Диссертация (1335899), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Недостаточная анальгезия, гипогликемия, гипотензия и гипоксемия –потенциальные факторы ПОКД. Есть исследования (Herrmann et al., 2001;Kilminster, Treasure, McMillan, & Holt, 1999; Snyder-Ramos et al., 2004)демонстрирующие повышенный уровень биомаркеров повреждения головногомозга с худшими результатами нейрофизиологических тестов, в то же времядругие авторы эту корреляцию не обнаруживали (Anderson, 2002).Пациенты после кардиохирургических операций, у которых имелисьвысокие концентрации биомаркеров повреждения ЦНС имели большуюлетальность и меньший период выживания (Johnsson, 2000).
Таким образом,лабораторные показатели повреждения ЦНС могут отражать субклиническоеповреждение головного мозга. Linstedt et al. (Linstedt et al., 2002) не наблюдалиразницы в концентрации маркеров у урологических пациентов в независимостиот симптомов ПОКД. Но все пациенты после протезирования тазобедренногоили коленного сустава имели повышенный уровень биомаркеров поврежденияЦНС независимо от наличия ПОКД. Что указывает на экстрацеребральныйисточник маркеров, в том числе термального повреждения костного мозга.30Когнитивныенарушениятравматологическихиуортопедическихоперированныхотделенийпациентовявляютсяважнойклинической и социальной проблемой.
При этом данная проблема методическитрудна для анализа. Патологические изменения на клеточном уровне могутманифестировать в качестве выраженной ПОКД и вести к полной социальнойдезадаптации. В случае менее выраженных интеллектуальных расстройствпорой бывает трудно установить диагноз ПОКД.Несмотря на то, что имеется корреляция между концентрациейбиомаркеровповрежденияголовногомозгаирезультатаминейрофизиологических тестов (тяжестью ПОКД) полного консенсуса поданному вопросу нет. В особенности у пациентов, подвергающихся большимортопедическим операциям. Выявление пациентов высокого риска развитияПОКД, укорочение времени подготовки к операции, адекватная техникаоперации, а также физическая и интеллектуальная пре - и реабилитация,нормализация нутритивного статуса играют важную роль в редукцииневрологического дефицита у пожилого контингента больных.
(Blaise et al.,2007).1.4 Способы минимизации когнитивной дисфункцииВ данном разделе анализа специальной литературы мы осветимрезультаты исследований, направленных на минимизацию ПОКД. ПОКДявляется не только результатом терапевтического воздействия, связанного санестезией,ноиобщимэффектомхирургическоговмешательства,эмоционального напряжения, стресса и системной воспалительной реакции(Rohan D.B., Crowley S., Ling, F.
K., Gallagher H., Regan C., Moriarty D. C., 2005).Невозможно разделить последствия анестезии от операции и связанной с нимсистемной воспалительной реакции (Royse C.F.A., D. T.; Newman S. N.; Stygall31J.; Williams Z.; Pang J.; Royse A. G., 2011). В этой связи, представленные нижеданные должны рассматриваться с некоторыми ограничениями.В двух работах отмечается связь между периоперационным согреваниеми когнитивным статусом после операции. Salazar с соавт. обнаружили, что сактивнымпериоперационнымсогреваниемповышаетсяцентральнаятемпература по сравнению со стандартным ведением. Авторы заключают, чтотемпература в наружном ухе >36˚C значительно увеличивает риск ПОКД(Salazar F.D., Boget T., Bogdanovich A., Basora M., Torres F., Fabregas N., 2011;Kawahara F.K., Y.; Saito S.; Goto F.; Fujita N., 2003).В двух других работах исследовалось влияние изменений артериальногодавления на выраженность когнитивных нарушений.
