Диссертация (1335899), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Это можно интерпретировать, как соответствиесубъективных переживаний во время операции предоперационным ожиданиям.6 пациентов из 60 оценили операционный период, как неудовлетворительный ссубъективных позиций при этом только 1 пациент, у которого седацияпроводилась мидазоламом, связал это с тревожными сновидениями. Остальныезатруднились объяснить свою негативную оценку. Интересно, что на 3-и суткиколичество таких пациентов уменьшилось вдвое. Примерно половинапациентов как на 1-е, так и на 3-и сутки оценили переносимость своейоперации в положительных терминах.Таким образом, в результате проведенных исследований мы можемзаключить,чтоисследованныепрепараты,используемыедляинтраоперационной седации во время ТПТС и ТПКС, с точки зренияобъективных лабораторных маркеров, гемодинамических параметров (см.
гл.3.2), а также субъективной оценки пациентами, позволяют избежать активациисимпато-адреналового комплекса и обеспечить относительно комфортныйпериоперационный период. При этом при сравнении исследуемых схемпериоперационной седации не обнаруживается принципиально выгодныхотличий, позволяющих рекомендовать рассмотренные варианты в контекстекаких-либо соматических нарушений. Показания к выбору седативного агента,связанные с ПОКД, в на стоящее время вырабатываются с необходимостьюскорейшего восстановления когнитивного статуса после больших операций илипотенциальногорискаразвитияпослеоперационногоделирия.Этомупосвящена глава 3.4 нашего исследования.
С позиций же защиты пациента отвозможной чрезмерной активации симпато-адреналовой системы в следствиененоцицептивного операционного стресса, клиническая задача может бытьрешена применением как бензодиазепинов, так и центральными агонистамиальфа-2-адренорецепторов или инертным газом – ксеноном.903.4 Выбор метода интраоперационной седации травматологическихпациентов с позиций минимизации когнитивных нарушений (Заключение)Резюмируя проведенные исследования в аспекте выработки практическихрекомендаций по минимизации послеоперационной когнитивной дисфункции упожилых больных с ТПТС и ТПКС, мы остановимся на основных результатахнашейработы–объективнойисубъективнойоценкикачествапериоперационного периода, безопасности с точки зрения изменений в системетранспорта кислорода, а также возможности минимизации такого крайнегопроявления ПОКД, как послеоперационный делирий.Внастоящеевремякачествоанестезиологическогопособияихирургическое лечение в целом рассматривается не только с точки зрениявозможного уменьшения риска жизнеопасных осложнений, а также с позицийскорейшеговосстановленияхирургическоголечениякачествазаболеванияжизни.Атрибутомсуставовявляетсяуспешногонетольковосстановленная функция опорно-двигательного аппарата, а также ранняясоциальная адаптация.
Периоперационный стресс, эмоциональное напряжениеперед операцией, болезненные процедуры, относительная социальная изоляция,сопровождающая стационарный этап лечения, необходимость использованияпрепаратов с психотропным эффектом и ряд других причин приводят кразличной степени выраженности когнитивным нарушениям после операции,особенно у пожилых пациентов.Общепризнанными факторами риска развития ПОКД по данным нашегоанализа литературы в раннем послеоперационном периоде являются – возраст,наркоз (vs. местная анестезия), его вид (используемые препараты) ипродолжительность(экспозицияобщегоанестетиканаЦНС),низкийинтеллектуальный уровень пациента, повторные операции, послеоперационнаяинфекция, постоперационные респираторные осложнения, предоперационноеугнетениесознанияразличнойэтиологии,91лечениехолинергическимисредствами и бензодиазепинами, дефицит сна, изоляция, сильный шум, яркийсветитакиеобщесоматическиенарушения,какгипонатриемия,гипоальбуминемия в сочетании с мужским полом, депрессией, сниженнойдневнойактивностью.Средиперечисленныхфактороввозможностьоптимизации интраоперационной седации с целью уменьшения ПОКД ипрофилактика послеоперационного делирия стала объектом проведенного намиисследования.Если не избежать, то уменьшить расход препаратов с психотропнымисвойствами представляется возможным непосредственно перед операцией и впослеоперационном периоде.
