Диссертация (1335888), страница 4
Текст из файла (страница 4)
В странах Европейского Союза распространённость ФП достигает 6 млнчеловек, что на фоне общего старения популяции позволяет прогнозировать 2-хкратное увеличение распространенности в течение ближайших 50 лет [21]. Наиболеечастой причиной, приводящей к ФП являются сердечно-сосудистые заболевания:приобретенные и врожденные пороки клапанов сердца (наиболее часто митрального),ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, артериальная гипертония,различныекардиомиопатии,миокардит,перекардит,которыеприводяткструктурному ремоделированию предсердий и желудочков, миокардит, перикардит,состояния после хирургических операций. Среди экстракардиальных выделяютчрезмерное употребление этанола («синдром праздничного сердца», тиреотоксикоз,электротравму, пневмонию, хроническую обструктивную болезнь легких [71],хроническую болезнь почек [175], хирургические манипуляции на органах груднойклетки, ожирение [64].
При большинстве данных состояний лечение основногозаболевания часто приводит к купированию пароксизмов ФП [256]. По даннымполученным Hsu J.C. и соавторами ВИЧ-инфекция также является фактором рискразвития ФП.До 40% случаев пароксизмальной ФП и до 25 % постоянной ФПдиагностируется у пациентов молодого возраста, не страдающих ССЗ [105]. Висследовании Fox C.S., Parise H. и соавт., включавшем более 2200 пациентовпоказано, что более у 30 % пациентов с ФП у родителей была ФП в анамнезе [61]. По18данным Saffitz J.
в механизме развития ФП большую роль могут играть генетическиемутации [177].В результате ремоделирования миокарда процессов происходят фиброзныеизменения миокарда, за счет пролиферации и дифференцировкой фибробластов вмиофибробласты, повышенному отложению соединительной ткани, что в итогеприводит к электрической диссоциации мышечных пучков и как следствие кнеравномерномупроведениюэлектрическогоимпульса[25].Наиболеераспространенной теорией развития ФП является теория очаговых механизмов игипотеза множественных мелких волн, при этом возможно и их сочетание друг сдругом. Очаговые механизмы развиваются в результате триггерной активности ициркуляции возбуждения по типу «повторного входа» (microreentry), что приводит кпоступлению множества импульсов из автономных очагов сердечной мышцы.
Болеекороткий период данных зон делает их схожими с клетками синусового узла.Дальнейшие изменения предсердий развиваются и на фоне уже имеющейся ФП,происходит укорочение рефрактерного периода предсердий, с дальнейшимувеличением поступления кальция через каналы L-типа и увеличения количествакалия в клетках миокарда. Поступление кальция в клетки замедляется, что приводитк нарушению обмена энергии в миофибриллах. Вышеописанные механизмыприводит к снижению сократительной способности предсердий, замедлениюкровотока в предсердиях из-за нарушения их сократительной способности, что в своюочередь и приводит к образованию тромбов преимущественно в ушке левогопредсердия.Системныетромбоэмболииявляютсяосновнойпричинойсмертииинвалидизации пациентов с ФП.
Ежегодно по всему миру ишемический инсультразвивается почти у 3 млн человек, что приводит к инвалидизации почти в 60%случаев, при этом до половины больных умирает в течение первого года послеишемического инсульта [136]. У пациентов с ФП риск развития ишемическогоинсульта почти в 5 раз выше, чем в общей популяции пациентов. Частота развитияишемических инсультов у пациентов с ФП, неклапанной этиологии достигает 6%.19По данным, основанных на результатах Фрамингемского исследования рискразвития ишемического инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий, неполучающих адекватную антикоагулянтную терапию, достигает 35%, что до 5 развыше, чем у пациентов без кардиологической патологии [211].
Следует отметить, чтокроме повышенного риска ишемического инсульта у данной группы пациентовзначительно повышен риск тромбоэмболии легочной артерии, острого инфарктамиокарда, венозных тромбозов [100].В настоящее время по причине высокойсоциальной значимости, высокой смертности и инвалидизации пациентов,перенесших тромбоэмболические осложнения, на первое место выходит вопросбезопасности и эффективной профилактики данных осложнений. Данная проблемаактуальна для врачей, работающих на всех уровнях оказания медицинской помощи –от поликлинических врачей до врачей специализированных отделений.В текущем десятилетии количество пациентов, получающих оральныеантикоагулянтыувеличиваетсяежедневно,чтовызванооченьвысокойраспространенностью сердечно-сосудистых заболеваний, числом пациентов свысоким риском тромбоэмболических осложнений, а также за счет резко возросшегочисла кардиохирургических вмешательств, в том числе по протезированию клапановсердца.
Следует отметить, что на увеличение частоты применения пероральныхантикоагулянтов оказывает влияние такой значимый фактор как старение населенияв целом, а значит увеличение количества пациентов, которым показано проведениетерапии антикоагулянтами. Go A.S. и соавторами установлено, у пациентов старше60 лет распространенность фибрилляции предсердий достигает 3,8%, у пациентовстарше 80 лет – 9% [75].
