Диссертация (1335942), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Над изгибомзонда выполняют не разрез, а прокол кожи, извлекая через него зонд ификсированную к нему лигатурой вену.Французский флеболог R. Milleret в середине 80-х годов ХХ в.разработалметодкриостриппинг.криоэкстракцииМетодоснованварикознонаизмененныхкриоадгезиистенкивен–веныкнаконечнику зонда, охлаждаемому до –85°С за счет быстрого расширенияранеесжатыхгазовN2OилиСО2 (эффектДжоуля–Томсона).Примораживание стенки вены к наконечнику зонда позволяет, во-первых,выполнить стриппинг без дополнительного лигирования терминальногоотрезка вены, а значит, без дополнительного разреза. Во-вторых, за счетпримораживания вены не на всем протяжении, а лишь к наконечнику,возникает возможность выворачивания вены внутрь (инвагинация) впроцессе ее удаления [75].Во второй половине 20 века комбинированная операция приварикозной болезни была дополнена еще одним этапом, которыйзаключался в диссекции перфорантных вен.
Будучи предложенной в 1938г. R. Linton для оперативного лечения осложненной трофическимирасстройствами посттромботической болезни, перевязка перфорантныхвен в различных модификациях на долгие годы стала обязательнымкомпонентом операции едва ли не у всех пациентов с варикознойболезнью, в том числе и в отсутствие трофических нарушений [45, 46, 54,60, 71, 76, 77].С точки зрения представлений о патогенезе варикозной болезни,доминировавших в хирургической среде в прошлом и начале нынешнеговека так называемая радикальная комбинированная флебэктомия имеларепутацию едва ли не идеального вмешательства. Во-первых, онапредставлялась специалистам патогенетически обоснованной, поскольку17причинойзаболеванияподкожными/илипризнавалиперфорантнымрефлюксвенам.помагистральнымСоответственноэтомукроссэктомия, стриппинг и перевязка перфорантных вен обеспечивалиполное устранение всех причин возникновения и прогрессированиязаболевания.
Во-вторых, одновременное выполнение этих этапов всочетании с удалением варикозно расширенных притоков служилигарантией радикальности лечения, которая должна была предотвращатьрецидивы варикозной болезни. Именно последний аргумент в глазах какпациентов, так и, прежде всего, многих хирургов и флебологов служилоправданиемглавногонедостаткарадикальнойкомбинированнойфлебэктомии, а именно ее травматичности и связанной с нею высокойчастотой интра- и послеоперационных осложнений, а также длительноймедицинской реабилитацией после вмешательства. Частота серьезныхосложнений (повреждения глубоких вен и артерий, фатальная легочнаяэмболия) составляла доли процента, но такие побочные эффекты, какгематомы,гнойно-некротическиеосложнения,неврологическиенарушения, лимфорея встречались достаточно часто, достигая 17%наблюдений [25].Рисктакогороданежелательныхпоследствийрадикальнойкомбинированной флебэктомии выглядел относительно оправданным втом случае, если пациенту больше никогда не пришлось бы обращаться кхирургам по поводу этого же заболевания.
Тем не менее, с накоплениемопыта и, прежде всего, с повышением стандартов проведения научныхисследований выяснилось, что обширная травматичная операция вовсе негарантирует безрецидивного течения отдаленного послеоперационногопериода.Бытовавшиевспециализированнойлитературепервойполовины 20-го века оптимистичные подходы к оценке эффективностихирургического вмешательства при варикозной болезни, основанные на18описаниилишьподкрепленногонезначительногосубъективнымколичестваавторскимнаблюдений,мнением,сменилисьскрупулезным анализом отдаленных результатов без оглядки наавторитет клиники или исследователя. Объективно подтвержденнаячастота рецидивов после комбинированной операции составляет на срокенаблюдения в 5-10 лет до 40% - 43% [39].Осознание того, что максимально полное удаление измененныхподкожных вен и лигирование недостаточных перфорантных вен неприводиткжелаемымрезультатам,привелоспециалистовксущественной трансформации принципов выполнения комбинированнойфлебэктомии.Длявыполнениякроссэктомиисталииспользоватьнебольшие паховые доступы, в том числе по Brunner [20], для стриппингаиспользовалиужедополнительныхупомянутыеразрезов,способы,травматичныепозволившиеспособыизбегатьлигированияперфорантных вен были заменены на менее инвазивные, такие, какнапример, эндоскопическая диссекция [3, 10, 29, 35, 72].
Революционнымпрорывом стало появление в 60-70-х гг. специальных инструментов дляминифлебэктомии (Muller, Varady, Oesch), что дало возможность удалятьрасширенные притоки без разрезов кожи, приблизив эру «бесшовнойхирургии» [51, 79].В результате многолетних усилий сотен исследователей во всеммире к началу нового, 21-го, столетия комбинированная операция приварикозной болезни приобрела современный вид.