Защита же пациента от неноцицептивнойстимуляции во время операции ТПТС и ТПКС возможна только сиспользованиемседативныхпрепаратов.Последнеепредполагаетмедикаментозное угнетение ЦНС и последующее восстановление сознания ивосстановление когнитивного статуса, сопоставимого с дооперационным. Вближайшем послеоперационном периоде у пожилых пациентов, как показалинаши исследования, имеют место проявления различной степени выраженностиПОКД. Более того, качество послеоперационного периода в критериях ПОКДзависит от вида интраоперационной седации.В общем, по объективным данным, характеризующим состояниевегетативной нервной системы, – по лабораторным параметрам, а такжесостоянию центральной гемодинамики, мы можем заключить, что всепрепараты для седации, исследованные в нашей работе, обеспечивалидостаточную защиту пациента от операционного стресса.
Ретроспективнобольшинство пациентов субъективно оценивали переносимость операции поэндопротезированиютазобедренногоиколенногосустава,какудовлетворительную. Несмотря на то, что имели место единичные случаи,когда больные частично вспоминали события в операционной, оценка имиинтраоперационного периода не имела негативный характер.
Интересноотметить, что незначительная часть пациентов (без существенных отличий по92группам) негативно характеризовала свои переживания, непосредственносвязанные с операцией. При этом они не могли четко воспроизвести ни то, чтопроисходило в операционной, ни определить, что явилось причиной ихнеудовлетворительной оценки.Во время ТПТС и ТПКС признаки напряжения симпатоадреналовойсистемы как со стороны лабораторных показателей, так и со стороныпараметровгемодинамики,неотмечались.Временноеповышениеконцентрации кортизола и гипергликемия у пациентов, у которых дляинтраоперационной седации использовался ксенон, обусловлены, скорее всего,быстрым восстановлением полного сознания и, как следствие, возможноактивацией симпатического отдела вегетативной нервной системы.Данный факт подтверждается функциональными тестами, проведеннымидля оценки когнитивного статуса: после окончания интраоперационнойседации ксеноном больные демонстрировали более высокие показателиконцентрации внимания, памяти на предмет запоминания недавних событий идр.
Так как, эти изменения уровня кортизола и глюкозы не выходят зафизиологические рамки компенсации, то не могут быть интерпретированы, какпотенциальная опасность для больного, и учитываться при определенийпоказаний при выборе схемы интраоперационной седации.В послеоперационном периоде при однородности исследованных групппациентов последствия в различие когнитивного статуса имели причинуисключительно в используемой схеме седации.Снижение способностибольных после ТПТС и ТПКС к концентрации внимания (по таблицам Шульте,TMT) и тестов общего диагностического значения в плане деменциипоказывают наличие когнитивных нарушений в послеоперационном периоде.При диагностике ПОКД по MMSE достоверная значимость различий указываетна превосходство ксеноновой седации в плане скорейшего восстановлениясознания и когнитивного статуса. Тем не менее, ксеноновая седация не93позволялаисключитьделирийупациентовсТПТСиТПКСвпериодаспослеоперационном периоде.Сдругойстороны,качествопослеоперационногоинтраоперационной седацией дексмедетомидином по результатам всех тестовбыло сопоставима с результатами группы мидазолама, но позволяла избежатьделирия.
Наибольшее количество пациентов с делирием было в группемидазолама.Принимаявовниманиестресс-факторы,индуцирующиепослеоперационный делирий у пожилых пациентов – отсутствие привычнойобстановки и ограничение привычного общения, болезненные манипуляции,центральная анальгезия, мы не утверждаем, что непосредственным факторомразвития ПОКД и делирия может служить препарат, используемый с цельюинтраоперационной седации. Однако, по результатам наших исследований,можно заключить, что в общем генезе ПОКД и послеоперационного делирияксенон в силу своих фармакологических свойств имеет определенноепреимущество в плане развития когнитивных нарушений. А дексмедетомидин –протективное в отношении развития постоперационного делирия.Отметим также, развитию делирия по нашим результатам, которыесогласуются с данными литературы, способствуют возраст и относительнонизкий интеллектуальный уровень пациента.
Последние 2 фактора могут иметьзначения в плане выбора препарата для седации: пациентам старшего возраста склинически выраженной и субклинической сенильной деменцией седациюцелесообразно проводить дексмедетомидином. При актуальности быстроговосстановлениякогнитивногостатусавыборседативногоможетосуществляться в пользу ксеноновой анестезии.Обобщая данные, полученные при исследовании изменений центральнойгемодинамики и функции внешнего дыхания, как основных компонентовсистемы транспорта кислорода, с позиции безопасности различных режимовседации, можно заключить следующее.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
