Диссертация (1335888), страница 14

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 14)

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ2.1 Общая схема исследованияВ исследование и дальнейший анализ включены пациенты, проходившиелечение в Центре Персонализированной Медицины ГКБ №23 им. И.В. Давыдовского.В основе выполнения работы лежит проведение клинического исследования, вкоторое было включено 2 группы пациентов – I группа - пациенты, которым былопоказано назначение варфарина по поводу неклапанной фибрилляции предсердий (90пациентов), II группа - пациенты, которым было показано назначение статинов всвязи с имеющейся гиперхолестеринемией и/или ишемической болезнью сердца (259пациентов).Передначаломлеченияувсехпациентоввыполнялосьфармакогенетическое тестирование. У пациентов I группы помимо стандартногоспектра лабораторно-диагностических исследований проводилось исследованиеполиморфных вариантов CYP2C9 и VKORC1, на основании чего проводилсядальнейший подбор поддерживающей дозы варфарина с помощью онлайнкалькулятора на сайте http://www.warfarindosing.org/Source/Home.aspx Пациентам IIгруппы, которым планировалось назначение статинов проводилось определениеполиморфных вариантов SLCO1B1.

В дальнейшем для оценки эффективностиотдаленных результатов проведения фармакогенетического мониторинга, еговозможного влияния на эффективность и безопасность проводимой терапиипроведено анкетирование пациентов по телефону с помощью специальноразработанных анкет-опросников, в случае необходимости пациентам предлагалосьпроведение очной консультации и выполнение всех необходимых клиниколабораторных исследований.Заключительным этапом работы стал опрос врачей-терапевтов и кардиологов,как основной группы врачей, к которым наиболее часто обращаются пациенты снозологиями, при которых показано применение статинов и/или непрямыхантикоагулянтов, с целью изучения осведомленности врачей о возможности ипоказаниях к проведению фармакогенетического тестирования, а также доступностифармакогенетического тестирования в лечебно-профилактических учрежденияхгорода Москвы.682.2 Характеристика пациентов I группы.

Анализ эффективности ицелесообразности внедрения фармакогенетического тестирования приприменении варфарина по сравнению с традиционным алгоритмомдозированияВ первую группу включено 90 пациентов с высоким риском развитиятромбоэмболических осложнений (с пароксизмальной и постоянной формойфибрилляции предсердий; с тромбоэмболическими осложнениями в анамнезе),проходивших лечение в отделении персонализированной медицины ГКБ №23 им.И.В.

Давыдовского за период 2014-2015 гг., которым планировалось назначениеварфарина. Выполнение фармакогенетического тестирования рекомендовано FDA,для всех пациентов, которым планируется назначение варфарина [Table of ValidGenomic Biomarkers in the Context of Approved Drug Labels. URL: http//http://www.fda.gov]. Пациентам проводился забор венозной крови для определенияполиморфных вариантов CYP2C9 и VKORC1, на основании чего производилсярасчет стартовой и поддерживающей доз варфарина.

Расчет дозы варфаринаосуществлялся с учетом данных фармакогенетического тестирования на основекалькулятора, опубликованного на сайте http://warfarindosing.org/. В дальнейшемпроведен анализ следующих показателей: срок госпитализации, потребовавшийсядля достижения целевых значений МНО, количество шагов титрования варфарина,общее количество измерений МНО, эпизоды повышения МНО выше эффективноготерапевтического диапазона (2.0-3.0), а также сопоставление реальной применяемойдозы варфарина с предсказанной дозой, определенной на основе расчетов программына сайте http://warfarindosing.org/.Со всеми пациентами проводились обучающие беседы, направленные наповышение уровня знаний пациентов о проводимой терапии и мотивации кдальнейшемулечению,включавшиеинформациюопроводимомлечении,возможных осложнениях проводимой терапии, факторов, влияющих на результатыпроводимой терапии, а также особенности контроля лечения и режима приема и дозыпринимаемого препарата.После выписки из стационара проводилось анкетирование пациентов группы,прошедших фармакогенетическое тестирование (ФГ «+») по телефону с помощью69специально разработанных анкет-опросников с целью оценки эффективностипроводимой терапии, а также оценки контроля над антикоагулянтным эффектом длячего проведена оценка следующих показателей – необходимость коррекцииподобранной дозы варфарина, наличия эпизодов выхода МНО за границытерапевтических значений, возникновения эпизодов гипо-, гиперкоагуляции, отменыварфарина, госпитализаций, связанных с приемом варфарина, возникновениятромбоэмболических осложнений на фоне проводимой терапии варфарином, а такжеобщего самочувствия пациентов, соблюдения рекомендованного режима контроляМНО.

При необходимости и согласии пациента, пациенты приглашались для очнойконсультации и дообследования.Критерии включения пациентов в исследование:-Пациенты мужского и женского пола 18 лет и старше;-Наличие показаний к проведению антикоагулянтной терапии (неклапаннойфибрилляции предсердий, эпизоды тромбозов в анамнезе);Критерии не включения пациентов в исследование:-Наличие противопоказаний к назначению варфарина, согласно действующейинструкциипомедицинскомуприменениюпрепарата(http://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=7b6820ff-c4a5-4594-a08d01c771c3de0b&t=);-Проводимая терапия варфарином или другими оральными антикоагулянтамина момент включения в исследование;-Невозможность забора или трудности при заборе крови из кубитальной вены;-Наличие онкологических заболеваний;-Алкоголизм или наркозависимость;-Психические заболевания, недееспособность;-Беременность, период лактации;-Трудности при проглатывании таблеток.Средний возраст пациентов на момент включение в исследование составил69.87±7.6 лет.

