Диссертация (1335894), страница 3
Текст из файла (страница 3)
vagus, а также последствиями хирургическоголечения паралитических стенозов гортани [60]. По данным Крюкова А.И. иКирасировой Е.А., оперативные вмешательства по поводу диффузно-узловогозоба обуславливают развитие парезов и параличей гортани от 1 до 4,5% случаев[23], при диффузно-токсическом зобе от 3,5 до 10% [6, 120], по поводу ракащитовидной железы — 3%, повторные операции на щитовидной железе поповоду рецидива заболеваний составляют около 5% [123].Этиологическиефакторыдвустороннегопоражениявозвратныхгортанных нервов:●операции на органах шеи и медиастинума составляют 83% случаев,в т.ч.
хирургические вмешательства на щитовидной железе — 76% [49, 66];●поражение центральной и периферической нервной системы, в т.ч.токсическогогенеза,травмы,доброкачественныеизлокачественныеобразования — 18% [122].В современной медицине реиннервация гортани с помощью нерва-донорапо R.L. Crumley (1983) не получила широкого применения в связи стехнической сложностью выполнения и неясным прогнозом [14].
Несмотря нато, что динамические методики применения нейропротезов для электрическойстимуляции внутренних мышц гортани на сегодняшний день находятся настадииэкспериментальнойразработки,ихприменениепредставляетсяперспективным в процессе восстановления двигательной функции голосовыхскладок [14]. Именно поэтому современный алгоритм лечения больныххроническими паралитическими стенозами гортани и трахеи, как правило,заключается в статическом увеличении просвета голосовой щели [84].15В настоящее время единственным радикальным способом устраненияхронического стеноза гортани и трахеи является хирургический [80].
Какправило,выборметодикихирургическоголеченияопределяетсянемедицинскими показаниями, а профилем лечебного учреждения, в котороеобратился пациент. Поэтому оптимизация лечебного подхода возможна толькопри мультидисциплинарном подходе с участием широкого круга специалистов[78].Метод этапной реконструкции просвета гортани и трахеи с созданиемстомы в российской литературе описан как способ Иванова А.Ф. [69]. В началеХХ века А.Ф. Иванов впервые разработал четырехэтапное лечение пациентов схроническими стенозами верхних дыхательных путей, которое остаетсяактуальным в наш дни [52]. Fairchild F.R.
в 1927 г. впервые описал этот способв американской периодике. Способ заключается в формировании ЛТ на всемпротяжениистенозаипродолжительномэндопротезированиипросветадыхательных путей. По мнению автора «на завершающем этапе стома должнабытьушита,приэтомжесткостьпереднейстенкиобеспечиваетсяимплантацией различных материалов» [52, 56].Способ рассечения щитовидного, перстневидного хрящей и первыхполуколец трахеи при рубцовых стенозах гортани в литературе был описан в1974 г. J.N.G. Evans и G.В.
Todd и назван «ларинготрахеопластикой» [87].Формирование ларингофиссуры предполагает пластическое закрытие стойкогоЛТДназаключительномэтапехирургическоголеченияхроническихсочетанных стенозов гортани и трахеи [75,109, 112, 119, 126, 130, 138].В 1941 г. Я.С. Бокштейн усовершенствовал способ «двойной кожнойпластики» и представил собственный метод закрытия трахеостомы, который и внастоящее время является «золотым стандартом».
Описанная автором методиказаключаетсяв«послойномзакрытиигортанно-трахеальныхграничащими с ними собственными тканями» [4].дефектов16Опыт отечественных и зарубежных оториноларингологов последних летпоказывает, что кожная пластика ЛТД, даже при благоприятном приживлениитрансплантата разработана достаточно хорошо, но не лишена недостатков [17,21, 46, 47, 57, 104, 116, 130].По данным различных литературных источников, были описаныследующие осложнения операций по пластическому закрытию трахеостом:пневмоцеле со стенозом трахеи при закрытии дефекта трансплантированнымкожнымлоскутом,подкожнаяэмфизема,медиастинит,смещениеимплантированной хрящевой ткани в просвет трахеи с развитием асфиксии [75,112, 126, 138].ЭРВО на полых органах шеи являются паллиативными вмешательствами,так как сохраняются рубцовые изменения слизистой гортани и трахеи.Основныминедостаткамиданногооперативноголеченияявляютсямногоэтапность, длительность, необходимость стентирования и пластическогозакрытия ЛТД [29].Выбор метода пластики ЛТД обусловлен его размерами, ширинойдыхательной щели и состоянием кожи в области шеи.
