Диссертация (1335888), страница 9
Текст из файла (страница 9)
В исследовании Гаврисюк и соавторов, целевоеМНОбылодостигнутоу100%пациентов,укоторыхприменялосьфармакогенетическое тестирование, в то время как в группе контроля целевойуровень МНО достигнут лишь у 40% пациентов [223]. Через месяц после началатерапии эпизоды повышения МНО>3 у пациентов группы контроля встречались в 6.5раз чаще, чем у пациентов, прошедших фармакогенетический мониторинг.Показатель TTR в основной группе составил 79%, и 32% в группе контролясоответственно.
В дальнейшем контроль МНО осуществлялся 1 раз в месяц, безпредварительного звонок врача в группе контроля ежемесячно проходили проверку8% больных (3 человека), что подчёркивает важность быстрого и максимальноточного подбора доз при начале терапии варфарином, так как это может приводить кснижению нежелательных явлений при приеме варфарина у пациентов, которые непроводят регулярный контроль МНО. Коэффициент корреляции между расчетной наоснованиирезультатовпроведенногофармакогенетическогомониторингаиподобранной дозой варфарина составил 0,93, что указывает на высокую точностьприменения данного метода. [223].
Кох Н.В. проведено похожее исследование вгруппе из 34 пациентов (по 17 человек в каждой). У пациентов, у которых подбордозы варфарина проводился на основании фармакогенетического алгоритма подборадозы удавалось достичь терапевтического диапазона МНО в среднем на 5 днейраньше, чем при традиционном алгоритме дозирования. Частота эпизодов повышенияМНО, выше 3,5, также была ниже у пациентов, к которым применялся42фармакогенетический подход (3,1 и 7,7% соответственно, р = 0,03). У пациентов,носителей аллельных вариантов CYP2C9 *2 и *3 отмечалась большая лабильностьпоказателей МНО на протяжении курса терапии варфарином, а также увеличениесроков подбора дозы варфарина [247]. В исследовании EU-PACT UK, включавшем455 пациентов в 2-х группах проведен сравнительный анализ результатов применениятрадиционного и фармакогенетического подхода к дозированию варфарина.
Вкачестве одной из первичных точек оценки эффективности выбрано времянахождения пациента в пределах терапевтического диапазона МНО, котороесоставило 60.3% и 67.4% соответственно, кроме того у пациентов второй группытребовалось меньшее время для достижения целевых значений МНО. В группепациентов, прошедших фармакогенетическое тестирование не зарегистрировано ниодного случая повышения МНО выше 4.0. В проспективном исследовании Я.В.Новиковой, включавшем 2 группы пациентов – 150 пациентов, у которых применялсятрадиционный алгоритм дозирования варфарина и 156, у которых выбор дозы былоснован на результатах фармакогенетического мониторинга.
У пациентов группы,прошедшей фармакогенетическое тестирование, удалось достичь сокращения сроковподбора дозы варфарина, кроме того, частота выхода МНО за пределытерапевтического диапазона у данной группы пациентов было значительно меньшим[257]. В сравнительном проспективном исследовании Карасева А.В. показано, чтоприменение фармакогенетического тестирования в условиях стационара приводило ксокращению сроков госпитализации пациентов, а также увеличению числапациентов, выписанных из стационара с достижением целевого диапазона МНО[227].Активное внедрение фармакогенетического тестирования, для пациентов,которым планируется назначение варфарина, в клиническую практику можетзначительно снизить затраты на оказание медицинской помощи у данной группыпациентов.
Затраты на оказание медицинской помощи пациентов, прошедшихфармакогенетическое тестирование были значительно меньше по сравнению сгруппой контроля и составили 263.05 и 506.66 рублей на человеко-месяцсоответственно [284]. Однако, следует отметить, что полученные данные были43рассчитанынаоснованиистоимостивыполненияфармакогенетическоготестирования 850 рублей, в то время как стоимость выполнения данногоисследования в ряде лабораторий может достигать 12000 рублей, что при даннойстоимости не может обеспечить экономии средств на оказание медицинской помощи[284].Таким образом, по имеющимся данным применение фармакогенетическоготестирования может существенно повысить безопасность и эффективностьпроводимой терапии варфарином, однако, для более точной оценки целесообразностивнедрения данного метода в рутинную клиническую практику врачей на территорииРоссийскойФедерациитребуетсяпроведениемасштабныхотечественныхисследований у пациентов.