В исследовании участвовало 55 пациентки женского пола (61.1%) и 3570пациентов мужского пола (38.88%). В таблице 7 представлена нозологическаяхарактеристика пациентов, включенных в исследование.Таблица 7Нозологическая характеристика пациентов первой группы (ФГ «+»)Диагноз.N=90Артериальная гипертония, n (%)78 (86.6%)Ишемическая болезнь сердца, n (%)79 (87.7%)Сахарный диабет 1 и 2 типа, n (%)20 (22.2%)Нарушение ритма(пароксизмальная и постоянная форма 90 (100%)фибрилляции предсердий) , n (%)Ожирение, n (%)50 (55.5%)Стеатоз печени, n (%)49 (54.4%)У всех пациентов данной группы (ФГ «+») (100%) начата терапия варфариномпо поводу постоянной или пароксизмальной формы фибрилляции предсердий,наибольшую часть представляли пациенты с диагнозом артериальная гипертония –86.6% и ишемическая болезнь сердца 87.7%, среди сопутствующих заболеванийнаиболее часто регистрировались ожирение – у 55,5%, стеатоз печени -54.4%, а такжесахарный диабет 1 и 2 типа – у 22.2%.В качестве группы сравнения проанализированы данные архивных историй болезнейпациентов, у которых применялся традиционный алгоритм дозирования варфарина(ФГ «-»).

Всего в анализ включено 70 человек, использованы данные историйболезней пациентов, проходивших лечение в терапевтическом отделении ГКБ №23им. И.В. Давыдовского за период 2013-2014 гг., соответствовавших следующимкритериям: Пациенты мужского и женского пола в возрасте 40-85 лет.71 Пациенты с высоким риском развития тромбоэмболических осложнений (спароксизмальнойипостояннойформойфибрилляциипредсердий;стромбоэмболическими осложнениями в анамнезе). Пациентам начата терапия варфарином на этапе стационарного лечения. Отсутствие противопоказаний к назначению варфарина.Подбор поддерживающей дозы варфарина у данной группы пациентовосуществлялсясучетомданныхинструкциипоприменениюварфарина(http://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=7b6820ff-c4a5-4594-a08d01c771c3de0b&t=), по так называемому «традиционному» алгоритму дозирования.При выполнении анализа историй болезни учитывались следующие параметры: Количество измерений МНО. Койко-день, на который достигнуты целевые значения МНО (2.0-3.0). Среднее количество «шагов» титрования дозы варфарина. Средняя начальная доза варфарина. Средняя подобранная доза варфарина. Количество пациентов, которых МНО при выписке было <1.5; <2.0 и >3.0и >4.0. Отмена варфарина по различным причинам.Средний возраст пациентов на момент включение в исследование составил68.91±8.2 лет.Проанализированы данные 70 историй болезни: 44 пациентовженского пола (62.8%) и 26 мужского пола (37.2%).

В таблице 8 представленанозологическая характеристика пациентов, включенных в исследование.Таблица 8Нозологическая характеристика пациентов группы сравнения (ФГ «-»)Диагноз.N=70Артериальная гипертония, n (%)63 (90%)Ишемическая болезнь сердца, n (%)61 (87.14%)Сахарный диабет 1 и 2 типа, n (%)13 (18.5%)72Нарушение ритма (пароксизмальная и постоянная форма 70 (100%)фибрилляции предсердий) , n (%)Ожирение, n (%)34 (48.5%)Стеатоз печени, n (%)37 (52.85%)У всех пациентов группы сравнения (ФГ «-») (100%) проводилась терапиянепрямыми антикоагулянтами по поводу постоянной или пароксизмальной формыфибрилляции предсердий, наибольшую часть представляли пациенты с диагнозомартериальная гипертония – 90% и ишемическая болезнь сердца 87.14%, средисопутствующих заболеваний наиболее часто регистрировались ожирение – у 48.5%,стеатоз печени -52.85%, а также сахарный диабет 1 и 2 типа – у 18.5%.Таблица 9Сравнительная характеристика пациентов основной группы и группысравненияФГ «+»ФГ «- »РВозраст69.87±7.668.91±8.2НД*Пол (м/ж)55/3544/26НДФП90 (100%)70 (100%)НДИБС79 (87.7%)61 (87.14%)НДАГ78 (86.6%)63 (90%)НДОжирение50 (55.5%)34 (48.5%)НДСтеатоз печени49 (54.4%)37 (52.85%)НДНД – недостоверно.При сравнительном анализе исходных клинических данных пациентов двухгрупп (ФГ «-» и ФГ «+»), сделан вывод об отсутствии достоверных отличий междугруппами по исходным оцениваемым показателям (таблица 9), таким образом сделанвывод о том, что сравниваемые группы сопоставимы.732.3 Характеристика пациентов II группы.

Характеристики

Список файлов диссертации