Диссертация (1335894), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Учитывая сходство хряща перегородки носа и реберногохряща, в первую очередь определялись теоретические границы лазерныхрежимов, при которых мог возникнуть эффект лазерного формообразования,позволяющий снять остаточные напряжения хрящевого матрикса [2]. Согласноданным теоретического моделирования, которое проводилось в работе БаумО.И. [2], оптимальные условия для изменения формы хрящевой ткани,аименно локальный нагрев примерно до 70°C в течение 3,5 секунд,достигается при следующих параметрах лазера: двустороннее облучение смощностью 2,2 Вт, время экспозиции 6 с (импульсно-периодический режим,длительность импульса 500 мс, 1,4 Гц), начальная температура 22°C,эффективный радиус гауссовского распределения 0,5 мм на выходе изсапфирового индентера контактора. Как следует из результатов моделирования,воздействие лазером с данными параметрами приводит к денатурации не более10% коллагена в центральной зоне нагрева [2].37При лазерном воздействии на хрящевой имплантат, закрепленный вспециальных кольцах-держателях (рис.
2), диаметр держателей подбиралсятаким образом, чтобы поддерживалась постоянная кривизна средней линииизогнутого хряща во время облучения с внешней и внутренней стороны.Облучение хряща осуществлялось с помощью контактора черезсапфировый индентер с диаметром 3 мм Er волоконного лазера с длиной волны1,56 мкм. Облучалась вся длина образца хряща, шаг между точками облучениясоставлял 2-3 мм. Для образцов толщиной 3 мм использовался импульснопериодический режим облучения (2,2 Вт, 4 с). Облученный хрящ помещался на20 минут в физиологический раствор (0,9% NaCl) для достижения стабильнойокончательной кривизны.Рисунок 1. Доступ к ребру кролика – донора38Рисунок 2.
Фиксация реберного хряща кролика на металлическом кольцеДалее производилась подготовка операционного поля на поверхностиспины кролика-реципиента. Разрез кожи спины длиной 3,5 см в области VIIXII пар ребер. С помощью зажима «москит» послойно отсепаровываласьподкожная жировая клетчатка, фасции, тупо разводились мышцы груди.Моделированный хрящевой имплантат подшивался к выделенному VIIребру нитями Пролен 2,0 по типу имплантат-хрящ. Далее выполнялосьпослойное ушивание раны, свободный край нити выводился от ребра на кожу.После ушивания проводилась обработка раны антибактериальным спреем«Террамицин».В послеоперационном периоде животным проводилась обработка ранспреем «Террамицин» каждые 3–4 сутки.На 10-е сутки производилосьудаление швов из послеоперационной области.
Раны заживали первичнымнатяжением.39Уодногокроликана7-йнеделепослеоперационногопериодасформировался подкожный абсцесс. При дренировании его было полученогнойное отделяемое в объеме 3,5 мл, полость абсцесса промыта растворомантисептика, кожа вокруг обработана раствором бриллиантовой зелени.Проводилась ежедневная смена асептической повязки с мазью «Левомеколь».Животномубылпроведенкурсантибактериальнойтерапии.Послеоперационный период у остальных животных протекал без особенностей.Поистечениинаблюдательногопериода(14недель)животныевыводились из эксперимента.После эвтаназии (2% раствор «Лидокаин» 2,0 мл совместно с раствором«Рометар» 2,0 мл вводились в сердце) производилось вскрытие тушкиживотного.
Выполнялся разрез кожи в области грудной клетки, послойнораздвигались мягкие ткани в месте имплантации облученного хряща, выделялсяфрагмент грудной клетки. Место прикрепления ребер выделялось аккуратно сцелью сохранности хондроцитов. Для морфологического анализа выделялосьцелое ребро, к которому ранее фиксировали моделированный имплантат.Морфологическое исследование полученного аутоптата анализировалась влаборатории экспериментальной патоморфологии НИЦ Первого МГМУ им.И.М. Сеченова (заведующий лабораторией Шехтер А.Б.)Оценивались следующие показатели:●сохранность имплантата в организме;●форма имплантата;До и после моделирования производился фотоснимок формы имплантатана фоне линейки для сравнения (Рис.
3).40Рисунок 3. Изготовление хрящевого имплантата в эксперименте: слева — реберный хрящ кролика (а) до имплантации (b)после извлечения; справа — реберный хрящ кролика (вверху) до и (внизу) после лазерного изменения формы [128]2.2. Клиническая характеристика пациентовВисследованиевключалисьбольныесхроническимирубцово-паралитическими стенозами гортани и трахеи в возрасте от 30 до 70 лет.Критерии включения в исследование:1) наличие хронического паралитического или сочетанного стенозагортани;2) наличие трахео - или ларинготрахеостомы;3) возраст пациентов от 18 до 70 лет;3) полученное информированное согласие на участие в исследовании;4) возможность проводить исследование в стационарных условиях.Критерии исключения из исследования:1) наличие доброкачественных и злокачественных новообразованийгортани;2) наличие хронической бронхолегочной патологии;3) врожденные аномалии развития верхних дыхательных путей;414) острые респираторные заболевания верхних дыхательных путей, в т.ч.инфекционные заболевания, специфические заболевания (активный туберкулези др.);5) присутствие в настоящее время, а также по данным анамнезапризнаков клинически значимого неконтролируемого заболевания любогооргана или системы органов (декомпенсированная сердечно-сосудистаяпатологиядыхательнаянедостаточность,сахарныйдиабетвстадиидекомпенсации, онкологические заболевания);6) наличие в анамнезе психических заболеваний, алкоголизма, значимогоснижения интеллекта, которые могут ограничивать законность информированного согласия или искажать интерпретацию результатов исследования;7) отказ от участия в исследовании.После проведенного обследования в исследование было включено 30больных: 10 больных – основная группа, 20 больных – группа сравнения.Больные были разделены на две группы: в первой (основной) группепроводилось хирургическое лечение – пластика ЛТД, где в качествепластического материала использовался моделированный Er волоконнымлазером реберный аутохрящ.