Устранение дефектагортани и трахеи путем использования кожно-мышечной пластики поклассической методике без использования опорных материалов не всегдабывает достаточным. Возникшие условия для западения и патологическойфлотациивновьсформированнойпереднейстенкишеиистенозареспираторного тракта во время дыхания обуславливают необходимостьприменения каркасных тканей в пластике обширных дефектов [109, 112].171.1.3. Заключительный этап хирургического лечения больных срубцово-паралитическими стенозами гортани и трахеиСформированный стойкий физиологический просвет дыхательной щелиисключает возможность рестенозирования на заключительном этапе лечения –пластическомзакрытииЛТ.Дляоценкирезультатоввторогоэтапахирургического лечения больных с рубцово-паралитическими стенозамигортани и трахеи (РПСГТ) принимают во внимание наличие или отсутствиеклинических симптомов нарушения дыхания (одышку, цианоз кожныхпокровов).
Респираторная функция оценивается при выполнении нагрузочнойпробы (10 приседаний за 20 секунд) с герметично заклеенной трахеостомой безпроявления явлений дыхательной недостаточности.Все вышеуказанныефакторы учитываются при оценке показаний к пластике ЛТ [20].Основнаяфункцияопорныхматериаловсостоитвоказаниисопротивления нагрузкам при кашле и форсированном дыхании, а также впрепятствии уменьшению просвета полых органов шеи на вдохе.
ЦитируяGavilan J. «при решении этих проблем ключ к успеху содержится в поискеадекватных материалов для структурной пластики дефектов повреждённыхорганов и обеспечении нормального функционирования слизистой оболочки»[17, 20]. Прочность имплантата должна обеспечить преодоление пиковыхпоказателей внутритрахеального давления, которое в норме у человека вовремя кашля в момент смыкания голосовой щели становится равнымвнутригрудному и может достигнуть 300 мм ртутного столба [67].1.1.4. Современные методы лечения больных с РПСГТТехнологический прогресс в современной медицине обеспечил развитиеэндоскопических методов лечения хронических стенозов дыхательных путей сиспользованиемлазерныхустановок,примененияметодовбаллонной18дилатации и бужирования стенозированного фрагмента гортани и трахеи.Применениеэндоларингеальногодоступавозможноприинтактностихрящевого скелета гортани и трахеи, обуславливает быструю репарацию тканейи восстановление просвета полых органов шеи [50, 58, 102,122].Использование современнойэндоскопическойтехникив лечениихронических стенозов гортани и трахеи предусматривают выполнениереканализации, электро- и аргонно-плазменной коагуляции, коблации, лазернойфотодеструкции, бужирования тубусом ригидного бронхоскопа, балоннуюдилатацию [82, 101,121].
Применение механических реконструктивныхметодик нередко приводит к травматизации мягких тканей, способствуяразвитию хондроперихондрита в зоне стеноза, кровотечению и перфорациистенки гортани и трахеи. Данная методика создает необходимость длительногоэндопротезирования для предотвращения рестенозирования [48]. В ходеоптимизации лазерной техники значительно расширились возможностиэндоскопического лечения стенозов респираторного тракта. Современныелазеры позволяют выполнять вмешательство с использованием гибкихэндоскопов и отличаются благоприятными процессами репарации [44, 115].1.2. Экспериментальные исследования в пластике дефекта стенки гортани итрахеиВ 2000 г. Jeannine M.
