Автореферат (1335893), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Для фиксации и сгибания хрящей во времялазерного моделирования использовались металлические кольца различныхрадиусов. Ребра с помощью зажимов закрепляли на металлических кольцах ипроводили облучение с использованием эрбиевого волоконного лазера длинойволны 1,56 мкм в импульсно-периодическом режиме с продолжительностьюимпульса 500 мс, частотой повторения 1,4 Гц в течение 4 сек.На основании теоретических расчетов и их экспериментальной проверки,опубликованных в работах отечественных исследователей, выбирались опти12мальные параметры лазерного воздействия. Однако, принимая во внимание, чтореберный хрящ отличается от хряща носовой перегородки своей толщиной,структуройитермомеханическимисвойствами,оптимальныепараметрывоздействия на реберный хрящ подбирались в отдельном эксперименте путемварьирования мощности (от 1 до 2,5 Вт) и времени экспозиции (от 5 до 20 сек.).Чтобы избежать перегрева поверхности хряща, воздействие контакторомосуществлялось с небольшим надавливанием на поверхность, что приводило коттоку жидкости от поверхности в средние слои ткани.
После каждой точкиоблучения поверхность хряща смачивалась физиологическим раствором воизбежание высыхания, а воздействующий контактор охлаждался до 21°C. Первымэтапом облучалась внутренняя, затем — внешняя поверхности хрящевойпластины. Далее облучение проводилось в обратной последовательности.Стабильность полученных имплантированных кроликам хрящей исследовалась в течение трех месяцев, после чего производилась аутопсия изучаемогофрагмента реберного хряща и его патоморфологическое исследование.Гистологическое изучение реберных хрящей при экспериментальнойтрансплантации с совмещением двух хрящевых пластинПри изучении регенеративных свойств моделированной хрящевой ткани вмикропрепаратах отмечалось наличие многочисленных лакун с незрелымихондроцитами, что свидетельствует о росте молодой хрящевой ткани.
Висследовании было показано, что в условиях физиологической среды новаясмоделированная Er волоконным лазером форма хряща является стабильной и непретерпевает изменений со временем.В опытных группах с лазерным облучением более чем в 1/3 случаеврегенерация была более выраженной и проявлялась в виде образованиямногоклеточных клонов — изогенных групп (рис. 2). Таким образом, сращениесобственного хряща человекас имплантатом будет происходить черезсоединительно-тканную прокладку, которая будет особенно прочной, если вместе стыка возникнет фиброзно-гиалиновый переходный хрящ. В изученныхпрепаратах отмечалось множество небольших лакун с незрелыми хондроци- тами,13что свидетельствует об образовании фиброзного хряща в рубцовой тканисочленения.
В одном из участков рубцовой ткани отмечались многочисленныелакуны с хондроцитами, что свидетельствует о росте молодого хряща.Рисунок 2. Моделированный хрящ: увеличение количества изогенных группв препарате хряща (обведены овалом) в области, прилегающей к трансплантатуТаким образом, полученные морфологические результаты свидетельствуюто регенераторных возможностях хрящевой ткани при фиксации моделированногохряща к интактному, что необходимо при дефиците собственной хрящевой тканигортани и трахеи и трахеомаляции.
Фиксация моделированного реберногоаутохряща к необлученным хрящевым фрагментам по типу стыка «имплантат–хрящ» позволит предотвратить лизис аутотрансплантата за счет регенераторныхпроцессов.Результаты клинического исследования и их обсужденияС целью решения поставленной задачи разработки методики созданияпрочного каркасного материала для пластического закрытия дефекта гортани итрахеи 10-ти пациентам основной группы было выполнено следующееоперативное вмешательство.Ход операцииПервым этапом производился забор 3 хрящевых полосок реберной дугипациента толщиной 0,5±0,1 см, длиной 3±0,5 см, шириной 1,5±0,5 см. Затемвыполнялось моделирование одного из полученных хрящевых фрагментов14контактором Er лазера длиной волны 1,56 мкм (излучение доставляется оптотермомеханическим контактором в импульсном режиме с общим временемоблучения каждой точки 6 сек., мощность 2,2 Вт) разработанной методикой дополучения стабильной полукруглой формы.
