отметили исчезновение рефлюкса в БПВ в 69,6% случаевпосле изолированной минифлебэктомии [62, 63].Несколько позже, в 2010 г., схожие результаты представили P.Zamboni с соавт.
[82], которые обсуждали возможные клинические игемодинамическиеперспективыизолированнойминифлебэктомиизадолго до публикации результатов практического применения этогоподхода, еще в 2001 г. [81].Принципиально важным в работах P. Pittaluga и соавт., P. Zamboni исоавт.
было использование для доказательства гемодинамическихпоследствийизолированнойминифлебэктомииультразвуковогодуплексного сканирования. Поскольку доминировавший традиционный30взгляд на патогенез варикозной болезни заставлял и по прежнемузаставляетфлебологовсоскепсисомотноситьсяквозможностиисчезновения рефлюкса, то доступность ультразвуковой аппаратурыпозволила каждому, кого заинтересовали находки коллег, перепроверитьопубликованные французскими и итальянскими исследователями данныес помощью дуплексного сканирования.
В 2014 г. Biemans и соавт.опубликовали собственные данные, которые также свидетельствовали овозможностиисчезновениярефлюксавнесостоятельномстволемагистральной подкожной вены после удаления ее притоков. Висследование были включены 94 пациента (65 женщин, 29 мужчин) сосредним возрастом 53 года. У большинства из них были классы C2 и C3заболевания.
Через год после изолированной минифлебэктомии, рефлюксв БПВ исчез у 50% больных (р<0,01), а диаметр БПВ значительносократился (р<0,01). При этом субъективные симптомы заболеванияисчезли у 66% пациентов [13].Важнейшим критерием оценки эффективности любой операциислужит клинический результат, т.е., в данном случае, частота рецидивовварикозной болезни. По данным P. Pittaluga и соавт. частота возвратазаболевания после изолированной минифлебэктомии составила 4,5%,5,4%, 8,5% и 11,5% на сроках 1, 2, 3 и 4 года после вмешательствасоответственно [62].
В 2010 г. P. Zamboni и соавт. показали, что притщательном отборе пациентов, основанном на детальной оценкеультразвуковых параметров рефлюкса в большой подкожной вене,частота рецидива варикозного расширения вен составила всего 14% через3 года наблюдения [82]. В исследовании A. Biemans и соавторов данные очастоте возврата варикозного расширения вен опубликованы не были[13].31С накоплением опыта и числа наблюдений, сторонники методаASVALпредпринималиипредпринимаютпопыткиобнаружитькритерии, которые позволили бы проводить отбор пациентов, у которыхвероятностьисчезновениярефлюксавысока.Определениетакихкритериев представляется особенно актуальной задачей, посколькупозволиточертитькругпациентов,длякоторыхэтотвариантхирургического вмешательства окажется наиболее предпочтительным.
P.Pittaluga и соавт. обнаружили значимую связь между масштабомпоражения, для определения которого они предложили специальнуюсистему оценки распространенности варикозного расширения вен, ивероятностью сохранения рефлюкса, а также развитием рецидива [62]. A.Biemans и соавт. предложили прогностический тест, заключающийся втом, что после первоначальной оценки рефлюкса по большой подкожнойвене с помощью ультразвукового сканирования сдавливали пальцем ееварикозно расширенный приток и проводили повторную оценкурефлюкса. Вероятность положительного результата операции была вышев случаях, когда рефлюкс исчезал после сжатия притока [13]. P. Zamboniи соавт., используя аналогичный тест показали, что у пациентов сисчезнувшим при компрессии рефлюксом, но одновременно имевшимнедостаточность терминального клапана большой подкожной вены,рецидив заболевания через 3 года развился в 82% случаев, в то время какотсутствие рефлюкса через остиальный клапан было ассоциировано сотличными результатами – всего 14% наблюдений возврата заболевания[82].Несомненными достоинствами изолированной минифлебэктомиислужатминимальнаятеоретическитравматичностьдолжнотакогосопровождатьсявмешательства,снижениемчторискапослеоперационных осложнений.
Очевидно, что риск повреждения32магистральных глубоких вен при этом вмешательстве отсутствуетвообще,посколькуникакихманипуляцийвобластисоустиймагистральных подкожных вен не проводят. Исключается и рискосложнений, связанных с удалением или термическим повреждениемподкожногоствола.изолированнойВозможно,минифлебэктомиинаиболеечастымосложнениемслужиттромбозоставленноймагистральной вены. P. Pittaluga и соавт. сообщили об этом осложнении в1% случаев [62].
А A. Biemans и соавторы вообще не сообщали обосложнениях [13].С учетом того, что поиск оптимальных показаний к применениюпринципов ASVAL и предикторов благоприятных результатов толькопродолжается, можно ожидать, что в будущем удастся добиватьсясущественно лучших клинических и гемодинамических результатов (т.е.снизить вероятность сохранения рефлюкса и рецидивов варикознойболезни) благодаря тщательному отбору пациентов и выполнениювеносохраняющего вмешательства у тех из них, у которых изолированнаяминифлебэктомия с высокой степенью вероятности приведет к желаемымизменениям.******Таким образом, обзор литературных данных показывает, чтотрадиционный стратегический подход, основанный на непременномудалении или облитерации магистральных подкожных вен, теряетдоминирующие позиции.
Накопление знаний о патофизиологии венознойсистемы, связанное с возможностью оценки ее работы с помощьюультразвуковой визуализации в реальном времени до и после различныххирургических манипуляций, привело к пересмотру традиционныхтеорий патогенеза варикозной болезни, лежащих в основе классической33хирургическойстратегии.альтернативныхсценариевНарастающийпатогенезаобъемделаетдоказательствактуальнымоценкуэффективности методов, на них основанных, таких, как изолированноеудаление притоков с сохранением несостоятельного магистральногоствола. Помимо изучения возможностей веносохраняющего подхода,особоезначениеиспользованию,имеетпоископределениеоптимальныхрискапоказанийосложненийвкегоближайшемпослеоперационном периоде, обнаружение факторов риска рецидивазаболевания у пациентов, перенесших такое вмешательство.34ГЛАВА 2.ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКАКЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДОВИССЛЕДОВАНИЯОсновой настоящей работы стали данные, полученные приобследовании и лечении пациентов, обратившихся в ГБУЗ Городскаяклиническая больница №1 им.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
