Диссертация (1335894), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Ушивание стомы мышечно-кожным лоскутом в таких случаяхпредставляется еще менее эффективным способом [26, 33].Е.Ю. Шибаевым, А.Н. Погодиной и соавт. в 2004 г. разработан способпредварительной «префабрикации» и последующей трансплантацией мышечнохрящевого лоскута для пластического закрытия протяженного дефекта стенкишейного отдела трахеи [41]. В реципиентной области мобилизовали краятрахеостомы; выделенный на торакоакромиальной артерии и сопровождающихвенах префабрикованный комплекс проводился на шею подкожным способом.Хрящевыефрагменты,имплантированныевмышцу,прификсациитрансплантата были расположены перпендикулярно оси трахеи.
По мнениюавторов, надежность данного метода превосходит аналоги, а отсутствие26необходимости микрохирургического этапа операции делает его болеедоступным для применения в клинической практике [41].Реберный хрящ – перспективный материал для аутотрансплантации,используемый для восстановления хряща носовой перегородки, колец трахеи ит.д. Прочность реберного хряща, однородность его свойств, а также простотаего извлечения у донора с минимальной инвазивностью и достаточно большимобъемом донорского материала обуславливает возможность примененияданного аутотрансплантата в современной реконструктивной хирургии органовшеи [133]. Пластины реберного хряща толщиной от 1 до 3 мм могутприменяться в ларинготрахеопластике и пластическом закрытии ЛТД [59].1.3.2.
Искусственные материалы в пластике дефекта стенкигортани и трахеиПластическая реконструктивная хирургия всегда испытывала большойдефицит в материалах, подходящих для замещения дефектов биологическихтканей. Использование в пластике чужеродных искусственных материаловоказалось малоэффективным.При ранних аллопластических операциях наверхних дыхательных путях использовались стекло, резина, благородныеметаллы, нержавеющая сталь, пластмасса [15, 56].С целью формирования каркаса передней стенки гортани и трахеиразличными исследователями были предложены следующие искусственныематериалы: марлекс [3], тантал [132], пропласт [124], пластипор [103], никелидтитана [57], гидроксиапатит [97].
Преимуществом применения искусственныхматериалов является достаточное количество материала, которое позволяетизбежать донорской операции [68]. Отрицательным моментом являетсяотсутствие прорастания монолитной структуры искусственных материалов вткани, дислокация в прилежащие ткани, выраженный рост грануляций,инфицирование, образование пролежней, кровотечение [64, 106]. К сожалению,химическая нестабильность некоторых материалов приводила к их постепенной27резорбции, присоединению длительной воспалительной реакции, в результатекоторой искусственный имплантат в раннем или позднем послеоперационномпериоде отторгался [3, 64, 106].Наиболее востребованным опорным материалом в пластике стойких ЛТДстала сетка из марлекса [3].
Однако, в связи с частым инфицированием раныразвитиемсептическихосложнений,формированиемсеквестров,пролабированием сетки в просвет дыхательных путей или сквозь кожу вотдаленном послеоперационном периоде, а также развитием аррозивныхкровотечений из крупных сосудов, в последние годы интерес к марлексуснизился [3, 112].Рядавтороввсвоихработахвыделилиоптимальныесвойстваприменяемых в пластике респираторного тракта искусственных материалов:ячеистость, что способствует быстрому прорастанию регенерирующих тканей вимплантат; химическая инертность, прорастание в ткани реципиента в условияхинфицированной среды; отсутствие местной септической и аллергическойреакции, отсутствие канцерогенности; прочность, поддерживающая формуполых органов шеи в ближайшем и отсроченном послеоперационном периоде;пластичность, благодаря которой возможно различное формообразование, атакже устойчивость к механическим нагрузкам [88, 134].В настоящее время в современной медицине применяется более 10-иразновидностей эндопротезов из полипропилена, различных по плотностиволокна, форме и размеру ячеек, пористости и другим характеристикам [88,141].Отечественной фирмой «Линтекс» совместно с НИИ хирургии им.
А.В.Вишневского РАМН и Санкт-Петербургским институтом технологии и дизайнабыл изобретен протез из полипропилена – сетка «Эсфил» с толщиной нити от0,1 до 0,15 мм и наружной пористостью 44–56%. Тканевое прорастание нитипроисходит в течение 2–3-хнезначительнаяактивностьмесяцев, а через полгода наблюдаетсяфибробластов[130].Внастоящеевремя28современные сетчатые протезы по своим свойствам считают инертными.Однако, по данным морфологического исследования удаленных по различнымпричинам протезов, в отсроченном периоде после имплантации определяетсяперсистирующее воспаление в участках между волокнами полимера и тканямиреципиента[124].Искусственныйматериалобладаетспособностьюинкапсулироваться, не фиксироваться и мигрировать, что и является основнымотрицательным моментом его использования в пластическом закрытиидефектов гортани и трахеи [124].В своей диссертационной работе С.В.
