Диссертация (1335885), страница 3
Текст из файла (страница 3)
По пункту «улучшение» шкалы SGI («очень хороший» или «хороший»результаты) показатели были одинаковыми [200,238]. В ряде двойных слепыхисследований показана эффективность амисульприда не только при сравнении сплацебо [126,200,109], но и при сравнении с флуоксетином [262], пароксетином[227,243], сертралином [190]. Аналогичные результаты сравнительного изученияамисульприда и пароксетина у пациентов с большой депрессией представлены вработе G.Cassano и M.Jori (2002). Авторы провели 8-недельное исследование на272 пациентах (амисульприд – 50мг/сут, пароксетин – 20 мг/сут) и установили,что антидепрессивный эффект у обоих препаратов сопоставим, соответственно, 82,0% и 79,0%.
Не было выявлено различий и по скорости антидепрессивногоэффекта [117].Рядавторовобнаружилиантидепрессивныесвойствамалыхдозамисульприда (50 мг/сут), в то время как, по их мнению, большие дозы препаратаантидепрессивными свойствами не обладают [227,180,110,182,185,261,109]. Помнению других, дозировка, используемая при лечении больших депрессивныхэпизодов, должна быть такой же, как при дистимии [94,155]. Некоторыеуказывалина быстрое достижение эффектас редукциейдепрессивнойсимптоматики в течение 1-2 недель от начала терапии [133,106,102].
Также былописан хороший и быстрый (в течение недели) эффект амисульприда в дозе 50мг/сут при ларвированной депрессии («синдром горящего рта»), которыйпревосходилмонотерапиюпароксетином(20мг/сут),сертралином(50мг/сут)[190]. В целом, амисульприд выявляет при воздействии на депрессиюсходные фармакологические профили с сульпиридом [213, 266, 249, 188].13В связи с изложенными данными о неплохом действии малых дозамисульприда в отношении депрессивных расстройств нами был сделан выбор впользу этого препарата при комбинированной терапии. Кроме того, выборамисульприда обусловлен и тем, что он имеет низкий потенциал взаимодействияс другими лекарственными средствами, т.к.
минимально связан с цитохромом P450 [151] и белками плазмы [137]. Кроме того, амисульприд подвергаетсяминимальной биотрансформации (не образует метаболитов и 70% препаратавыводится в неизмененном виде почками); отсутствует взаимодействие с другимилекарственными веществами, имеет низкий уровень (17%) связывания с белкамикрови, что исключает конкуренцию с молекулами других веществ. Припередозировке препарат менее опасен, т.к.
у него короткий срок блокирования D2рецепторов [7]. Минимальная биотрансформация амисульприда, которая влияетнафармакокинетическийтипвзаимодействия,обеспечиваетнизкоевзаимодействие препарата с другими лекарственными средствами на уровнеметаболитов [4].Повопросупримененияатипичныхантипсихотиковвтерапиидепрессивных расстройств существует и другая точка зрения. В ряде случаев прибиполярном расстройстве новые антипсихотики могут вызывать усилениедепрессии [291]. Высокие дозы амисульприда могут вызвать развитие депрессиикак побочного эффекта [239, 260].Би-иполитерапиятребует тонкихзнанийфармакокинетики ифармакодинамики не только каждого препарата в отдельности, но и ихвзаимодействия, в том числе на уровне метаболитов. По данным М.П.Андрусенко,М.А.Морозовой,примонополярныхдепрессияхсочетанноеприменение антидепрессантов и нейролептиков достигает 57,4% случаев [5].
Поданным других авторов при первичном эпизоде депрессии монотерапиясоставляет 92%, при присоединении к депрессии тревоги, другом «увеличениисерьезности» депрессии, сочетание антидепрессантов нового поколения иатипичных нейролептиков применяется в 20% случаев [10].14По мнению В.Л.Козловского, Н.Г.Незнанова, комбинацию СИОЗС сантипсихотиками ввиду крайней сложности взаимодействия нельзя рассматриватьоднозначно [32, 33]. Блокада обратного захвата серотонина ведет к повышениюконцентрации серотонина, повышению стимуляции постсинаптических структури по петле обратной регуляции, в ответ на активацию постсинаптическихрецепторов,снижаетсячувствительностьпресинаптическихобразований,облегчая выброс медиатора.
Все это тесно связано с противоречивыминейрохимическимипроцессамипридепрессии.Повышениеактивностисеротониновых нейронов и усиление выброса медиатора оказывается реакциейвторого уровня и очень зависит от исходной активации серотонинэргическихструктур.СуществующиеопасенияиспользованияСИОЗСвкомбинациисатипичными антипсихотиками из-за фармакокинетических взаимодействий ириска усиления побочных эффектов несколько преувеличены.1)Отельные СИОЗС различаются по способности ингибировать системуцитохрома P450: флуоксетин, пароксетин – сильные ингибиторы, флувоксамин –менее, сертралин и циталопрам – практически не воздействуют на системумикросомальных ферментов[5, 42].2)Фармакокинетические исследования показывают, что все СИОЗС втерапевтических дозировках не вызывают клинически значимого измененияконцентрации антипсихотика в плазме крови и их сочетанное применениедопустимо [93, 228].
