Диссертация (1335942), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Вместе с тем, сохранение рефлюкса ирецидив у ряда пациентов заставили нас попытаться обнаружить возможныепредикторы неудач, что позволило бы уточнить показания к такомувмешательству. Уже на первом этапе исследования мы отметили, чтовероятность получения неудовлетворительного результата может бытьсвязанасисходнойпротяженностьюрефлюксаиполучилиэтомуопределенные статистические подтверждения. Вместе с тем, учитываямногофакторность влияния на исходы при таком заболевании, какварикозная болезнь, мы не могли ограничиться просто сравнением междуподгруппами и использовали на следующем этапе модель логистическойрегрессии.В результате этого анализа мы получили подтверждение того, чтонезависимымфакторомсохранения/рецидиварефлюксапобольшойподкожной вене служит, прежде всего, именно исходная протяженностьрефлюкса по стволу. При распространении рефлюкса ниже уровня серединыбедра шансы на отсутствие гемодинамического успеха выше в 13,6 раза (95%74ДИ 0,962-193,2).
Помимо этого, чем пациент старше, тем риск сохраненияобратного кровотока выше – каждый дополнительный год повышает шансы в1,08 раза. В свою очередь, сохранение рефлюкса по большой подкожной венеслужит предиктором рецидива варикозной болезни после изолированнойминифлебэктомии – шансы возврата заболевания при этом возрастают в264,28 раза (95% ДИ 2,8-24913). Еще одним важным фактором рискарецидива заболевания служит левосторонняя локализация варикознойболезни – шансы развития рецидива выше в 73 раза (95% ДИ 3-1775).Использование модели логистической регрессии позволило нам определитьгруппу пациентов, у которых веносохраняющая стратегия может бытьоптимальной.
Шансы на успех, как гемодинамический, так и клиническийвысоки у пациентов с несостоятельностью ствола большой подкожной веныдо уровня не ниже середины бедра с локализацией поражения на правойнижней конечности. Шансы на достижение гемодинамического результатаснижаются с возрастом.К числу возможных недостатков веносохраняющего вмешательстванужно отнести риск развития тромбоза оставленного ствола, который внашем исследовании произошел в 5% наблюдений. Еще одним недостаткомможетслужитьнеобходимостьдополнительногохирургическоговмешательства спустя несколько месяцев после операции, прежде всего, врезультате рецидива. Вместе с тем, ни в одном из этих случаев мы неприбегали к повторной операции, а предлагали склеротерапию расширенныхпритоков.Настоящаядиссертация имеетряд существенныхограничений,которые заставляют с осторожностью относиться к полученным данным,которые должны быть подтверждены в дальнейших исследованиях.
Нашеработа не носила сравнительный характер, размер выборки был недостаточновелик, а срок наблюдения составил всего 12 мес. Вместе с тем, заключая75наше исследование, нужно подчеркнуть, что нам удалось доказать фактисчезновения рефлюкса в стволе несостоятельной большой подкожной веныпосле удаления ее варикозно расширенных притоков. Исчезновениерефлюкса сопровождается существенным сокращением калибра вены, а наклиническомуровнегемодинамическиеизмененияслужатосновойбезрецидивного течения послеоперационного периода у большинствапациентов на протяжении, как минимум, года после вмешательства. На такжеудалось установить, что наибольшие шансы на успех веносохраняющеевмешательство имеет у пациентов с исходной протяженностью рефлюкса побольшой подкожной вены не ниже середины бедра.
Полученные данныеподтверждают, что во многих случаях развитие варикозной болезни имеетвосходящий характер и это является основой для успешного примененияизолированного удаления расширенных притоков в широкой клиническойпрактике.76ВЫВОДЫ1.Посленесостоятельнойудалениябольшойварикозноподкожнойвенырасширенныхвпритоковбольшинствеслучаевпроисходит исчезновение рефлюкса по магистральному стволу. Через 12 мес.после такого вмешательства рефлюкс отсутствует в 66% случаев.При сохранении рефлюкса в большинстве случаев при ультразвуковомисследованииобнаруживаютсявозвращающиеперфорантныевены,дренирующие весь ретроградно движущийся объем крови в глубокуювенозную систему.2.Диаметрстволабольшойподкожнойвенызначительноуменьшается после удаления ее варикозно трансформированных притоков,вне зависимости от того, исчез рефлюкс в вене или сохранился.
