Диссертация (1335942), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Повторные вмешательства провели в 38,6% и 37,7% случаев.Различия между группами оказались статистически незначимыми.Т.о., термические методы не привели к существенному изменениюэффективности и безопасности хирургического лечения варикознойболезни.1.3.Вмешательства с нетермической облитерацией стволанесостоятельного ствола магистральной подкожной веныПопыткиисследователейещевбольшейстепениснизитьтравматичность вмешательства привели к появлению своего родагибридных методик, в которых используются средства воздействия навену, вызывающие ее облитерацию, но не сопровождающиеся болевымсиндромом, а значит не требующие анестезии. Большинство из этих23способовподразумеваютхимическоеповреждениеэндотелиямагистрального ствола с помощью препаратов для склеротерапии.
Вчастности, к ним относятся лазерассистированная пенная стволоваясклеротерапи (LAFOS), при которой первоначально воздействуют настенку вены введенным в ее просвет излучением гольмиевого лазера,которое вызывает спазм вены, а затем вводят пенный склерозирующийраствор [34]. Для обеспечения надежной облитерации вены предложеново время катетерной стволовой склеротерапии проводить нагнетаниефизиологического раствора в межфасцальное пространство, в которомрасположен магистральный ствол. Это позволяет вызвать компрессиювены и адгезию ее стенок [59]. Механохимическая облитерация (ClariVein)была разработана, чтобы минимизировать негативные аспекты какэндовенозной термической облитерации, так и склеротерапии для, приэтом сохранив преимущества каждого способа. Облитерация веныдостигается при использовании вращающегося внутри просвета вены соскоростью 3500 оборота в минуту металлического наконечника, которыйповреждаетинтимусклерозирующегодляобеспечениявещества.Жидкийлучшеговоздействиясклерозант(натриятетрадецилсульфат) одновременно подается через отверстие вблизи отвращающегося наконечника [30].
Контакт препарата с уже поврежденныммеханическим путем эндотелием позволяет достигнуть более надежногосклерозирующего эффекта.Одним из наиболее перспективных вариантов нетермическойоблитерациислужитвнутрисосудистойокклюзияинъекции,веныцианокрилатцианокрилатом.быстроПослезатвердеваетспомощью реакции полимеризации и приводит к облитерации просветавены. Первое потенциальное преимущество, и возможно, единственнымэтой новой методики состоит в том, что она не требует тумесцентной24анестезии и пациентам не нужно после операции носить компрессионныечулки [44].Перечисленные способы получили пока существенно меньшеераспространение и лишь пытаются найти свою нишу в арсеналефлебологических процедур. Они занимают промежуточной положениемежду традиционнойфлебосклерооблитерациейихирургическимивмешательствами и потенциально могут приобрести много сторонниковввиду, прежде всего, незначительной травматичности.1.4.Хирургические пособия с сохранением несостоятельного стволамагистральной веныО том, что традиционные воззрения на последовательностьразвития патологических изменений в венозной системе при варикознойболезни выглядят слишком механистически и во многих случаяхпротиворечатклиническимнаблюдениям,задумывалисьмногиеспециалисты еще 30-40 лет назад.
В особенности много противоречиймежду бытовавшими патогенетическими объяснениями и даннымиреальнойклиническойпрактикиулавливалитеврачи,которыедесятилетиями работали в одном и том же регионе, наблюдая многихсвоих пациентов едва ли не с детского возраста и до старости. Тем неменее, объективных доказательств того, что патологический процесс невсегда начинается в стволе магистральной вены или в перфорантных, анапротив, рефлюкс в них бывает только следствием развившегосязаболевания, но не его причиной, на диагностическом уровне 70-80-хгодов прошлого века получить было невозможно. Ситуация измениласьлишь с появлением в руках флебологов ультразвукового сканирования,которое позволило визуализировать практически всю венозную систему25конечностей в любой момент времени, до операции, во время и после нее.Более того, ультразвуковое исследование можно было выполнятьмногократно, отслеживая малейшие изменения в морфологии стволов,притоков, перфорантов и в особенностях тока крови с течением времени.Не удивительно, что первым, кто выступил в специализированнойлитературе с новым взглядом на патогенез варикозной болезни ипредложил на основе этого взгляда принципиальной иной подход коперативному лечению, оказался специалист, издавший первую в миремонографию по ультразвуковому исследованию венозной системы ClaudeFrancheschi из Франции.
