Диссертация (1335888), страница 22
Текст из файла (страница 22)
более, чем у половины пациентов целевые значения МНО за периодгоспитализации достигнут не был. На основании полученных данных сделан вывод отом, что применение фармакогенетического тестирования при подборе дозыварфарина позволяет оптимизировать режим дозирования, а также повышаетбезопасность и эффективность проводимой антикоагулянтной терапии.При этом согласно данным различных исследований частота «больших»кровотечений может достигать 5.2% в год при этом от 0.07% до 0.7% всех «больших»заканчивается фатально.
«Малые» кровотечения встречаются намного чаще – ихчастота может достигать 15% в год [118]. По данным, полученным в исследованииКозловой Т.В. в 2005 году в течении первого года наблюдения за пациентами,получавшими варфарин частота кровотечений составила около 20%, при этом почти70% эпизодов кровотечений регистрировались течении первых 6 месяцев лечения наэтапе подбора дозы варфарина. В долгосрочной перспективе частота кровотеченийснижалась и составляла 6.4% и 3.8% на 2 и 3 год терапии варфарином соответственно[237]. Таким образом можно сделать вывод о том, что наиболее опасным с точкизрения развития кровотечений является первый год проводимой терапии, а такжепериод подбора дозы варфарина.На основании полученных нами данных, у пациентов, получавших варфарин напротяжении более 12 месяцев можно сделать вывод, в долгосрочной перспективеприменениефармакогенетическоготестированиясущественноповышаетбезопасность проводимой терапии варфарином – среди всех пациентов группы ФГ«+»- не зарегистрировано ни одного эпизода «больших» кровотечений и только упациента имел место 1 эпизод «малого» кровотечения (1.1%).Оценка влияния выполнения фармакогенетического тестирования наприверженность пациентов к проводимой терапии варфариномПриверженность пациентов к проводимой фармакотерапии варфарином вомногом определяет отдаленный прогноз у данной группы пациентов и играетключевую роль в профилактике осложнений сердечно-сосудистых заболеваний [136;155].
Низкая приверженность к лечению среди пациентов является причиной 5%среди всех госпитализаций, что приводит к затратам свыше 8 миллиардов долларов113США ежегодно [104]. При этом низкая приверженность пациентов к терапииварфарином, а также нерегулярный контроль МНО может повышать рисккровотечений на фоне приема варфарина до 3.8 раз [233].Таким образом проблема комплаентности пациентов является важно медикоэкономической проблемой, особенно при применении препаратов с узкимтерапевтическим диапазоном, например, варфарина.
При проведении анализаотдаленных результатов влияния применения фармакогенетического тестирования накомплаентность пациентов на фоне проводимой терапии варфарином полученыследующие результаты – пациенты группы ФГ «+» в 96.6% случаев ответили, чтовыполняют рекомендации лечащего врача и регулярно проводят контроль МНО, намомент анкетирования МНО находилось в пределах диапазона 2.0-3.0 у всехпациентов. Кроме того, только 1 пациент сообщил о том, что за весь период терапииварфарином пропустил прием препарата более 3 раз, 38.2% пациентов ответили, чтоне пропустили приема варфарина ни разу, 60.67% пропускали прием варфарина неболее2-храз.Сделанвыводотом,чтосредипациентовгруппыфармакогенетического приверженность к лечению была существенно выше, чтоможет объяснятся тем, что в большинстве случаев терапевтическая доза варфаринабыла подобрана на этапе стационарного лечения или на раннем постгоспитальномэтапе, в связи с чем у большинства пациентов отсутствовала необходимостьпостоянной коррекции дозы варфарина, а также снижению частоты нежелательныхявлений, что во многих случаях может приводить к снижению приверженностипациентов к проводимой терапии.
Кроме того, пациенты группы ФГ «+» имелипостоянную возможность обратной связи с лечащим врачом, чем также можетобъясняться повышение приверженности пациентов к проводимой терапии.Больше половины пациентов – 53.93% не отметили изменения качества жизнина фоне начатой терапии варфарином, 46.06% сообщили о том, что отмечаютснижение качества жизни после назначения варфарина, связанное с необходимостьюпостоянных визитов в поликлинику для контроля МНО. Проблема контроля МНО внастоящее время стоит достаточно остро – в большинстве случаев результатыопределения МНО при визите в поликлинику готовы только на следующий день114после взятия крови, что является неприемлемым для контроля за проводимойтерапией.