Во второй группе (сравнения) пластическоезакрытие ЛТД проводилось по классической методике "двойного кожногоушивания" по Я.С. Бокштейну [4].2.4. Дизайн клинического исследованияВ первую, основную группу, вошли 10 больных, которым пластическоезакрытие ЛТ было произведено с помощью моделированного Er волоконнымлазером реберного аутохряща (заявка на патент РФ № 2017126119, решение овыдаче от 07.03.2018).
Во вторую, сравнительную группу, вошли 20 больных,которым пластическое закрытие дефекта было выполнено двойным кожным42методом по Я.С. Бокштейну (1947). Методика заключается в послойномушивании ЛТД местными тканями, граничащими с ЛТ [4].Исследуемые группы пациентов были однородны по возрастнымхарактеристикам, но неоднородны по гендерному признаку. Так как в основнойгруппе гендерный состав был представлен только женщинами, а в группесравнения было 4 мужчины, сравнение по полу не проводилось.Всем больным выполнялись ЭРВО на гортани и трахее, направленные нарасширение просвета голосовой щели, формирование стойкой ЛТ. Доступ кстенозированномуфрагментуосуществлялсяметодомоткрытойларинготрахеопластики. При необходимости выполнялась редрессация дугиперстневидного хряща.
Реконструкция просвета гортани при срединныхстенозахгортанипаралитическогогенезапроизводиласьметодомэкстраларингеальной латерофиксации голосовой складки с одностороннейаритеноидотомией / -эктомией [37]. В качестве стентов нами использовалисьсиликоновые Т-образные эндопротезы (ЗАО "Медсил", Россия), длина которыхпредварительноантропометрическихмоделироваласьданныхспациентовучетом[39].Послеиндивидуальныхдеканюляцииипрохождения контрольного периода больным производилось пластическоезакрытие ЛТ.Одной больной, 68 лет, было выполнено пластическое закрытие ЛТДплощадью 4,2 см² классической методикой двойного кожного ушивания.Однако на 7-е сутки послеоперационного периода больная стала отмечатьнарастание явлений дыхательной недостаточности, что было обусловленопатологической флотацией вновь сформированной передней стенки в просветгортани и трахеи.
Больной была выполнена экстренная ретрахеостомия. Послепрохождения контрольного периода пациентке была произведена пластика ЛТс использованием моделированного Er волоконным лазером реберногоаутохряща. Таким образом, больная была включена в основную группуисследования.43Анамнестический анализ исследуемых групп показал, что хроническиестенозы гортани и трахеи возникали вследствие:– оперативных вмешательств на щитовидной железе по поводу узловогозоба и рака щитовидной железы;– термоингаляционных травм дыхательных путей;– постреанимационных стенозов гортани и трахеи (последствие ДТП);– врожденной идиопатической мембраны подскладкового отдела гортани;– ятрогеннойтравмыпослеудалениядоброкачественногоновообразования голосовой складки.Пластическое закрытие ЛТ больным основной исследуемой группысостояло из трех этапов:1) забор реберного аутохряща из реберной дуги пациента;2) моделирование формы хрящевого имплантата лучом Er волоконноголазера длиной волны 1,56 мкм;3) пластика ЛТД с использованием подготовленного моделированноголазером хрящевого имплантата.2.5.
Характеристика и подготовка имплантационного материала к применениюПри пластическом закрытии ЛТ больным основной группы в качествеопорного материала использовались имплантаты из моделированного Erволоконным лазером реберного аутохряща, которым придавалась формаполукольца, повторяющая форму полых органов шеи. В группе сравненияпластическое закрытие ЛТ проводилось местными тканями методом двойногокожного ушивания по Я.С.
Бокштейну [4].2.6. Клинические методы обследованияБольнымобщеклиническоедвухисследуемыхобследование,групппроводилось:стандартныйосмотркомплексноеЛОР-органов,44видеоларинготрахеоскопия с помощью гибкого эндоскопа (Pentax, Japan),ларингостробоскопия (EndoSTROB – DX XION, Germany), компьютернаяспирометрия (Viasys Healthcare Flow Screen II, Германия), МСКТ гортани итрахеи (Toshiba Aquilion One, Япония), МРТ органов шеи, а также измерениеплощади ЛТ.Для оценки качества жизни больных с хроническими сочетаннымистенозами гортани и трахеи после заключительного этапа хирургическоголечения использовались опросники «Индекс нарушения голоса», опросник покачеству жизни SF36.2.6.1.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