Stein и соавторы (США) [130] провели сериюэкспериментов на 17 собаках с искусственно (эндоскопически) спровоцированным стенозом подскладкового отдела гортани, которые были подвергнутыларинготрахеопластикесаллопластическимиматериалами.Впервой(контрольной) группе ушивание ЛТ было проведено традиционным способом,во второй — с использованием титанового протеза, в третьей — с пористымполиэтиленовым имплантатом, в четвертой — инъекцией гидроксиапатитацемента. Авторы пришли к выводу, что вспомогательные опорные материалы19искусственного происхождения не обеспечивают стабильность конструкции, атакже повышают заболеваемость и смертность животных [56, 130].Следующая группа ученых из Кореи в 2009 г.
в своих экспериментальныхисследованиях на животных использовала специальный гель, состоящий изфибрина и гиалуроновой кислоты. В ходе эксперимента производился посевхондроцитов из хряща трахеи кролика в чашки для культивирования со средойвысокойплотности.Дляформированиямеханическиустойчивогоаллотрансплантата хрящ пропитывался фибрино-гиалуроновым гелем. Висследованиебыловключено6лабораторныхкроликов.Выполнялсяпродольный разрез кожи шеи, выделялась трахея, и с помощью скальпеляискусственно создавался прямоугольный дефект размером 1×0,5 см.
В областьдефекта имплантировался подготовленный вышеуказанный аллотрансплантат,содержащий соединение фибрина и гиалуроновой кислоты. Композитныйматериал фиксировался на дефект границы с помощью клея Тиссукол(BaxterInternational, Deerfield, IL). В послеоперационном периоде состояниевновь сформированной трахеиживотныхоценивалось эндоскопически,гистологически, рентгенологически и функционально [105].В послеоперационном периоде эндоскопическая картина показала, чтоимплантированные каркасы во всех случаях были полностью покрытырегенерированной слизистой оболочкой без образования грануляций и явленийстенозированияпросветадыхательныхпутей.Гистологическиеданныепоказали наличие регенерации мерцательного эпителия в области дефекта через2 месяца после операции.
Частота биения клеток мерцательного эпителия вобластитрансплантатафункционированиябылаприближенамерцательногоэпителияинасоответствоваланормальнойчастотеслизистойдыхательных путей. По данным компьютерной томографии трахеи такжеопределялась состоятельность каркаса трахеи в области трансплантата.Ученые пришли к выводу, что состоятельность каркаса трахеи ифункциональное состояние эпителия, отсутствие отторжения трансплантата и20воспаления свидетельствует о том, что использование аллогенных имплантатовсхондроцитами,культивированнымисиспользованиемфибрино-гиалуронового геля создает перспективы для пластики трахеальных дефектов[105].В2010 г.нидерландскиеученыевсвоихэкспериментальныхисследованиях на 22-х кроликах использовали в пластике дефекта стенкитрахеикомпозитыизпористоготитана,покрытогослизистойщеки,кровоснабженной фасцией.
В результате исследования у 20-ти кроликовпроизошла реэпителизация, у 2-х кроликов – смещение композита. Авторыпришли к выводу, что реконструкция дефекта стенки гортани кролика сиспользованием композиционных материалов пористого титана и слизистойоболочки трансплантатов является перспективным методом. Пористый титанпредставляет собой инертный биоматериал, в который легко проникаюткровеносные сосуды, что обеспечивает его жизнеспособность. В экспериментебыло отмечено, что морфологическое строение слизистой оболочки композитабыло сохранено. Исследователи считают, что использование такого композитатрансплантата имеет перспективы для клинического применения, особенно прибольших и циркулярных дефектах гортани и трахеи [102].Группа японских авторов в 2013 г.
исследовали соединение междусобственнымгиалиновымхрящомисмоделированнымихрящевымипластинами, которые были созданы с помощью ушных хондроцитов дляформирования каркаса дыхательных путей. Исследование проводилось нановозеландских кроликах. В первой группе реберный хрящ извлекали иимплантировали в область дефекта, искусственно созданного в шейном отделетрахеи животного. Во второй группе производился посев хондроцитов изушных хрящей кроликов на рассасывающиеся каркасы. Эти конструкцииимплантировалисьвподкожноепространство.Затемсмоделированныехрящевые пластинки были имплантированы в трахею через 3 недели после21имплантации конструктов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
