Диссертация (1335899), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Тестыконтингентомврачей,имеющихопытвопределении когнитивного статуса.На третьем этапе проводилась статистическая обработка результатов.Группа, в которой седация проводилась мидазоламом, считалась фоном. Дляоценкипотенциальныхпреимуществразныхсравнивались попарно между всеми группами (рис. 1).46препаратоврезультаты1-й этап – Включение в исследование и формирование группФормирование выборки, n=60Критерии включения:1. Оперативное лечение – тотальноепротезирование тазобедренногоили коленного суставов2. Возраст пациента старше 60 лет3.
Отсутствие психических иневрологических заболеванийРандомизация по исследуемым группам больных методом случайных чисел1-я Группа (n=20):Седация: Мидазолам2-я Группа (n=20):Седация:Дексмедетомидин3-я Группа (n=20) :Седация: Ксенон2-й этап – сбор клинического материала1) Оценка предоперационного когнитивного статуса2) Интраоперационная лабораторная оценка стресс реакции иинструментальный контроль системы транспорта кислорода3) Послеоперационная оценка когнитивного статуса:динамика восстановления сознания в течение 1 часа после операции;оценка высшей нервной деятельности через 2, 6, 12, 24, 48 часов послеоперации3-й этап – статистическая обработка результатовСравнение результатов в группах 1-2, 1-3, 2-3 с использованием u-критерияРисунок 1. Дизайн исследования472.2 Характеристика групп больныхМы подбирали пациентов, удовлетворяющих условиям исследования, ибрали с них информированное согласие перед операцией.
Пациенты и лечащиеврачинезнали,вкакойгруппебудетпациент.Пациентыбылирандомизированы в 3 группы по методике случайных чисел: 1) группа, вкоторой в качестве интраоперационного седативного средства применялсяксенон, 2) группы с применением дексмедетомидина и 3) группа стандартнойинтраоперационной седации мидазоламом (контрольная группа). Пациентыоставались в своих группах в течение всей операции и до выпискивключительно.Поокончанииоперациипациентыпереводилисьвпослеоперационную палату. Все пациенты на 2-е сутки переводились втравматологическое отделение согласно стандартам, принятым в клинике.Исключение составляли пациенты с клиникой делирия.
Последние интенсивнонаблюдались до редукции продуктивной симптоматики.Накануне операции пациенты, проявляющие тревогу и беспокойство,получали седативную терапию мидазоламом 5 мг. Спинальная анестезияпроизводилась на уровне L3-L4 15мг 0,5% бупивакаина. Всем пациентамустанавливался мочевой катетер. Операция начиналась при достиженииоптимальногоуровняспинальногоблока.Передкожнымразрезомустанавливалась ларингеальная маска после индукции пропофолом 2 мг/кг.Далее, в зависимости от принадлежности к исследуемой группе, вводилсявнутривенно либо мидазолам 0,1-0,2 мг/кг/ч, или дексмедетомидин 8-20 мг/ч,или проводилась ингаляция ксенона 40-70 %об.
до уровня седации 60 по BISмонитору.Перед операцией соматический статус оценивался по шкале ASA.Учитывая возраст пациентов и, соответственно, сопутствующую кардиальнуюпатологию,дополнительноиспользоваласьшкалакардиальногорискаГольдмана. Распределение больных по полу, возрасту, сопутствующейпатологии представлено в таблицах 1-3.48Таблица 1. Распределение больных по полу и возрасту 1-й, 2-й и 3-й групп(n=60)2-я группа1-я группа (мидазолам,(дексмедетомидин,n1=20)n2=20)3-я группа (ксенон,n3=20)Возр.Муж.Жен.Муж.Жен.Муж.Жен.60-6521-11265-703332-270-7512312275-80125324>80231-32Всего911137812Таблица 2. Распределение больных по характеру сопутствующей патологии 1й, 2-й и 3-й групп (n=60)Группы больныхСопутствующая1-я группа(мидазолам, n1=20)2-я группа(дексмедетомидин, n2=20)3-я группа(ксенон, n3=20)Сердечнососудистая система181617Желудочнокишечный тракт856Органы дыхания725Эндокринныезаболевания244патология49Таблица3.Распределениебольныхпостепениоперационноанестезиологического и шкале кардиального риска Гольдмана 1-й, 2-й и 3-йгрупп (n=60)Система оценкиГруппы больныхоперационного1-я группариска2-я группа(мидазолам,(дексмедетомидин, n2=20)n1=20)3-я группа(ксенон, n3=20)ASA1 класс2112 класс1718153 класс1141 класс1817162 класс234Шкала ГольдманаКак видно из таблиц 1-3 исследуемые группы сопоставимы по полу,возрасту,сопутствующейпатологии,чтопозволяетминимизироватьсоматические и гендерные факторы, влияющие на результаты исследования.Отметим,чтовсясопутствующаяпатологиядиагностированавпредоперационном периоде профильными специалистами, находилась впределахкомпенсацииинеимелапротивопоказанийкплановомуоперативному лечению.Чтобы минимизировать в послеоперационном периоде психотропныеэффекты центральных анальгетиков, их расход минимизировался в интересахпроводимого исследования предоперационным введением НПВС и перфалгана(pre-emptive analgesia), орошением и инъецированием краев раны 0,5% р-ром50бупивакаина, обезболиванием в послеоперационном периоде комбинациейНПВС (кеторол или ксефокам) и перфалган.2.3 Методы исследованияПериоперационно, независимо от исследуемой группы, применялисьнейрофизиологическоетестирование,инструментальные методы исследования.Рисунок 2.