Siepe с соавт выявили, чтоподдержаниеАД в физиологических пределах и обеспечение адекватнойперфузии во время искусственного кровообращения защищало пациентов отпризнаков ранней ПОКД и делирия (Siepe M.P., Gieringer A., Zemann S., BenkC., Schlensak C., Beyersdorf F., 2011; Williams-Russo P.S., Mattis S., Liguori G. A.et al., 1999).Williams-Russo с соавт, изучая последствия гипотензивного эффектаэпидуральной анестезии, не обнаружили различий между группами: гдеотмечалась гипотония имели место те же показатели когнитивного статуса, чтои в группе без артериальной гипотонии (Williams-Russo P.S., Mattis S., LiguoriG. A., Mancuso C., Peterson M.
G., Hollenberg, J., Ranawat ., Salvati E., Sculco T.,1999)Изучались нейропротекторные эффекты и влияние на ПОКД различныхпрепаратов. Hudetz с соавт. показали, что постиндукционное использованиекетамина ослабляет ПОКД у кардиохирургических пациентов, вероятно, вследствие его противовоспалительных эффектов (Hudetz J.A.I., Z., Gandhi S. D.,Patterson K. M., Byrne A. J., Hudetz A. G., Pagel P. S., Warltier D. C., 2009).Пекселизумаб (Pexelizumab), моноклональные антитела, направленные противC5комплимент,когдаиспользовалисьинтраоперационнонедализначительного результата в профилактике и минимизации ПОКД (Mathew32J.P.S., S.
K.; White W. D.; Fitch J. C.; Chen J. C.; Bell L.; Newman M. F., 2004).Taggart с соавт. не обнаружили существенного влияния на выраженность ПОКДпри периоперационном использовании лексипафанта (lexipafant), антагонистаактиватора тромбоцитов (Taggart D.P.B.; Wade D.T.; Halligan P.W., 2003).Ксеноновая анестезия показала противоречивые результаты в сравнении ТВВАна когнитивные показатели (Hocker J.S.; Leiendecker J.; Meybohm P.; Hanss R.;Scholz J.; Bein B., 2009).Видится, что ограничение экспозиции к препаратам для общей анестезииможетассоциироватьсядемонстрирующие,чтосуменьшениемпациенты,ПОКД.которым–Имеютсявыполняласьтренды,регионарнаяанестезия, имеют менее выраженные симптомы ПОКД (Hanning C.D., 2005;Rasmussen L.S.J.; Kuipers H.M.; Kristensen D., 2003).
Также менее глубокаяанестезия по сравнению с более глубоким наркозом позволяет снизить частотуПОКД (Wong J.S.; Blanshard H.; Grady D.; Chung F., 2002).Возможно, что вид анестезии и специфические препараты общейанестезии могут модифицировать развития ПОКД и могут уменьшить илипомочь избежать ПОКД. – Значительные концентрации изофлюрана могутиндуцировать апоптоз и быть риском развития ранней ПОКД. Полиморфизмаполипротеина E4, наследуемого по хромосоме 19, связан с развитиемсинильной деменцией и ассоциируется с плохими прогнозами у пациентов синсультами. Cai с соавт. нашли сильную связь между аполипротеином E4 ипреходящей ранней ПОКД при использовании изофлюрана (Cai Y.H., H.; Liu P.;Feng G.; Dong W.; Yu B.; Zhu Y.; Song J.; Zhao M., 2012).
В других исследования(Royse с соавт.) показана значительно более выраженная ранняя ПОКД приподдержании анестезии пропофолом (Royse C.F.A., D. T.; Newman S. N.; StygallJ.; Williams Z.; Pang J.; Royse A. G., 2011). Rortgen с соавт., сравнивая дваингаляционных агента – десфлюран и севофлюран, не нашел каких либостатистически значимых различий в постоперационном восстановлении икогнитивном статусе (Rortgen D.K., J.; Fries M.; Grottke O.; Rex S.; Rossaint R.;Coburn M., 2010).