Решением данной проблемы может стать оснащение врачей поликлиники/илипациентовприборамиконтроляМНО.Порезультатамнесколькихисследований показано преимущество применения приборов для самоконтроля МНОперед рутинным наблюдением в поликлинике: применение приборов самоконтроляможетзначительноповыситьвремянахожденияпациентавпределахтерапевтических значений МНО, способствуя снижению частоты тромботических игеморрагических осложнений на фоне применения варфарина [83]. В исследованииMendez-Jandula B. показано, что применение приборов самоконтроля МНО посравнению с традиционным контролем способствовало снижению частоты«больших» кровотечений на 5.1%, «малых» кровотечений на 21.5%, кроме того упациентов, применявших приборы самоконтроля показатель «время нахождения втерапевтическом диапазоне МНО» был на 2% выше [138].
Однако, среди опрошенныхпациентов только 4.49% приобрели прибор для самоконтроля МНО, практически всепациенты – 83% сообщили, что слышали о возможности самоконтроля МНО, однаконе могу приобрести прибор по причине его высокой стоимости. Таким образомосновной причиной снижения качества жизни пациентов, получающих варфаринявляется необходимость явки в поликлинику для контроля МНО.
Решениемпроблемы могло бы стать внедрение квот и/или государственного финансированиядля приобретения приборов контроля МНО, а также оснащение ими врачейполиклиник может, что также могло бы в значительной степени снизить частотунежелательных явлений на фоне терапии варфарином, за счет своевременнойкоррекции дозы варфарина, а также повысить качество жизни пациентов за счетотсутствия необходимости постоянного посещения поликлиники. Кроме того,активное внедрение приборов для контроля МНО для врачей и пациентов можетпривести к снижению затрат здравоохранения, связанных с терапией с варфарином –снизить частоту кровотечений и тромботических осложнений и связанные с этимзатраты, а также сократить затраты здравоохранения на очные консультации врачадля контроля МНО.115На основании полученных данных сделан вывод о том, что применениефармакогенетического тестирования существенно повышало приверженностьпациентов к проводимой терапии варфарином - почти все пациенты регулярнопроводили контроль МНО, эпизоды пропуска приема варфарина отмечены только у3.4% пациентов.
Практически все пациенты (94.3%) продолжили прием варфарина впервоначально подобранной дозе, при этом коррекции дозы не требовалось напротяжении всего исследуемого периода. Эпизодов «больших» кровотечений итромботических осложнений на протяжении всего исследуемого периода незарегистрировано ни у одного пациента.Точностьварфарина,определениярассчитаннойна«предсказанной»основанииподдерживающейданныхдозыфармакогенетическогомониторингаТитрование дозы варфарина проводилось с использованием калькулятора насайте warfarindosing.org, у 77% пациентов при применении фармакогенетическоготестирования удалось достичь целевого диапазона МНО при выписке из стационара.Прогнозируемая расчетная поддерживающая доза варфарина находилась впределах расчетного диапазона наиболее вероятной поддерживающей дозы у 94.38%пациентов.
На основании полученных результатов можно сделать вывод о высокойточности индивидуального расчета дозы варфарина, основанного на проведениифармакогенетического тестирования. Полученные нами данные совпадают сотечественным исследованием, проведенном в 2015 году, выполненной ГаврисюкЕ.В. – точность метода по данным полученным в исследовании составлял 93% [223].Частота носительства полиморфных вариантов SCLO1B1 среди пациентовжителей города Москва и его влияние на эффективность и безопасностьпроводимой терапии статинамиНа текущий момент отмечается неуклонный рост частоты назначения статиновпациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, однако применение ингибиторовГМГ-КоА-редуктазы не всегда приводит к достижению целевых значений ЛПНП иобщего холестерина даже у пациентов с высокой приверженностью к терапии[Chatzizisis Y.S., et al., 2010], что может объясняться тем, что врачами часто116назначаются низкие, неэффективные дозы статинов по причине опасений по поводуразвития нежелательных явлений на фоне их применения, что было показано входевыполненияданногоисследования.Порезультатампроведенныхрандомизированных контролируемых исследований жалобы на боли в мышцахвозникают у 5-7% пациентов, у которых проводится терапия статинами, такжезарегистрированы случаи развития рабдомиолиза на фоне применения статинов,который возникает по разным данным с частотой от 0,44 до 0,54 случаев на 10000человек в год [8].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
