Диссертация (1335899), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Однако можно предположить, что ограничение экспозиции ивыборобщиханестетиковухирургическихпациентовблагоприятные последствия в плане минимизации ПОКД.35можетиметь1.5 Общая анестезия и периоперационная седация как фактор ПОКДИмеются исследования, в которых сообщается, что многие пациенты впервые часы после хирургических процедур под общей анестезией испытываютзначительное отставание в полном восстановлении когнитивных функций,особенно – в познавательно-мнестическом аспекте, концентрации внимания, атакже в вербальных возможностях (Rohm K.D., Piper S.N., Suttner S. at al., 2006;Rohan D., Buggy D.J., Crowley S., et al., 2005; Smith R.J., Roberts N.M., RodgersR.J.
et al., 1986; Johnson T., Monk T., Rasmussen L.S et al., 2002). При этомвозникает мало сомнений, что определенные отклонения в дисфункциицентральной нервной системы случаются после общей анестезии. К тому жестепень функционального отклонения и скорость восстановления имеютзначительную индивидуальную вариабельность и могут ассоциироваться стипом,глубиной,продолжительностьюанестезии,атакжесамойхирургической процедурой. Продолжительность когнитивных нарушенийпосле хирургического вмешательства имеет значительное влияние на общеесостояние пациента в течение ближайшего послеоперационного периода ипрепятствует функциональному восстановлению (Chen X., Zhao M., White P.F.,et al., 2001; Newman S., Stygall J., Shashivadan H., et al., 2007; van Dijk D, KeizerA.M.A., Diephuis J.C. et al., 2000; ).
Это особенно актуально для амбулаторныхпациентов и программ типа fast track, также – для пожилых пациентов, какгруппы высокого риска развития ПОКД. В данной части обзора мыпроанализируем влияние разных типов и продолжительности общей анестезии,также внутривенной седации на развитие ПОКД у пожилых пациентов. Статьи,анализируемыевэтойчастиобзора,включаютрандомизированныеконтролируемые исследования, описательные исследования, более ранниеобзорные статьи и описание клинических случаев.
Отметим, что зарубежнойлитературе термин «интраоперационная седация» часто заменяется понятием«общей анестезии», так седация предполагает купирование психимоторноговозбуждения и используется в интенсивной терапии.36Последниепрепаратов,достиженияванестезиологиихарактеризующихсябыстрымсвязанысвнедрениемначалом,короткойпродолжительностью действия и меньшими побочными эффектами (Gupta A.,Stierer T., Zuckerman R.
et al., 2004; Tsai S.K., Lee C, Kwan W.F., et al., 1992).Следовательно,ожидается,чтопациентыдостигнутуровнясознания,соответствующего преоперационному в течение нескольких часов послеоперации и, возможно, позволят сократить пребывание пациента в стационаредо одного дня. Непосредственные и отсроченные эффекты ингаляционных ивнутривенных агентов на постоперационный уровень сознания до настоящеговременисистематическинеанализировались.Несколькоисследованийсообщают о различиях в отношении времени восстановления в зависимости отиспользуемого анестетика. Пока большая часть исследователей обнаруживает всвоих работах 2-4 часовое восстановление когнитивных функций, меньшаячасть находит более длительные отклонения в высшей нервной деятельностипосле общей анестезии, которые нарушают функциональные возможностипациента до нескольких дней (Tzabar Y., Asbury A.J., Millar K., 1996).Выбор анестетика и когнитивная функция при позиции Пропофол vsСевофлюран исследовались несколькимиинститутами.
Научнаяработаитальянского центра (Peduto V.A., Mezzetti D., Properzi M. et al, 2000) изучалапостоперационное восстановление у пациентов хирургических стационаров приподдержании анестезии пропофолом или севораном. Когнитивный статусоценивался с использованием цифрового символьного подставления (DSSTтест).Результатыпоказализначительноевлияниепродолжительностианестезии пропофолом на возможность манипулирования цифрами (60, 90 и120 минут). Несмотря на то, что это исследование включало небольшоеколичество пациентов, что редуцировало надежность выводов, схожиерезультаты, в пользу ингаляционных агентов (севофлюрана в частности), былиопубликованы в других работах (Raeder J, Gupta A, Pedersen FM., 1997, WandelC, Neff S, Bohrer H, et al., 1995).37Эти результаты конфликтуют с данными, полученными Larsen and coll.,которые сравнивали когнитивные параметры у пациентов после ремифентанилаи пропофола и десфлюрана или севофлюрана.