В настоящее время проводится мультицентровое двойное33слепое рандомизированное контролируемое исследование по различнымингаляционным агентам и их эффектам на раннее постоперационноевосстановление и минимизацию делирия. Это исследование должно выработатьрекомендации по использованию ингаляционных анестетиков у пациентов свысоким риском ПОКД (Bilotta F.D., A.; Stazi E.; Titi L. с соавт., 2011).Исследования зависимости глубины анестезии и ПОКД выполненытолько в случае некардиохирургических операций. Данные литературы непоказали какой-либо связи между глубиной анестезии и ПОКД. Применениемониторинга вызванных слуховых потенциалов или биспектрального индекса вцелях оптимизации расходов анестетиков показывало снижение проявленийПОКД.
Менее глубокая анестезия ассоциировалась с тенденцией уменьшенияинтраоперационныхкритическихинцидентов.Пациенты,укоторыхприменялся нейромониторинг не нуждались в большей глубине анестезии и,следовательно, имели меньший расход ингаляционных агентов, сниженныйобъем инфузионной терапии, а также реже нуждались в вазопрессорнойподдержке и имели меньше случаев снижения артериального давления, посравнению с пациентами, которые оценивались клинически (Farag E.C., G. J.;Schubert A.; Mascha E. J., 2006; Jildenstal P.K.H., J. L.; Rawal N.; Gupta A.;Berggren L., 2011).Анализ специальной литературы не выявил статистически значимойразницы между регионарной и общей анестезией в плане развития ПОКД.Однако, имеется тенденция, показывающая, что регионарная анестезия имеетнекоторые преимущества в отношении защиты ЦНС от индуцированнойобщими анестетиками ПОКД.
Weber с соавт. сравнивали послеоперационныйпериод у пациентов, которым выполнялась каротидная эндартерэктомия. Онинашли преимущества региональной анестезии в аспекте развития ПОКД. S100B– биохимический маркер, коррелирующий с нейрокогнитивным статусом инейрональным повреждением, в исследованиях последнего обнаруживался взначительнонизких концентрациях, если применялась местная анестезия34(Weber C.F.F., H.; Hueppe M.; Hintereder G.; Schmitz-Rixen T.; Zwissler B.;Meininger D., 2009).Вкардиохирургиикровьвозвращаетсяпациентучерезаппаратискусственного кровообращения или через «селл-сейвер». Статистически нетдостоверных различий между исследованиями, которые бы показали, чтоиспользование фильтров и «отмывание» форменных элементов крови имеликакой-то клинически значимый выход при данном виде вмешательств (DjaianiG.F., L.; Borger M.
A.; Green R.; Carroll J.; Marcon M.; Karski J., 2007; RubensF.D.B., M.; Mesana T.; Wozny D.; Wells G.; Nathan H. J., 2007)Несколькопрепаратовтестировались,каксредствапервичнойпрофилактики ПОКД. В нашем анализе литературы мы не нашли доказательствв пользу, например, использования лидокаина для нейропротекции. Также нетубедительных данных, что лидокаин уменьшает воспалительную реакцию,связанную с искусственным кровообращением (Mathew J.P.M., G. B.; PhillipsBute B., с соавт., 2009; Wang D.W.; Li J.; Xiao F.; Liu X.; Meng M., 2002). Болеетого, Mathew с соавт.
Выявили, что диабетики, получавшие лидокаин имелибольше шансов развития ПОКД в течение 6 недель после операции.Физостигмин (physostigmine) потенциально должен улучшать когнитивныепараметры у гериатрических пациентов после операции. Данный препаратулучшалвпослеоперационномпериодереакцию,сотрудничество,координационные пробы, но без эффекта на ориентацию (Panagopoulou V.T., P.;Arampatzis P.; Aroni F.; Papadopoulos, G., 2011).Таким образом, данный анализ публикаций, посвященных способамснижения ПОКД, показал, что в настоящее время нет достаточныхдоказательств в пользу эффективности того или иного специфического методаснижения ПОКД.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