Используемый вариант MMSE51атакжелабораторныеиНейрофизиологическое тестирование проводилось с использованиемтестов: MMSE (рис. 2), батареи лобной дисфункции (FAB, тестированиепроводилось до операции, а также через 24 и 48 часов после операции), таблицШульте (рис. 4), TMT (рис. 3) и CAM. Последний тест применялся длядиагностики послеоперационного делирия.Учитывая, что некоторые тесты имеют рекомендательную конструкцию,на рис. 2-4 представлены варианты, используемые в наших исследованиях.Рисунок 3.
Используемый вариант ТМТ52Рисунок 4. Используемый вариант Таблиц ШультеИнтерпретация результатов по тестам MMSE и батареи лобнойдисфункции проводилась следующим образом:1) MMSE≥25 баллов – норма21 – 24 балла – легкая когнитивная дисфункция10 –20 баллов – умеренная когнитивная дисфункция≤9 баллов – тяжелая когнитивная дисфункция2) Батарея лобной дисфункции16 –18 – нормальная лобная функция12 –15 – умеренная лобная дисфункцияменее 12 – выраженная лобная дисфункция53Интраоперационно пациентам устанавливался артериальный катетер дляинвазивного измерения АД. Дополнительно больные были подключены кFloTrac сенсору/ Vigileo гемодинамической системе мониторинга (EdwardsLifesciences). Сенсор FloTrac – это специальный трансдьюсер, которыйтребуется для соединения артериальной линии с монитором Vigileo.
Послевведения данных о пациенте (возраст, вес и пол) мы использовали алгоритмпульсового давления (версия 1.07) для постоянного мониторинга ударногообъема (УО) и сердечного выброса (СВ). Отметим, что безопасность пациентаво время операции контролировалась полным непрерывным газоанализомвдыхаемой и выдыхаемой газовой смеси, измерением SpO2, регистрацией ЭКГ,параметров вентиляции – МОД, ЧДД, ДДП (Drager).Лабораторная диагностика включала как стандартный для клиникипредоперационный скрининг, так и тесты, выполняемые в интересахисследования. Последние заключались в контроле лабораторных показателейстресс реакции: уровень глюкозы, адреналина и кортизола.
Для научногоанализа использовались образцы крови, 1) взятые за 24-12 часов до операции,2) интраоперационно после установки компонентов протеза. Сопоставлениеинтраоперационных данных с исходными результатами, а также сравнениелабораторных параметров между группами позволяла дать дополнительнуюоценку качества седации.Статистическая обработка результатов исследования произведена спомощью пакета статистических программ Excel и Statistica 6.0 для WindowsXP. Для сравнения средних показателей изучаемых групп использовали расчетпараметрическогоu-критерияМанна-Уитни.Оценкастатистическойзначимости показателей и достоверности различий сравниваемых выборокпроизводилась по критерию Манна-Уитни при уровне значимости не выше р=0,05.54Таким образом, демонстрация возможностей инновационных схеминтраоперационной седациидексмедетомидином и ксеноном с цельюуменьшения ПОКД достигалась формированием 3 однородных групп, междукоторыми проводилось сравнение изучаемых параметров.
Предоперационноесопоставление параметров когнитивного статуса, при относительно одинаковомпо объему оперативном вмешательстве и аналогичном варианте анестезии, даетвозможность оценить влияние именно интраоперационного использованияпрепаратов для достижения эффекта «неприсутствия на своей операции».553.1 Динамика ПОКД у пациентов после больших травматологическихопераций3.1.1 Изменения когнитивных параметров в послеоперационном периодеПациенты пожилого возраста представляют определенные трудности дляанестезиолога. В частности это может выражаться в несотрудничестве смедицинским персоналом после операции, когнитивных нарушениях иразвития послеоперационного делирия.
В главе, посвященной анализуспециальной литературы мы приводили факторы, запускающие ПОКД. Там жеотмечалось, что психотропные агенты, используемые интраоперационно,относятся к таким факторам.Поставив задачу оценить влияние интраоперационного применениядексмедетомидина, ксенона и бензодиазепинов на выраженность ПОКД убольных, оперированных в условиях регионарной анестезии, мы провелисравнительный анализ состояния их когнитивного статуса в ближайшемпослеоперационном периоде. Ввиду того, что ПОКД не всегда имеет явнуюклиническую картину, а изменения когнитивного статуса в сравнении спредоперационным уровнем могут иметь количественные характеристики, мыпроводили нейрофизиологическое тестирование по двум системам, состоящихиз схожих тестов.
Первая – балльная, включала Краткую шкалу оценкипсихического статуса (MMSE) и так называемую Батарею лобной дисфункции(FAB). Вторая учитывала временные характеристики (скорость нахождениярезультата) состояла из таблиц Шульте, а такжепохожего теста - TMT.Тестирование по MMSE проводилось через 2, 6, 12, 24 и 48 часов послеоперации, по FAB – 24 и 48.
Принимая, во внимание, что временные параметрыпо таблицам Шульте и ТМТ в большей степени характеризуют уровеньостаточной седации, исследования проводились через 2, 6 и 12 часов послеокончания операции.561-я группа (Ксенон), n=202-я группа(Дексмедетомидин), n=203-я группа (Мидазолам),n=20Рисунок5.Динамикаскоростинахожденияцифровыхпоследовательностей по таблицам Шульте (0 – дооперационныезначения)57На рис. 5 представлены результаты тестирования пациентов по таблицамШульте. Как показывают диаграммы, через 2 часа после операции скоростьнахождения цифровой последовательности замедляется. Далее отмечаетсяобратная динамика, и к окончанию 12 часового интервала после операциипараметры приближаются к исходным. Отметим, что диаграммы рис.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