Так, например, на территории США в течение последних 15лет число выписанных рецептов на варфарин возросло с 21 млн до 30 млн в год. Сувеличением частоты применения антикоагулянтов можно ожидать увеличение,связанных с их применением побочных эффектов, поэтому проведение комплексамероприятий, направленных на повышение эффективности и безопасности ихприменения становится особенно важно [25].На сегодняшний день одними из препаратов выбора для профилактикитромбоэмболических осложнений являются антагонисты витамина К (варфарин). В20течение почти 75 лет непрямые антикоагулянты стали наиболее часто используемымипрепаратами для профилактики тромбоэмболических осложнений.
Антагонистывитамина К, а именно варфарин – наиболее часто используемый препарат даннойгруппы. Существует большое количество исследований, где показана высокаяэффективность варфарина для профилактики тромбоэмболических осложнений,например, у пациентов с фибрилляцией предсердий применения пероральныхантикоагулянтов позволяет снизить риск развития инсульта на 62 %, развитияповторных эпизодов венозной тромбоэмболии на 90 %.
[285].Впервые, преимущество применения пероральных антикоагулянтов надпрепаратами ацетилсалициловой кислоты для профилактики ТЭО при фибрилляциипредсведий показано в 1983 году в исследовании James H. и соавторов [95]. Вдальнейшем в двойном слепом рандомизированном исследовании AFASAK [161]былопоказанопреимуществомонотерапииварфариномнадтерапиейацетилсалициловой кислотой для профилактики тромбоэмболических осложнений–у пациентов группы, получавших варфарин частота данных осложнений была в 4 разаменьшей, чем в группе пациентов, получавших ацетилсалициловую кислоту, приэтом, у частота кровотечений была больше в группе терапии варфарином –зарегистрировано 21 кровотечение у пациентов данной группы vs 2 кровотечения нафоне терапии ацетилсалициловой кислотой. В клиническом исследовании «StrokePrevention in Atrial Fibrillation Trial II» [SPAF II] проведено сравнение эффективностипроводимойтерапиейацетилсалициловойкислотойиварфарином–присравнительном анализе частота осложнений, связанный с тромбозами в группеварфарина была на 30% меньшей, однако у этих пациентов также наблюдаласьбольшая частота кровотечений [99].
Среди пациентов старшей возрастной группыкровотечения на фоне терапии ацетилсалициловой кислотой встречались с частотой1,6% в год, варфарина — 4,2% (у пациентов младше 75 лет 0,9 и 1,7%соответственно).Поданным,полученнымMiaoL.исоавторами[141]поддерживающая доза варфарина у пациентов в возрасте от 10 до 90 лет снижаетсяпримерно на 0,2 мг каждые 10 лет, независимо от генотипа и веса пациента.21За последние 20 лет проведено огромное количество исследований,посвященныхпроблемамбезопасности,различнымрежимамдозирования,сравнению эффективности антиагрегантой терапии и терапии антикоагулянтами дляпредотвращения тромбоэмболических осложнений (ацетилсалициловая кислота,клопидогрел и непрямые антикоагулянты) у пациентов группы риска, в том числе упациентов с фибрилляцией предсердий. [193; 134; 19; 213]. На основании анализаобъединённой базы клинических исследований, посвященных эффективностиантитромботической терапии показано, что терапия оральными антикоагулянтами, втом числе, варфарином уменьшает риск развития тромбоэмболии на 67% посравнению с 22% при терапии ацетилсалициловой кислотой.
При этом четкопоказано, что предполагаемая польза проводимой терапии варфарином значительнопревышает (снижение смертности на 25% в год) возможный риск кровотечений (неболее 4% в год) [48]. Несмотря на то, что эффективность антикоагулянтной терапиидля предотвращения тромбозов и тромбоэмболий не вызывает сомнений, по данным,полученным Рычковым А.М. в 2010 году у пациентов с фибрилляцией предсердий, атакжеупациентовсвысокимрискомтромбоэмболическихосложнений,госпитализированных в специализированный кардиологический стационар только4% пациентов, получали адекватную антикоагулянтную терапию. По данным другихроссийских исследователей получены более обнадеживающие, но очень схожиерезультаты: более 30% пациентов с ФП неклапанной этиологии в рутиннойклинической практике получают неадекватную антитромботическую терапию.
Приэтом данная тенденция, хоть и в меньшей степени характерна и для ведущих клиникРФ. Так, по данным, полученным Сулимовым В.А. и соавторами [279] вретроспективном исследовании, включавшем 677 пациентов с фибрилляциейпредсердий, находившихся на лечении в УКБ№ 1 ПМГМУ им. И.М.
Сеченова только63.4% пациентов получали адекватную терапию антикоагулянтами, 24.2% получалиацетилсалициловую кислоту, в 12.4% случаев антикоагулянтная терапия не быланазначена. При этом среди всех назначений примерно в 75% случаев в качествеантикоагулянта был назначен– варфарин, однако только у 21,7% больных достигнутадекватный антикоагулянтный эффект (60% и более времени пребывания в22терапевтическом диапазоне МНО 2,0-3,0) [279]. В проспективном исследовании,включавшем 243 пациента с установленными диагнозами ФП и ИБС, был проведенанализ назначаемой фармакотерапии. Всем пациентам было показано назначениеантикоагулянтной терапии, однако антикоагулянты были назначены только 3,7%пациентов данной группы, 67,9% пациентам назначена антиагрегантная терапия,28,4% больных вовсе не получали антитромботическую терапию [263].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
