Диссертация (1335888), страница 18
Текст из файла (страница 18)
Для оценки данного параметра информативнымявляется количество койко-дней, проведенных пациентом стационаре. Следуетотметить, что всем пациентам, включенным в исследование назначение варфаринапроводилось впервые. Показанием к назначению варфарина являлась наличиенеклапанной фибрилляции предсердий.
В результате проведенного анализа,длительностьгоспитализацииупациентовгруппыфармакогенетическоготестирования (группа ФГ «+») была меньше по сравнению с пациентами, которымварфарин назначался по традиционному алгоритму (группа ФГ «-») и составила9112,0±4,1 койко-дней в группе ФГ «+» и 19,1±6,0 койко-дней в группе ФГ «-».Случаевпрекращения лечения варфарином в группе ФГ«+» на госпитальном этапе незарегистрировано, в то время как в группе ФГ «-» зарегистрирован 1 случай отменыварфарина из-за выявления эрозий желудка при выполнении гастроскопии.Расчет дозы варфарина при у пациентов группы ФГ «+» производился наоснованииданных,полученныхпривыполнениифармакогенетическоготестирования CYP2C9 и VKORC1, а также на основании множества других факторов,влияющих на чувствительность к варфарину, таких как курение, прием амиодарона,который часто назначается пациентам с фибрилляцией предсердий, а также наличиесопутствующего заболевания печени.
У 76.2% пациентов группы ФГ «+» дозаварфарина при выписке находилась в диапазоне рассчитанной ранее «предсказанной»дозы.3.3 Анализ отдаленных результатов эффективности и безопасности проводимойтерапии у пациентов, прошедших фармакогенетическое тестированиеВторым этапом исследования стало проведение опроса пациентов группы ФГ«+» с помощью специально разработанных анкет-опросников, с целью оценкиэффективностипримененияфармакогенетическоготестированияиоценкивозможного влияния проведения фармакогенетического тестирования на отдаленныерезультаты лечения варфарином.На момент проведения анкетирования средний срок приема варфаринапациентами составил 11±2.1 месяцев.
Варфарин был отменен только у 1 пациента, всвязи с невозможностью регулярного контроля МНО. Данный пациент сообщил отом, что отметил повышенную кровоточивость десен при чистке зубов, о чемсообщил своему лечащему врачу. При обследовании в поликлинике выявленоповышение МНО до 4.1. Наиболее вероятной причиной данного эпизода являлсянерегулярный прием варфарина и отсутствие постоянного контроля МНО. Варфаринотменен, начата терапия Прадакса 110 мг в сутки, на фоне применения которогоэпизодов кровотечений у пациента не возникало. При дальнейшем анализе выявлено,что доза варфарина на момент развития вышеуказанных жалоб составляла 6.25 мг ипревышала рекомендованную дозу 4.7 мг (4-5), определенную с учетом результатов92фармакогенетического тестирования CYP2C9 1*1 и VKORC1 3673GA. Такимобразом, связи развития данного эпизода с генетическими особенностями пациентане установлено.По указанной причине в итоговый анализ включено 89 пациентов, которыепродолжали принимать варфарин на момент опроса.У всех пациентов,продолжающих терапию варфарином на момент проведения анкетированиясообщили о том, что МНО находилось в пределах терапевтического диапазона (2.03.0).
Следует отметить, что доза варфарина на момент проведения анкетированияпациентов после выписки из стационара доза варфарина у 84(94.38%) находилась впределах диапазона, определенного на основании расчета на сайте warfarindosing.org.Похожие данные получены в исследовании Гаврисюк Е.В., выполненном в 2015 году,по данным опубликованным в работе точность метода достигала 93% [223].Нерегулярный прием варфарина является одной из причин колебаний МНО икак следствие развития осложнений на фоне лечения варфарином.
Кроме того, частыепропуски приема препарата являются показателем низкой комплаентностипациентов, в связи с этим для в качестве одного из критериев оценки приверженностилечению пациентов группы фармакогенетического тестирования использованыответы пациентов на вопрос о количестве пропусков приема варфарина за весь периодлечения.
