Диссертация (1335894), страница 4
Текст из файла (страница 4)
После прохождения контрольного периода в течение4-х недель трансплантаты извлекались и исследовались гистологически [117].В результате, в первой группе, морфологическая картина показаланаличие хондрогенной ткани в месте перехода собственного гиалиновогохряща и имплантированного реберного хряща в 4-х анастомозах из 10-тирассмотренных.
Во второй группе соединение между собственной трахеей имоделированным хрящом показало наличие молодых хондроцитов в 9-тианастомозах из 10-ти. Исследователи пришли к выводу, что моделированныйхрящ может использоваться для формирования каркаса дыхательных путей[117, 140].В работе Роговой О.С., проведенной на 10 лабораторных кроликах, вкачестве имплантата был использован живой эквивалент кожи на базеполимерной основы, коллагенового геля с фибробластами и аллогеннымикератиноцитами кролика [47].
Имплантат был подшит к кивательной мышцекролика.На 14-е сутки после имплантации проводили гистологическоеисследование трансплантата. Иммуногистохимический анализ на общиекератины показал присутствие эпителиальных клеток в мышце, а наличиебольшого количества сосудов микроциркуляторного русла убеждало вжизнеспособности полученного трансплантата. Таким образом, в результате«префабрикации», авторами был получен эпителизированный мышечныйлоскут,которыйобладаетдостаточноймеханическойпрочностью,необходимой для реконструкции участка трахеи в дальнейшем. Проведенныеморфологические исследования свидетельствуют о сохранении аллогенногоживого эквивалента кожи на мышечной ткани через две недели послеимплантации [47, 56].Продолжающиеся множественные экспериментальные исследования,направленные на поиск новых имплантатов для формирования каркасапередней стенки гортани и трахеи, свидетельствует об отсутствии в наше времястандартизированного подхода в пластике ЛТД [87, 107, 139, 140].221.3.
Материалы для структурной пластики при повреждениях гортани ишейного отдела трахеиНа сегодняшний день существует множество способов пластики дефектовпередней стенки гортани и трахеи с применением биологических ауто- иаллотрансплантатов (хрящи, мышцы, кожные лоскуты) и искусственныхматериалов (никелид титана (Симонов C.В., Санкт-Петербург 2012, патент РФ№ 2456930), марлекс, силикон, танталовые и капроновые сетки и др.), которыеневсегдаотвечаютнеобходимымтребованиямпластикипосвоимбиоинертным свойствам и неспособности восстанавливать форму полыхорганов шеи [57].Следующая группа авторов для закрытия непротяженных дефектовтрахеи использовала различные методы местной кожно-мышечной пластики [4,13, 43]. При пластике ЛТД размером более 3-х см, в случае отсутствия илидефицита боковых стенок трахеи и трахеомаляции, в качестве пластическогоматериала применяются ауто- и аллогенные хрящи или костная ткань.Имплантирование различных искусственных материалов не приводит к ростуэпителия гортани и трахеи и, как правило, заканчивается ростом грануляций впросвет полых органов шеи, сопровождается инфицированием, воспалительнойреакцией и отторжением [15, 26, 71, 92, 127].
Имплантирование различныхискусственных материалов не приводит к эпителизации поверхности и, какправило, заканчивается ростом грануляций в просвет полых органов шеи,сопровождается инфицированием, воспалительной реакцией и отторжением[15, 26, 71, 92, 127]. Применение аутохряща является «золотым стандартом»пластической хирургии головы и шеи, в том числе гортани и трахеи в отличиеот использования аутокости (грудины, лучевой и подъязычной костей) [118]. Взависимости от размера ЛТД предпочтение отдается реберному аутохрящу,хрящам ушной раковины и носовой перегородки, которые, в отличие отаутоконсервантов, лучше приживаются, реже лизируются и позволяют создать23стойкий герметичный просвет органов шеи [85, 127].
Проблему пластическогозакрытия обширных ЛТД, по мнению авторов, можно решить путем созданиякомбинированных лоскутов, которые должны иметь оптимальные параметры:размеры, эпидермальные или эпителиальные выстилки, обеспечить опорнуюфункцию и быть резистентными к инфекционно-воспалительным осложнениям[110]. Придание жесткости каркасу гортани и трахеи необходимо дляпредупреждения флотации ее стенок при дыхании и кашле [92, 93, 111].1.3.1.