Симонов (Томск, 2012) считает, что«наиболееперспективнымискусственнымматериаломмедицинскогоназначения, удовлетворяющим вышеуказанным требованиям, на сегодняшнийдень является никелид титана и сплавы на его основе. Эффективностьиспользования связана с его уникальными свойствами – соответствовать законузапаздывания биологических тканей, проявлять высокие эластичные свойства,изменять форму при изменении температуры и напряжения» [57].Таким образом, критический анализ литературных данных практическойоториноларингологии последних лет показывает, что, несмотря на то, чтокожно-мышечная пластика стойких ЛТД разработана достаточно хорошо,устранение дефекта без применения опорных тканей не всегда бываетдостаточным.Подводя итоги, можно сделать заключение, что на сегодняшний деньсуществует множество способов пластики ЛТ с использованием различногопластического материала для формирования каркаса передней стенки гортани итрахеи.
Однако приходится констатировать, что имплантаты из биологическихи искусственных материалов не всегда отвечают необходимым требованиям. Всвязи с этим поиск оптимальных материалов для пластики обширных ЛТДпредставляет собой актуальную проблему современной реконструктивнопластической оториноларингологии.291.4.
Роль хирургических лазеров в моделировании хрящевой ткани и созданиикаркасных материаловПроблемы, возможности и закономерности репаративной регенерациихрящевой ткани имеют особое значение для практической медицины.Необходимо отметить, что хрящ относится к тем видам соединительной ткани,в которых темп клеточного обновления крайне низок, с чем связана и егонизкая способность к регенерации [24, 54]. Это прежде всего связано сплотностью матрикса хряща, относительно малым содержанием хондроцитов иих слабой пролиферативной активностью, аваскулярностью и низким обменомхрящевой ткани [24, 54].В 1993 г.
в результате совместной работы российского и греческогоучёных Соболя Э.Н. и Хелидониса Э. [95] был описан новый эффект —пластическая деформация хряща под воздействием лазерного излучения,позволяющая изменять форму хрящевой ткани на произвольную и стабильнуюво времени без повреждений его структуры (интеллектуальная собственностьпринадлежит корпорации ARCUO MEDICAL INC.(АРКЮО МЕДИКАЛИНК)).Хрящевая ткань под воздействием лазерного излучения непродолжительнотеряет присущую ей упругость, что создает возможность проведениянеоднократного моделирования ее формы [8, 24].В своей работе Соболь Э.Н. и соавт.
выделили следующие положениялазеро-индуцированной регенерации гиалинового хряща:«1. Хондроциты чувствительны к окружающим условиям, в частности, ктемпературе и механическим напряжениям. Модулированное в пространстве иво времени лазерное излучение вызывает импульсно периодический нагрев,приводящий к неоднородному термическому расширению и неоднородномупульсирующему полю механических напряжений, что может активно влиять нафункции хондроцитов, способствуя их пролиферации и биосинтетическойактивности.302.
Микро- и нанопоры, образующиеся в гиалиновом хряще, играютважную роль в улучшении питания и стимуляции регенераторного процессапосле лазерного воздействия.3.Одинизвозможныхмеханизмоврегенерацииявляетсянеспецифическим для лазерного излучения и характерным для поврежденияткани любой этиологии. Известно, что повреждение клеток может привести крепаративному отклику системы» [24].В основе формообразования хрящевой ткани под воздействием лазералежит снятие механических напряжений в ее матриксе [24, 90].
В своих работахученые, выполнившие многочисленные исследования на хрящевой ткани,выявили следующие процессы: «при нагреве ткани до ≈70°C происходитлокальный переход части воды, связанной протеогликановыми молекулами, всвободное состояние; локальная деполимеризация протеогликановых агрегатовбез наблюдаемой денатурации коллагена, локальная минерализация хрящевогоматрикса,вызванная,предположительно,нейтрализациейотрицательнозаряженных групп протеогликанов и их фрагментов ионами кальция и натрия илокальный разрыв межмолекулярных связей протеогликанов и коллагена,приводящий к снижению внутренних напряжений за счет измененияпространственной организации матрикса» [24, 99].По мнению отечественных ученых из института фотонных технологийфедеральногонаучно-исследовательскогоцентра"Кристаллографияифотоника" РАН: «термомеханический эффект неразрушающего лазерноговоздействияпозволяетнетолькоосуществлятьснятиемеханическихнапряжений и изменять форму хряща, но также активирует регенерационныепроцессы в ткани.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