Лазерные точки были распределеныпо всей площади хряща, диаметр лазерного пятна составлял 2,5 мм, длительностьимпульса 500 мc, частота повторения импульсов — 1,4 Гц. Облучение начиналосьв центральной части хрящевого образца, после чего лазерный луч перемещался понаправлению к дистальным концам. Расстояние между лазерными точкамисоставляло 2 мм, а расстояние между рядами точек — 3 мм.Вторым этапом выполнялся окаймляющий разрез кожи, отступ от края ЛТД1 см. Отсепарованный кожный лоскут укладывался, образуя переднюю стенкутрахеи, и ушивался по средней линии пятью Z-образными швами нитями Викрил3,0. В сформированные мышечные ложа грудино-щитовидной мышцы помещалидва необлученных фрагмента хряща длиной 2,5±0,5 см и толщиной 0,3±0,5 см ввертикальном положении и прошивали по дистальному краю с мышцами нитямиPDS 2-0 (рис.
3). Смоделированный лазером хрящевой фрагмент длиной 2,5±0,5см был подшит с двух сторон к медиальным краям необлученных фрагментовхряща. Кожу вокруг дефекта отсепаровывали и третьим слоем сопоставляли посредней линии над сформированным мышечным слоем; для мышечных и кожныхшвов применяли нити Викрил 3,0.Таким образом, разработанный способ пластики стойкого дефекта гортани итрахеи с использованием в качестве пластического материала, моделированногоEr волоконным лазером реберного аутохряща клинически применён у 10-ипациентов и внедрён в практику (патент РФ № 2675022).15Рисунок 3.
Модель пластики ЛТ моделированным реберным аутохрящомВ основной группе средний возраст больных составил 56,4±13,08 лет, вгруппе сравнения — 52,05±12,82 лет. Так как гендерный состав был представлен восновной группе только женщинами, а в группе сравнения было 4 мужчины,сравнение по полу не проводилось. В обеих группах исследования средняяплощадь ЛТД варьировала от 2,6±0,8 см² до 3,9±1,8 см².Враннемпослеоперационномпериодеубольныхосновнойисравнительной групп отмечались осложнения в виде подкожной эмфиземы,несостоятельности швов, отека и инфильтрации кожи.Анализ послеоперационных осложненийК ранним послеоперационным осложнениям (в течение 14 дней послеоперации) были отнесены: местные воспалительные явления, подкожная эмфи- зема; к поздним — трахеальный свищ, несостоятельность швов, патологическаяфлотация.
Местные воспалительные явления в основной группе выявлялись у 4-хчеловек, тогда как в сравнительной группе — у 8-и пациентов; подкожнаяэмфизема в основной группе — у одного, в сравнительной группе — у 2-хпациентов.Трахеальный свищ (1 пациент), патологическая флотация (1 пациент) инесостоятельность швов (1 пациент) были выявлены только в группе сравнения.Через 1 месяц после пластического закрытия ЛТД осложнений в основной группебольных не отмечалось.
В группе сравнения несостоятельность швов возникла в 1случае, патологическая флотация — у 1 пациента, несостоятельность пластики —16также в 1 случае. Одной пациентке с возникшими осложнениями (патологическаяфлотациявновьсформированнойпереднейстенки)былавыполненаретрахеостомия.Таким образом, в основной группе патологических реакций местных тканейна имплантацию, западения и флотирования передней вновь сформированнойстенки гортани и трахеи, рестеноза не выявлено, тогда как в сравнительнойгруппе за весь период наблюдения регистрировались различные патологическиепроцессывобластипластическогозакрытияЛТ.Припроведениифиброларинготрахеоскопии и ларингостробоскопии просвет дыхательной щели восновной и сравнительной группах составлял 7−8 мм и соответствовал стадиикомпенсации стеноза гортани.Больным основной группы через 6 месяцев после операции проводилосьМСКТоргановшеи,поданнымкоторойотмечаласьвизуализацияаутотрансплантата в области дуги перстневидного хряща, форма его быласохранена, явления лизиса не выявлены (рис.
4). Через 12 месяцев после операциивыполнялась МРТ органов шеи, по результатам которой – отторжения илирезорбции моделированного Er волоконным лазером хрящевого имплантатавыявлено не было, плотность аутотрансплантата была идентична плотностищитовидного хряща вне очагов кальцинации (рис. 5).Рисунок 4 (слева). МСКТ органов шеи: визуализация моделированного аутотрансплантата;Рисунок 5 (справа). МРТ органов шеи: МР сигнал аутотрансплантата сопоставимс сигналом от щитовидного хряща вне кальцинированной части17Результаты функции внешнего дыхания (ФВД) у больныхдо и после пластического закрытия ЛТДСпирометрические показатели после пластического закрытия ЛТД в обеихгруппах в основном соответствовали норме.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