Более того, с позиций доказательной медицины такоесочетание является одним из методов выбора при лечении психотической итерапевтически резистентной депрессии.В открытом исследовании установлено, что комбинация антидепрессантовСИОЗС и антипсихотиков увеличивает эффективность антидепрессивногоэффекта до 73,0% (уменьшение показателей HAMD-D по меньшей мере на 50%)[245]. Существуют предложения по применению сочетания «антидепрессантоввторого поколения» с атипичными нейролептиками во всех случаях депрессий,резистентных к терапии [138], во всех случаях тревожных депрессий, при этом15дляболееуспешногорезультататребуетсяраннееиспользованиекомбинированной терапии [236].
По мнению многих авторов, указаннаясочетанная терапия эффективна для биполярной и униполярной депрессии [118,232]. Хорошая эффективность при биполярном аффективном расстройственаблюдалась при сочетании СИОЗС с рисперидоном [215], оланзапином [256];при сочетании с кветиапином при депрессиях с тревогой [87] и при резистентныхдепрессиях [246]; с зипразидоном [221]; с арипипразолом [220].
Общий уровеньположительного эффекта достигает 65%. Существует мнение, что добавлениерисперидона в небольших дозах к венлафаксину даст хороший результат за счетположительноговлияниянаальфа-адренергическиерецепторы,которыеучаствуют в антидепрессивном эффекте [134]. M.H.Rapaport, G.M.Charabawi,C.M.Canuso et al., наблюдая хороший эффект циталопрама в комбинации срисперидоном при терапевтически резистентных депрессиях, подчеркивали, чтосочетание препаратов не должно быть длительным и не должно использоваться спрофилактической целью [234].
Краткосрочный эффект при совместномприменении малых доз рисперидона и СИОЗС отмечали также при униполярныхнепсихотических депрессиях и другие авторы [167]. В литературе также имеютсясведения об эффективном применении флуоксетина и рисперидона [111],флуоксетинаикветиапина[228],милнаципранаитакихатипичныхнейролептиков, как оланзапин, кветиапин, рисперидон, палиперидон [23]. Былопроведено плацебо-контролируемое исследование эффективности и безопасностисочетанного применения флувоксамина и оланзапина при лечении острогоприступа шизофрении [119].В 7-недельном исследовании авторы доказали наибольшую эффективностьвенлафаксина – кветиапина (375 мг/с, 600 мг/с), при сравнении с монотерапиейвенлафаксином при «униполярной психотической депрессии» [287].
В целом,кветиапин в качестве потенцирующего препарата, используемого при лечениирекуррентногодепрессивногорасстройства,биполярногоаффективногорасстройства, привлекает к себе внимание в последнее десятилетие [97] и, по16мнениюрядаавторов,можетулучшитьупациентовкогнитивноепосвященоизучениюмонотерапиифункционирование [214].Большоеисследованиебылоэсциталопрамом (356 пациентов) и сочетанием эсциталопрама и арипипразола(366 пациентов) у больных с большим депрессивным эпизодом [289].Комбинация препаратов показала лучший результат, чем монотерапия.
Имеютсясведения об эффективности добавления арипипразола к эсциталопраму [195] идругим СИОЗС [101, 208]. Установлено, что наиболее быстро на сочетаннуютерапию реагируют следующие пункты шкалыHAM-D-17: подавленноенастроение, чувство вины, работоспособность и активность, психическая тревога[209]. Американское управление по контролю за продуктами и лекарствами(FDA)включилоарипипразолвсписоксредствпервоговыборадлядополнительного назначения в случаях депрессий, резистентных к монотерапииантидепрессантами [285,231]. Однако и сочетание с арипипразолом не всегдаоценивалосьоднозначноположительно.Влияниесочетаннойтерапииэсциталопрама, флуоксетина, пароксетина, сертралина или венлафаксина сарипипразолом изучено на 679 пациентах с большой резистентной депрессией,отсутствие ответа на комбинации авторы отмечали у 491 пациента (72,3%)[273].В ряде исследований отмечена превосходящая эффективность присовместном применениициталопрама или пароксетина с оланзапином [175],циталопрама с рисперидоном [211]; циталопрама с зипразидоном [286];пароксетина с рисперидоном [174]; флувоксамина с рисперидоном [89, 158, 161];флувоксамина с палиперидоном или рисперидоном (при этом достижениеремиссии имело место в 76% случаев, в то время как при монотерапиифлувоксамином – только в 20 – 30%) [158]; флувоксамина с оланзапином [132];миртазапина с арипипразолом [251]; миртазапина (150 мг/с) с сертиндолом (16мг/с)[79]; сертралина с рисперидоном [293].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