Ее проводят подместной анестезией, на основе тщательной предоперационной подготовкиикартированиясиспользованиемдуплексногоультразвуковогосканирования. Кроссэктомию завершают коротким (только в пределахнесостоятельного сегмента магистрального ствола) инвагинационнымстриппингом,затемпроводятминифлебэктомию.Вдиссекции19перфорантных вен при варикозной болезни в большинстве случаевнеобходимости нет. В таком объеме комбинированная флебэктомияполучилаодобрениесовременногоэкспертногосообществаирекомендована к применению в широкой клинической практике суровнем доказательности 1В [80].Вместе с тем, даже в современной версии комбинированнаяфлебэктомия существенно уступает по ряду параметров альтернативнымвариантам вмешательства, в котором кроссэктомия и удаление стволазамененынатермическуюоблитерациюспомощьюразличныхгенераторов тепла.1.2.Вмешательства с термической облитерацией несостоятельногоствола магистральной подкожной веныВ начале 90-х годов прошлого века был предложен первый варианттермическойоблитерации,призванныйзаменитьудалениемагистрального подкожного ствола его надежной окклюзией, которая, всвоюочередь,должнабылаобеспечитьпоследующеепрорастаниевеныисчезновение.Дляиспользовалиэтогопостепенныйсоединительнойтканьюспециальныйфиброз,икатетереесразогреваемой током высокой частоты рабочей частью.
Метод стализвестен, как радиочастотная облитерация. Катетер вводили пункционноподультразвуковымнесостоятельногоконтролемсегментавнаиболеемагистральногодистальнойствола,частипроводилидоприустьевого отдела и, постепенно извлекая обратно, проводилитермическое воздействие на вену, обязательно выполнив при этомтумесцентнуюанестезию.Устройствопервогопоколениябылофактически биполярным электродом, похожим на раскрытый цветок и20разогреваемым до 850C [17]. Относительно невысокая температуратребовала очень медленного извлечения катетера с тем, чтобы стенкавена оказалась необратимо и равномерно повреждена.
Появившаяся вконце 90-х годов лазерная облитерация могла быть выполнена гораздобыстрее, что давало ей существенные преимущества [53, 64]. В связи сэтим впоследствии был разработан и внедрен в практику новыйрадиочастотный катетер с семисантиметровой разогреваемой до 1200Срабочей частью, который резко сократил временные затраты на этот этапоперации [24].Другойварианттермооблитерации,лазерная,проводитсяаналогичным образом, путем пункции и катетеризации вены под эхоконтролем и под местной анестезией. Для воздействия на венуиспользуют специальные световоды, по которым в просвет вены подаетсялазерная энергия, вызывающая разогревание до нескольких сотенградусов. Используют два основных типа лазеров, которые генерируютизлучение, поглощаемое гемоглобином (длина волны 810, 940, 980 нм) иводой (1320, 1470 нм) [65].Помимо лазерной и радиочастотной термической облитерации быларазработана и применяется, хотя и существенно реже, облитерация венподаваемым в просвет магистральной вены разогретым до 97-1000 Спаром [50].В первое десятилетие 21 века в специальной литературе былиопубликованы сотни работ, в которых были детально изученыпреимуществаинедостаткиразличныхвариантоввыполнениятермооблитерационных вмешательств.
В настоящее время можноговорить о том, что они прочно заняли ведущее место в арсеналеинвазивныхметодовлеченияварикознойболезни,ауровень21рекомендаций для них в согласительных документах наиболее высок – 1А[80].Необходимо отдать должное методам термической облитерации,посколькуонипозволилиорганизационномсовершитьаспекте,прорыв,превративпреждевсего,достаточновобширноехирургическое пособие в амбулаторную малотравматичную процедуру.Но, непредвзятая оценка известных на сегодняшний день данных об этихспособах позволяет отметить два очевидных факта. Первый из них –замена стриппинга на термооблитерацию не сделала хирургическоепособие кардинально более безопасным. Эндовазальные способы могутсопровождаться послеоперационной раневой инфекцией, парастезиями,тромбофлебитом,сафенофеморальнымтромбозом,термическимиожогами кожи, болевым синдромом после вмешательства, гематомами,отёком, целлюлитом [14, 26, 27, 66].
В работе Rasmussen L.H. и соавторовбыло проведено сравнение радиочастотной, лазерной облитерации истволовойфлебэктомиипочастотеосложнений[67].Частотапослеоперационной раневой инфекции составила 1,5%, 0,5% и 2,3%соответственно. Парестезии отмечены в 5,2%, 3,8% и 7,4% наблюдений,тромбофлебит поверхностных вен развился в 5,5%, 5,6% и 3,0% случаевсоответственно.Этиданныехорошоиллюстрируютотсутствиесущественных с клинической точки зрения различий в частотепослеоперационныхосложненийпослеразличныхвариантоввмешательств при варикозной болезни.Помимо этого, внедрение альтернативных стриппингу способов несказалось на конечном результате хирургического лечения.
Несмотря нато, что во многих работах последних 10-15 лет утверждалось, чтоэффективность эндовазальных термических способов выше, чем укомбинированной флебэктомии, на деле часто происходила подмена22понятий при сравнительном анализе. Так, частоту реканализациймагистральногостволапослетермооблитерации,котораяобычноколеблется в пределах от 5% до 15%, сравнивали с частотой рецидиваварикозного расширения вен после флебэктомии, которая при срокенаблюдения в 3-5 лет составляет 15-20% и достигает даже более высокихцифр [23, 37, 38, 40, 49, 56, 70]. Между тем, подобное сравнениенекорректно, поскольку нельзя сравнивать между собой клиническийисход (рецидив варикоза) и технический исход (рецидив рефлюкса).Одним из наиболее известных исследований этого аспектапроблемы стала работа L. Rasmussen и соавторов [68], выполнившихрандомизированное контролируемое исследование, и сравнивших группыпациентов, которым проводили лазерную облитерацию и стриппинг.Через 5 лет наблюдения частота рецидивов варикозного расширения венпосле термооблитерации составила 46,6%, после стволовой флебэктомии– 54,6%.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