Ответы пациентов для удобства и дальнейшего анализа сгруппированыследующим образом: «Не пропустил(а) ни одного приема варфарина», «Пропускприема препарата от 1 до 2 раз», «Пропуск приема препарата от 2 до 5 раз». Всепациенты (89 пациентов) на момент опроса продолжающие прием варфаринаответили, что принимают препарат ежедневно и стараются избегать пропуска приемапрепарата. 34 пациента (38.2%) отрицают наличие хотя бы одного пропуска приемаварфарина на всем протяжении лечения, 54 пациентов (60.67%) ответили, что за весьпериод терапии варфарином помнят об 1-2 пропусках приема варфарина, только 1пациент – в возрасте 78 лет сообщил о том, что за последние 12 месяцев было более3-х эпизодов пропуска приема варфарина.
Со слов пациента за данный период МНОоставалось в пределах терапевтического диапазона, последнее значение МНО – за 2недели до анкетирования составляло 2.4. Пациент приглашен на очную консультацию93для дообследования, однако пациент от визита в центр отказался. При проведениианкетирования все пациенты ответили положительно на вопрос понимают ли онинеобходимость постоянного приема антикоагулянтов в связи с имеющимсязаболеваниемНа основании полученной информации можно сделать вывод о высокойприверженности лечению пациентов группы фармакогенетического тестирования,что может объяснятся тем, что в большинстве случаев терапевтическая доза былаподобрана в стационаре, у большинства пациентов отсутствует необходимостьпостоянной коррекции дозы варфарина, что во многих случаях может снижатькомплаентность пациентов.У 84 пациентов (94.3%), выписанных из стационара с достижением целевогодиапазона МНО, сообщили, что коррекция дозы с момента первого подбора дозыпрепарата не производилась и они получают препарат в первоначально подобраннойдозе.
5 пациентов (5.7%) сообщили, что лечащим врачом на амбулаторном этапепроводилась коррекция дозы в течение первого месяца после начала лечения. У 4пациентов из 5 пациентов отмечалась гипокоагуляция – МНО находилось на уровне<2, что наиболее вероятно связано с недотитрованием дозы на госпитальном этапе,связи с полиморфными вариантами CYP2C9 и генотипом VKORC1 у данныхпациентов не отмечено. Следует отметить, что 1 пациентка сообщила о несоблюдении«варфариновой» диеты после выписке из стационара, хотя МНО при выписке был впределах терапевтического диапазона – 2.34.
При этом все опрошенные пациентысообщили, что проинформированы о продуктах несовместимых с варфарином еще наэтапе начала терапии, всем пациентам выдавались письменные рекомендации. У 1пациента отмечен эпизод гиперкоагуляции – МНО= 3.45, при дальнейшем анализевыявлено, что у данного пациента выявлен генотип CYP2C9 1*2 в сочетании сгенотипом VKORC1 3673AA, чем вероятно и обусловлено возникновениегиперкоагуляции. Всем пациентам проведена коррекция дозы варфарина, на моментанкетирования МНО у всех пациентов находился в пределах терапевтическогодиапазона.94Как описано выше все пациенты при опросе ответили, что понимаютнеобходимость постоянного контроля МНО.
4 пациента из (4.49%) опрошенныхприобрели портативные приборы для самостоятельного определения МНО исообщили, что проводят контроль дома самостоятельно 2 раза в неделю. Следуетотметить, что еще 74 пациента (83%) сообщили, что слышали о возможностиприобретения прибора для самостоятельного контроля МНО, однако не приобретаютего в виду высокой стоимости, 11 пациентов (12.3%) услышали о даннойвозможности впервые.Среди89пациентов,продолжающихприемварфаринанамоментанкетирования 86 пациентов (96.6%) сообщили, что полностью выполняютрекомендации лечащего врача в поликлинике относительно частоты контроля МНО:57 пациентов (64.04%) проводят контроль МНО с частотой 1 раз в месяц, 29пациентов (32.5%) проводят контроль МНО 2 раза в месяц. 3 пациента (3.4%)пациентов проводят контроль МНО реже 1 раза в месяц в связи со стабильнымизначениями МНО, при этом пациенты сообщили, что проводят контроль МНО нереже 1 раза в 2 месяца, на всем протяжении лечения МНО находился в пределахтерапевтического диапазона.