Пациенты, рандомизированные вгруппу ремифентанил/пропофол, достигали 87 и 98% правильных ответов вDSST-тесте при 30 и 60 минутах соответственно, в то время как в группе, гдебыли ингаляционные агенты, показатели составили 78% через 30 минут послепрекращения подачи анестетика (Larsen B., Seitz A, Larsen R., 2000). Должнонастораживать заключение, сделанное Sanou and coll., которые обнаружили, чтов течение трех часов после прекращения анестезии пропофолом пациенты ещеимели значимые отклонения высших когнитивных показателей, но к 6 часамвсе параметры были сопоставимы с дооперационным статусом (Apfelbaum J.L.,Lichtor J.L., Lane B.S., et al., 1996)Пропофол vs десфлюран.Среди работ, сравнивающих результаты выхода из анестезии пропофолом илидесфлюраном, две находят значительное различие в состоянии когнитивныхфункций.
Исследование, выполненное Apfelbaum (Apfelbaum J.L., Lichtor J.L.,Lane B.S., et al., 1996), показывает, что при использовании десфлюрана нетолько пробуждение происходит намного быстрее, а также имеют место болеевысокие показатели психомоторных тестов, характеризующие высшие функциипо сравнению с пропофолом. После 60 минут различия сглаживаются. Этирезультаты согласуются с находками более ранних работ, где сравниваютсяпостоперационные когнитивные отклонения по тем же критериям (Wrigley S.R.,Fairfield J.E., Jones R.M., et al., 1991). В других исследованиях при сравненииэтих двух агентов не изучались когнитивные показатели, но было заключено,что десфлюран обеспечивает более быстрое пробуждение, чем пропофол (SongD., Joshi G.P., White P., 1998, Van Hemelrijck J., Smith I., White P.F. 1991).Пропофол vs изофлюран.38Поддержание анестезии пропофолом в сравнении с изофлюраном такжеизучалось рядом исследователей (Gupta A., Stierer T., Zuckerman R.
et al., 2004,Pollard B.J., Bryan A., Bennett D., et al., 1994, Valanne J., 1992). Pollard (PollardB.J., Bryan A., Bennett D., et al., 1994) обнаружил, что психомоторные функциив обеих группах (т.е как при применении пропофола, так и изофлюрана)полностью возвращались к дооперационному уровню в течение суток. Однако,в ближайшем послеоперационном периоде пропофол ассоциировался случшимирезультатами,характеризующимиконцентрациювниманияискорость при выполнении логических тестов. Похожие результаты былипродемонстрированы Valanne (Valanne J., 1992)Севофлюран vs десфлюран.Работы по сравнению скорости восстановления после поддержания анестезиидесфлюраном в сравнении с севофлюраном в практическом аспекте fast-trackхирургии содержат убедительные доказательства скорейшего пробуждения прииспользовании десфлюрана (Nathanson M.H, Fredman B, Smith I, et al., 1995;Welborn L.G., Hannallah R.S., Norden J.M, et al., 1996).
Однако, различия ввосстановлении психомоторного паттерна в послеоперационном не столь явны.В исследовании, проведенном Tarazi (Tarazi E.M., Philip B.K., 1998), рассмотренпроцентный показатель пациентов, способных выполнить DSST-тест в течениепервых часов послеоперационного периода.
Севофлюран ассоциировался созначительно лучшими результатами, в частности, в первые 15 и 30 минут послеокончания анестезии. Но в дальнейшем различия нивелировались, и через 2часапостоперационногопериодаисчезалиполностью.Этиданныесопоставимы с выводами других исследований (Nathanson M.H, Fredman B,Smith I, et al., 1995; Heavner J.E., Kaye A.D., Lin B.K., et al., 2003), которыетакже предполагают, что нет существенных различий в выраженности ПОКД,как после поддержания анестезии севофлюраном, так и десфлюраном.Севофлюран vs изофлюран.39Показано, что для продленных операций, более 1 часа, севофлюранпредполагает быстрое пробуждение и восстановление когнитивного статуса посравнению с изофлюраном (Ebert TJ, Robinson BJ, Uhrich TD et al., 1998;Campbell C., Nahrwold M.L., Miller D.D., 1995).
Несмотря на небольшоеколичество исследований по хирургии одного дня, характерный профильдинамики восстановления при использовании севофлюрана может отличаться уамбулаторных пациентов. В исследование Mahajan and coll. изучалась всравнительном аспекте динамика восстановления когнитивных параметров 71пациента старше 70 лет в амбулаторных стационарах при поддержаниианестезиисевофлюраномилиизофлюраном.Онипроанализировалипродолжительность когнитивных нарушений по прошествии 1, 3 и 6 часовпосле операции и заключили, что нет статистических различий междугруппами в течение данного периода (Mahajan V.A., Chonghaile M. Ni., BokhariS.A., et al., 2007).У других исследователей получены противоположные результаты.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