В венах срегрессировавшимрефлюксомпроисходитнаиболеесущественноесокращение диаметра.3.Исчезновение рефлюкса в магистральной подкожной вене изначимое сокращение ее диаметра после удаления расширенных притоковсвидетельствуютвеносохраняющегоопозитивномвмешательства.гемодинамическомВосстановлениевлияниинормальногонаправления кровотока и уменьшение ее калибра служат подтверждениемсохранения тонико-эластичных свойств венозной стенки и обратимостипатологического процесса во многих случаях варикозной болезни.4.В подавляющем большинстве случаев после изолированногоудаления расширенных притоков несостоятельного магистрального ствола напротяжении года наблюдения рецидива варикозной болезни не происходит.Возврат варикозной трансформации вен происходит в 13,5% наблюдений.5.Независимыми предикторами сохранения рефлюкса в большойподкожной вене через 12 мес. после изолированной минифлебэктомии77служат протяженность рефлюкса по большой подкожной вене нижесередины бедра, что увеличивает шансы получения неблагоприятногогемодинамическогорезультатав13,6раза,ивозраст,каждыйдополнительный год которого увеличивает шансы в 1,08 раз.6.Независимым предиктором рецидива варикозной болезни послеизолированной минифлебэктомии служит наличие рефлюкса в большойподкожной вене через год после вмешательства, увеличивающее шансырецидива в 264 раза.
Другим фактором риска является локализацияпоражения на левой нижней конечности – шансы рецидива в этом случаевозрастают в 73 раза по сравнению с поражением правой нижней конечности.78ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1.При определении показаний к хирургическому вмешательству упациентов с варикозной болезнью в бассейне большой подкожной веныследует обязательно оценивать протяженность рефлюкса по ее стволу.Ультразвуковое исследование нужно проводить в положении пациента стоя.2.Принеобходимопротяженностирассмотретьрефлюксавозможностьненижевыполнениясерединыбедравеносохраняющеговмешательства.3.Веносохраняющеевмешательстводолжнозаключатьсявудалении только варикозно расширенных притоков магистрального ствола,без его удаления или перевязки.
Вмешательство следует проводить подместной анестезией, начинать его следует с лигирования проксимальнойчасти расширенного притока вблизи, но не обязательно пристеночно кбольшой подкожной вене.4.веныУльтразвуковую оценку состояния ствола большой подкожнойследуетпроводитьвеносохраняющеговтечениевмешательства,когдаближайшейнеделисуществуетрискпослетромбозанеудаленной магистральной подкожной вены. В дальнейшем, вплоть до годапосле операции в ультразвуковом исследовании необходимости нет. Оценкурефлюкса в магистральном стволе необходимо провести через 12 мес.,одновременно с оценкой клинических результатов вмешательства (рецидив),с тем, чтобы определить дальнейшую тактику ведения пациента.79СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1.
Веденский А.Н. Варикозная болезнь // Веденский А.Н. — Л.:Медицина, 1983.2. Золотухин И.А., Каралкин А.В., Ярич А.Н., Селиверстов Е.И.,Кириенко А.И. / Отказ от диссекции перфорантных вен не влияет нарезультат флебэктомии у пациентов с варикозной болезнью //Флебология. - 2012. - Т. 6. - № 3. - С. 16-19.3. Кириенко А.И., Богачев В.Ю., Золотухин И.А. / Эндоскопическаядиссекция перфорантов // Флеболимфология. – 1997. - № 5. – С.
13-15.4. Кириенко А.И. / Амбулаторная ангиология: руководство для врачей //под ред. Кириенко А.И., Кошкина В.М., Богачева В.Ю. — М.: Литтера. 2007. - 328 с.5. Крылов А.Ю., Шулутко A.M., Хмырова С.Е., Лобанова М.В. /Современные тенденции и прогнозирование результатов лечениябольных неосложненными формами варикозной болезни нижнихконечностей // Флебология. – 2008. - Т. 2. - №2. - С. 37-44.6.
Савельев В.С., Думпе Э.П., Яблоков Е.Г. / Болезни магистральных вен// Акад. мед. наук СССР. – Москва. – Медицина. - 1972. - 440 с.7. Савельев В.С., Гологорский В.А., Кириенко А.И. и др. / Флебология//Руководство для врачей. - М. - Медицина. - 2001. - С. 664.8. Соколов А.Л., Лядов К.В., Стойко Ю.М. / Эндовенозная лазернаякоагуляция в лечении варикозной болезни.
- М.: Медпрактика. - 2007. С. 20.9. Троянов А. А. / Демонстрация больной с перевязкой v. saphenamajoris и с последующей прививкой кожи по Tiersch’y на варикозныеязвы голени. // Протоколы врачебного заседания в гор. Обухов больницеот 4 мая 1890 г. – 1891. – № 1. Больн. газ. Боткина.8010. Чернышев В.Н., Крыгин С.Г. / Применение эндоскопическойтехнологии пересечения коммуникантных вен голени при хроническойвенозной недостаточности // Ангиология и сосудистая хирургия.
- 1997.- № 2. - С. 94-104.11. Швальб П.Г., Ухов Ю.И.Патологиявенозноговозвратаизнижних конечностей. – Рязань. – 2009. – 152 с.12. Adams Fr. Aegineta Paulus. The Medical Works of Paulus Aegineta, theGreek Physician: Tr. Into English; with a Copious Commentary Containing aComprehensive View of the Knowledge Possessed by the Greeks, Romans,and Arabians, on All Subjects Connected with Medicine and Surgery 1. –1834. - Welsh, Treuttel, Würtz.13.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