Пациентам даны рекомендации регулярного контроляМНО не реже 1 раза в месяц.Развитие тромботических осложнений не зарегистрировано ни у одного из пациентов,включённых в исследование.Одним из важнейших параметров оценки эффективности и контроля заантикоагулянтной терапией варфарином является показатель «время нахождения втерапевтическом диапазоне МНО». Данный показатель был рассчитан на основанииотношения значения количества измерений МНО в пределах терапевтическогодиапазона на общее количество измерений МНО у всех пациентов в течение 1 и 12месяцев.Через1месяцпосленачалалеченияупациентовгруппыфармакогенетического тестирования время нахождения в пределах терапевтическогодиапазона составляло 84%, через 11±2.1 месяцев -98%.
Полученные данные следуетрасценивать как хороший уровень контроля МНО у пациентов группы ФГ «+».95Таким образом, применение фармакогенетического тестирования значительноповышает частоту достижения заданного диапазона МНО, а также контроль заантикоагулянтнымэффектомпосравнениюстрадиционнымалгоритмомдозирования варфарина, что подтверждается данными, полученными Гаврисюк Е.В.- у пациентов, к которым данный алгоритм не применялся спустя 1 месяц «хорошийуровень» контроля МНО (от 80 до 100% рекомендованного диапазона МНО) былдостигнут только у 23% пациентов, «средний» (от 40 до 79%) - у 43%, «низкий»(менее 39%) – 35% [223].В ходе проведения исследования проводился опрос об изменении качестважизни на фоне начатой терапии варфарином.
48 пациентов (53.93%) средиопрошенных не отметили существенного изменения качества жизни в связи сназначением варфарина. 41 пациент (46.06%) отметили снижение качества жизни нафоне начатой терапии варфарином. В ходе проведения подробного опроса пациентов–в качестве основной причины снижения качества жизни пациенты назвалинеобходимость постоянных визитов в поликлинику для контроля МНО.На основании полученных данных можно сделать вывод о том, что проведениефармакогенетического тестирования может значительно повысить комплаентностьпациентоввотношенииконтроляМНО,крометогопроведениефармакогенетического тестирования повышает информированность пациентов поповоду проводимой терапии, за счет того, что пациент получает больше информациисо стороны врача в ходе беседы перед началом терапии, а также за счет большего«включения» пациента в процесс собственного лечения.96ГЛАВА 4.
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ СТАТИНОВ УПАЦИЕНТОВ И ЕЕ ЗАВИСИМОСТИ ОТ РЕЗУЛЬТАТОВФАРМАКОГЕНЕТИЧЕСКОГО ТЕСТИРОВАНИЯ4.1 Изучение частоты встречаемости полиморфных вариантов SLCO1B1 иструктура назначения статиновВданноеисследованиевключены259пациентовсвыявленнойгиперхолестеринемией и/или ишемической болезнью сердца, находившихся налечении в отделении персонализированной медицины ГКБ №23 им. И.В.Давыдовского в 2014-2015 гг. Всем пациентам, кроме стандартных диагностическихпроцедур в т.ч. биохимического анализа крови, проводился забор венозной крови дляопределения полиморфных вариантов SLCO1B1. Основными целями исследованиязаключались в изучении распространенности полиморфизма SLCO1B1 у населениягорода Москвы, оценке отдаленных результатов применения фармакогенетическоготестирования для определения максимально переносимых доз статинов, а такжеоценки влияния и возможной взаимосвязи носительства определенных полиморфныхвариантов SLCO1B1 на эффективность и безопасность проводимой терапиистатинами, а также оценки приверженности к лечению пациентов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
