Диссертация (1335894), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Данное решение актуально для пластической хирургииголовы и шеи, так как все органы верхних дыхательных путей имеют хрящевойостов сложной непрямолинейной конфигурации [28].3.2. Регенеративные свойства моделированной хрящевой ткани по даннымморфологического исследования в экспериментеСтабильность полученных имплантированных кроликам хрящей исследовалась в течение трех месяцев, после чего производилась аутопсияизучаемогофрагментареберногохрящаиегопатоморфологическоеисследование.С целью изучения регенеративных свойств моделированной хрящевойткани были проанализированы данные гистологического исследования. Вмикропрепаратах отмечалось наличие многочисленных лакун с незрелымихондроцитами, что свидетельствует о росте молодой хрящевой ткани.
Висследовании было показано, что в условиях физиологической среды новаясмоделированная Er волоконным лазером форма хряща является стабильной ине претерпевает изменений со временем, что не противоречит даннымпредыдущих исследований [28, 54, 59].53Гистологическое изучение реберных хрящей при экспериментальнойтрансплантации с совмещением двух хрящевых пластинВ области сочленения двух хрящей производились поперечные срезы,образцыдекальцинировались.Парафиновыесрезыокрашивалисьгематоксилином и эозином. Всего изучено 20 препаратов хрящевых срезов.В опытных группах с лазерным облучением более чем в 1/3 случаеврегенерация была более выраженной и проявлялась в виде образованиямногоклеточных клонов ⎯ изогенных групп (Рис.
9). В некоторых случаяхпроисходило формирование регенерата хрящевой ткани: только гиалинового,но чаще регенерат состоял из фиброзного хряща и еще более был выраженпереходный хрящ – фиброзно-гиалиновый (Рис. 10, 11) [128].Таким образом, скорее всего сращение собственного хряща человека симплантатом будет происходить через соединительно-тканную прокладку,которая будет особенно прочной, если в месте стыка возникнет фиброзногиалиновый переходный хрящ.Рисунок 9. Гиалиновый хрящ: сформирован из множества хондроцитов (А) расположенных в лакунах среди хондроидногоматрикса. Некоторые лакуны выглядят пустыми (Б).
Окраска ГЭ, х400 [128]54Рисунок 10. Моделированный хрящ: увеличение количества изогенных групп в препарате хряща (обведены овалом) вобласти, прилегающей к трансплантату [128]Рисунок 11. Моделированный хрящ: между собственным хрящом (вверху справа) и имплантатом четко видна тканьфиброзного хряща (внизу слева) с хондроцитами (А) и волокнистым матриксом. Окраска ГЭ, х 400 [128]В изученных препаратах видно множество небольших лакун с незрелымихондроцитами, что свидетельствует об образовании фиброзного хряща врубцовой ткани сочленения.Межклеточный матрикс – гомогенный. Врубцовой соединительной ткани, образовавшейся между хрящами, отмечаетсяплотнаяструктураколлагеновыхволокон,отсутствиепризнаков55воспалительной реакции, относительно большое содержание сосудистыхэлементов, в просвете которых видны эритроциты.
В одном из участковрубцовой ткани виден очаг с началом формирования хрящевой ткани:отмечаются многочисленные лакуны с хондроцитами, что свидетельствует оросте молодого хряща [128].Полученныерегенераторныхморфологическиевозможностяхрезультатыхрящевойсвидетельствуютткани,приофиксациимоделированного хряща к интактному, что необходимо при дефицитесобственной хрящевой ткани гортани и трахеи и трахеомаляции.
Фиксациямоделированного реберного аутохряща к необлученным хрящевым фрагментампотипустыка"имплантат-хрящ"позволитпредотвратитьаутотрансплантата за счет регенераторных процессов [128].лизис56Глава 4. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ4.1. Описание метода пластического закрытия ЛТД с использованиеммоделированного Er-лазером реберного аутохрящаС целью решения поставленной задачи ⎯ разработки методики созданияпрочного каркасного материала для пластического закрытия дефекта гортани итрахеи 10-ти пациентам с хроническими паралитическими и сочетаннымистенозами гортани на завершающем этапе оперативного лечения быловыполнено следующее оперативное вмешательство.Первым этапом производили забор хряща из хрящевого отдела VII ребра,так как здесь он наиболее длинный и покрыт нетолстым слоем прямой мышцыживота. Разрез через кожу проводили с правой стороны по нижнему краюреберной дуги, начиная от грудины, длиной 8–10 см.
У пациентов свыраженным подкожно-жировым слоем разрез делали длиннее для удобствазабора хряща в глубине раны. После разреза кожи и клетчатки рассекалиапоневроз и прямую мышцу живота до ребра с помощью радиоволновогоскальпеля. После отсепаровки мышц вверх и вниз на 5–6 см от надхрящницы спомощью крючков Фарабефа сильно разводили мышцы, обнажая реберныйхрящ (Рис. 12). Скальпелем намечали полоски хряща толщиной до 0,5±0,1 см,длиной 3±0,5 см, шириной до 1,5±0,5 см, разрезав надхрящницу иповерхностной слой самого хряща. Затем продвигали скальпель вглубь покосой от края ребра к центру поочередно по верхнему и нижнему краю ребра,пока оба разреза не встретятся.межребернуюартерию,Следили за тем, чтобы не травмироватьконтролируяопределенноесопротивлениепривыделении фрагмента хряща (отсутствие сопротивления свидетельствует опрохождении скальпелем хряща через всю его толщину, что опасно ранениемплевры).