В 1988 г. он описал принципы хирургическихвмешательств,названныеамбулаторнойконсервативнойгемодинамической коррекцией венозной недостаточности (ConservativeHemodynamic Insufficiency Venous Ambulatory) и ставшиние известными вмире, как CHIVA [32].Метод CHIVA. Вмешательство основано на постулате о том, чторефлюкс не является строго патологическим феноменом и его наличиюнедолжноуделятьсястолькозначения,сколькоуделяетсявтрадиционных представлениях о патогенезе заболевания. Рефлюкс встволе возникает или первично, в результате его трансформации, иликогда кровь из вены (ствола или притока) не имеет возможности в силугемодинамических условий поступить в глубокую систему через соустьямагистральных вен в проксимальном направлении. Вследствие этого, онаустремляется дистально и попадает в глубокие вены по перфорантнымвенам,какправило,наголени.Этиперфорантыназывают«возвращающими» (re-entry), т.е.
они обеспечивают дренаж крови изповерхностного ствола и его притоков. Сторонники CHIVA считают, чтоудаление ствола лишает значительную часть его притоков, не имеющихпрямой связи с перфорантными венами возможности эффективно26дренировать кровь, что может способствовать расширению этих притокови связанных с ними более мелких ветвей [69, 83].Дляизменениягемодинамическойситуациииуменьшениянагрузки на ствол, нужно ликвидировать то место слияния глубоких иповерхностных вен, которое связано с поступлением крови изнутринаружу,т.е.источникрефлюкса,приводящийкперегрузкеповерхностной системы.
Поскольку перфорантные вены голени приварикозной болезни, согласно представлениям сторонников метода,всегда выполняют дренирующую функцию, вне зависимости от ихразмера, длительности заболевания и наличия или отсутствия рефлюксапоним,топатологическимможетбытьтолькорефлюкспосафенофеморальному или сафенопоплитеальному соустьям, т.е. изглубоких вен в поверхностные.
Сохранение магистрального ствола и«возвращающего» перфоранта является обязательным для дренажа кровииз подкожных тканей, при этом непринципиально, происходит ли дренажв проксимальном направлении, или в дистальном, через возвращающийперфорант [16].Соответственно этим воззрениям, при типичной клиническойситуации у пациента с варикозной болезнью в системе большойподкожнойвеныпроводятвмешательствоследующегообъема.Несостоятельный ствол лигируют в двух местах - у устья, ликвидируярефлюкс из глубоких вен, и ниже связанной со стволом и выявленной приультразвуковом сканировании перфорантной вены, расположеннойдистальнее места впадения варикозно расширенного притока.Врезультатевпрекращаетсясброскровиизглубокойсистемыповерхностную, а поступающий из притоков объем крови дренируется постволу и сохраненной перфорантной вене.
Измененные притоки или27просто лигируют у места их со стволом или проводят минифлебэктомию[33].Операцию CHIVA выполняют под местной анестезией, а основойуспехасчитаюттщательныйпредоперационныйанализгемодинамических и морфологических изменений в поверхностных венахпри помощи дуплексного ангиосканирования [21, 22, 41, 42, 55].Прерывание рефлюкса из глубоких вен в настоящее время предлагаютвыполнять не только открытым путем, т.е. кроссэктомией, но сиспользованием лазерной или радиочастотной облитерации [16]. Этоуменьшает травматичность способа, но одновременно увеличивает егостоимость.Наиболее спорным в принципах CHIVA, с точки зрения многихспециалистов, является сохранение неудалённым несостоятельногоствола магистральной подкожной вены.
С точки зрения классическихвзглядов на патогенез варикозной болезни расширенный недостаточныйствол должен стать источником быстрого рецидива заболевания. Вместе стем,клиническиеиинструментальные данные опровергаютэтиожидания. После операции, по данным Escribano J.M. с соавт. и MendozaE. с соавт., диаметр большой подкожной вены заметно уменьшается [31,48].Врандомизированныхконтролируемыхисследованияхбылопоказано, что рецидив после применения принципов CHIVA развиваетсяреже, чем после стандартного вмешательства.
Объединенный анализ трехисследований показал, что рецидив варикозной болезни в сроки от 3-х до10-х лет чаще происходил после комбинированной флебэктомии, чемпосле CHIVA, отношение рисков рецидива составило 0,63 (95%доверительный интервал - 0,51 -0,78) [16].Осложнения после веносохраняющего вмешательства неспецифичныи развиваются с меньшей частотой в силу меньшей травматичности28способа.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