Биологические ткани в пластике дефекта стенки гортани итрахеиК биологическим материалам, используемым в пластике дефекта гортании трахеи, относят четырехугольный хрящ перегородки носа, реберный ауто- иаллохрящ, ушной и щитовидный хрящ, подъязычную кость. Хрящевая ткань,обладающая слабой иммуногенностью, может быть имплантирована не толькособственная, но и аллогенная. В литературных источниках встречаютсяописания применения хряща, трансплантированного от живых доноров. Вчастности, японский ученый Koji Okada [116] впервые применил длятрахеопластикиполукольцатрахеи,полученныепривыполненииларингэктомии больным, страдающим раком гортани. В настоящее времяпреимущество применения аутоткани обусловлена прежде всего опасностьюВИЧ-инфицирования.ИспользованиеаутотканипризакрытииЛТДподразумевает дополнительное оперативное вмешательство по ее забору.
Вслучае забора аутоткани из одного доступа с основной операцией, ее объем ивозможность трансплантации на дефект может могут быть значительноограничены. Нельзя забывать и об определенной вероятности лизисаимплантированных биотканей в отдаленном послеоперационном периоде [116].В своих исследованиях Каримова Ф.С. и Кирасирова Е.А. выявилипреимущества применения аллогенного хряща "Аллоплант" при замещении24дефектов гортани и трахеи. Исследователи использовали "Аллоплант" какограничитель для направленной тканевой регенерации у 46 пациентов сповреждением гортани и трахеи. Имплантируемый хрящ для снижения рискарезорбции укутывали тонкой, легко моделируемой мембраной – ограничителемдля направленной тканевой регенерации [17].
Исследователи пришли к выводу,чтопримененныйспособларинготрахеопластикисиспользованиемаллоплантов позволил полностью реабилитировать 42 больных, 6-ти пациентампредстоит завершающий этап лечения — пластика ЛТД. Катамнестическоенаблюдение за реабилитированными больными в сроки от 1-го до 3-х лет невыявило случаев резорбции, отторжения или нагноения имплантированныххрящевыхимплантатов,несостоятельностистенокгортаниитрахеи,рестенозирования [17].При анализе данных литературы С.С. Решульский и соавт.
пришли квыводу, что собственные ткани пациента являются наиболее оптимальнымпластическим материалом. При применении собственных тканей в организмеотсутствует реакция отторжения, которая наблюдается при использованииалломатериалов [45, 46]. Из аутотканей больного для восстановления просветагортани наружным доступом широко используют реберный аутохрящ.Отсутствие кровоснабжения данного имплантата в отдаленном периоде можетпривести к его резорбции, и, следовательно, неэффективности оперативноговмешательства.Вработеописанаметодикаформированияваскуляризированного аутотрансплантата, выделенного из тела подъязычнойкости. В реконструктивной хирургии данный аутотрансплантат нашел своеприменение при лечении детей с атрезиями гортани. Авторы считают:«преимуществамиаутотранплантатаизподъязычнойкостиявляются:сохранение кровоснабжения, высокая жизнеспособность, костная тканьявляется надежной распоркой между рассеченными пластинами щитовидногохряща, и не подвергается резорбции в отдаленном периоде» [45].
В своейработеС.С. Решульскийпредложил«модифицированныйспособ25использования аутотрансплантанта из подъязычной кости на питающей ножкеиз подъязычных мышц» у 41-го пациента с паралитическим стенозом гортани сэндоларингеальными операциями в анамнезе [46].Опыт лечения больныхс ЛТД группыавторов из НИИ им.Н.В. Склифосовского демонстрирует, что, несмотря на большое числоисследований, еще не определены оптимальные стандартизированные методыреконструкции гортани и трахеи. По мнению авторов, «синтетическиематериалы непригодны для использования ни отдельно, ни в составе тканевыхкомплексов для пластики трахеи» [38].
Отечественные и зарубежныеисследователисчитают:«трансплантациятрахеи,консервированныхаллотрансплантатов или применение лиофилизированной донорской трахеи –рискованные методы, требующие дальнейшего экспериментального изучения иобоснования» [10, 38, 135]. Пластика трахеального дефекта кожно-костнымлучевым аутотрансплантатом имеет сложности, связанные с инертностьюкостногокаркасатрансплантата.Микрохирургическийэтапаутотрансплантации у пациентов с вялотекущим септическим процессом ивыраженными рубцовыми изменениями в области шеи в некоторых случаях невыполним.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