С учетом данных, полученных в большом количествеисследований, частота носительства полиморфных вариантов генов, влияющих натерапевтический эффект применяемой фармакотерапии, может сильно варьировать вразличных популяциях необходима разработка методических рекомендаций поприменению фармакогенетического тестирования с учетом оценки данныхпараметров в популяции различных субъектов Российской Федерации.В данном исследовании впервые на территории Российской Федерациипроведена оценка эффективности внедрения фармакогенетического подхода кдозированию варфарина в рутинную клиническую практику с точки зрения оценкивлияния данной методики на отдаленные результаты лечения пациентов.1.6.
Современный подход и особенности проведения гиполипидемическойтерапииСердечно-сосудистые заболевания(ССЗ) на сегодняшний день остаются однойиз ведущих причин заболеваемости и смертности по всему миру, в том числе и натерритории Российской Федерации [258], по данным Федеральной службыгосударственной статистики смертность от ССЗ на территории РФ занимает первоеместо в общей структуре смертности населения и составляет более 50% от всехслучаев смертности населения в т.ч. ДТП и травм [228]. Снижение смертности отсердечно-сосудистых заболеваний находится на одном из первых мест среди задач44реализуемой в РФ государственной программы «Развитие здравоохранения» [267].Наиболее эффективной стратегией снижения смертности от ССЗ является снижениеуровня артериального давления и липидного обмена.
Назначение препаратов группыстатинов для коррекции липидного обмена считается одним из главных подходов кпрофилактикеилечениюсердечно-сосудистыхзаболеваний,атакжепредотвращении коронарных и церебровакулярных катастроф [12; 142]. Как былоуказано выше назначение препаратов группы статинов показано всем перенесшимострый всем пациентам с ишемической болезнью сердца вне зависимости отисходного уровня общего холестерина и липопротеинов низкой плотности (уровеньдоказательности А), кроме того, в рекомендациях Европейского обществакардиологов указано, что больным артериальной гипертонией без явных признаковатеросклеротического поражения сосудов, но с высоким риском сердечнососудистых осложнений (вероятность развития неблагоприятных исходов ≥20% втечение 10 лет) также возможно лечение статинами, даже если у пациентовопределяется нормальный уровень ЛПНП и общего холестерина [255].
В метаанализеBrugts, включавшем 10 исследований крупных исследований (70388 человек)показано снижение общей смертности при применении статинов (коэффициент риска0,88, доверительный интервал 0,81-0,96), кроме того доказана достаточно высокаябезопасность длительного применения статинов [22].Однако, не смотря на доказанную высокую эффективность статинов частота ихназначения на территории РФ относительно невысока, не только у больных с высокимриском сердечно-сосудистых осложнений, но и у пациентов с ИБС, а также другихзаболеваний в патогенетической основе которых лежит атеросклеротическоепоражение сосудов.
По мнению профессора Маколкина В.И. [255] наиболее вероятноэто связано с: низкой приверженностью к терапии статинами (отсутствие достаточногоколичества времени у врача и неосведомленностью пациента о целях ипользе липидснижающей терапии; стремлением к краткому «курсовому» приему статинов со стороныпациентов;45 назначением низких, зачастую малоэффективных доз препарата, что связанос опасением врачей (в большинстве случаев необоснованным) получитьпобочные эффекты.Кроме того, важной проблемой остается длительный и регулярный приемданной группы препаратов, однако среди российской популяции пациентов поданным Шальновой С.А.
через 3 года после начала терапией статинами приемстатинов продолжают менее 6% больных, при этом целевые значения ЛПНПдостигаются только у трети пациентов [295].Учитывая высокую частоту назначения статинов в низких, неэффективных дозах,Национального обществом по изучению атеросклероза [294] проведена экспертнаяоценка проблема. Эксперты констатировали крайне низкую частоту назначениястатинов, применение низких доз статинов, а также крайне низкую частоту (4%)достижения целевых уровней ХС ЛПНП (<1,8 ммоль/л). Основной причиной названыопасения врачей относительно развития побочных эффектов на фоне терапиейстатинов, особенно риск развития поражения скелетной мускулатуры.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