Хрящ выделяли несколько большей длины и ширины, так как размерыего уменьшались при обработке скальпелем для придания необходимогоразмера и формы.57После гемостаза рану послойно ушивали с введением резиновоговыпускника между мышечными и кожными швами, который удалялся черезсутки.Рисунок 12.
Доступ к хрящевому отделу VII ребраПроизводилосьмоделированиеодногоизполученныххрящевыхфрагментов контактором волоконного Er-лазера длиной волны 1,56 мкм(излучение доставляется опто-термо-механическим контактором в импульсномрежиме с общим временем облучения каждой точки 6 сек, мощность 2,2 Вт)разработанной методикой до получения стабильной полукруглой формы (Рис.13).
Лазерные точки были распределены по всей площади хряща, диаметрлазерного пятна составлял 2,5 мм, длительность импульса 500 мc, частотаповторения импульсов ⎯ 1,4 Гц. Облучение начиналось в центральной частихрящевого образца, после чего лазерный луч перемещался от центра кдистальным концам. Расстояние между лазерными точками составляло 2 мм, арасстояние между рядами точек ⎯ 3 мм.58Рисунок 13. Моделированный фрагмент реберного аутохрящаВторым этапом выполнялся окаймляющий разрез кожи, отступ от краяЛТД 1 см.
Отсепарованный кожный лоскут укладывался, образуя переднююстенку трахеи, и ушивался по средней линии пятью Z-образными шваминитями Викрил 3,0. В сформированные мышечные ложа m. sternothyroideum собеспеченным гемостазом помещали два необлученных фрагмента хрящадлиной 2,5±0,5 см и толщиной 0,5±0,1 см в вертикальном положении ипрошивали по дистальному краю с мышцами нитями PDS 2-0 (Рис. 14).Смоделированный лазером хрящевой фрагмент длиной 2,5±0,5 см был подшитс двух сторон к медиальным краям необлученных фрагментов хряща (Рис. 15).59Рисунок 14. Сформированные мышечные ложа m. sternothyroideumРисунок 15.
Модель пластики ЛТ моделированным реберным аутохрящомДля фиксации хрящевых аутохрящей также использовались нити PDS 2-0.Кожу вокруг дефекта отсепаровывали и третьим слоем сопоставляли посредней линии над сформированным мышечным слоем; для мышечных икожных швов применяли нити Викрил 3,0. Вводимые резиновые дренажныевыпускники – под кожным и мышечным слоями – удаляли на вторые суткипосле операции. Кожу над трансплантатом сохраняли с хорошим подкожно-60жировым слоем, а рубцово-измененную — иссекали, чтобы давлениеаутохряща не вызывало пролежни в послеоперационном периоде.В литературе описан способ хирургического лечения, при которомформируют мышечно-хрящевой лоскут путем предварительной имплантации вбольшую грудную мышцу хрящевых полосок из реберного хряща [38].Разрезом мягких тканей вдоль реберной дуги производят доступ к хрящевымчастям IX и X ребер, из поверхностных слоев реберного хряща вырезаютнужное количество хрящевых полосок.
Отдельным разрезом осуществляютдоступ к большой грудной мышце, в толще которой в краниальномнаправлении формируют тоннели по числу вырезанных полосок. В тоннелиимплантируют хрящевые полоски и фиксируют их к мышце отдельнымиузловыми швами. По истечении 6-ти недель производят пластику дефектатрахеи мышечно-хрящевым лоскутом. Иссекают кожу и стенку трахеи вокругдефекта, затем выкраивают необходимого размера фрагмент большой грудноймышцы, содержащий имплантированные хрящи.
Выделяют сосудистую ножкутрансплантата a. thoracoacromialis с сопровождающими венами, мобилизуютлоскут в подкожной клетчатке и проводят его через тоннель на шею к дефектутрахеи. Трансплантат фиксируют к краям дефекта, ориентируя хрящевыетрансплантаты перпендикулярно продольной оси трахеи, наружную егоповерхность укрывают аутодермотрансплантатом [38].Недостатками описанного способа являются: многоэтапность – пластикадефекта трахеи проводится через 6 недель после подготовительного этапа;сложность и травматичность операции –сформированный на сосудистойножке лоскут из большой грудной мышцы мобилизуют и проводят черезтоннель в подкожной клетчатке к трахеальному дефекту; не исключается лизисхрящевых фрагментов; привлекаются смежные хирурги.В отличие от прототипа, предложенный нами способ позволяет устранитьобширные дефекты гортани и трахеи одноэтапно за счет интраоперационногомоделирования волоконным эрбиевым лазером (λ=1,56 мкм) реберного61аутохряща, который фиксируют к двум необлученным реберным фрагментам,имплантированным в грудинощитовидную мышцу.
Это позволяет обеспечитьаутотрансплантату необходимую форму полукольца, предотвратить его лизиси, соответственно, снизить риск послеоперационных осложнений.Разработанный способ пластики стойкого дефекта гортани и трахеи сиспользованием в качестве пластического материала, моделированного Erволоконным лазером реберного аутохряща клинически применен у 10-типациентов с хроническими паралитическими и сочетанными стенозами гортаниоториноларингологических отделений №1 и №2 УКБ №1 (заявка на патент№ 2017126119, решение о выдаче от 07.03.2018) [55].4.2. Результаты клинического обследования больных с ЛТД до и послеоперативного леченияВ соответствии с поставленными целями и задачами исследованияпроведен статистический анализ результатов хирургического лечения 30-тибольных: 10 больных ⎯ основная группа, 20 больных ⎯ сравнительная.Больные были разделены на две группы: в первой (основной) группепроводилось хирургическое лечение ⎯ пластика ЛТ, где в качествепластического материала использовался моделированный Er волоконнымлазером реберный аутохрящ.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
